腹部损伤教案.doc

新乡医学院教案首页课程名称外科学授课题目腹部损伤(Abdominal injury)授课对象临床医学本科时间分配总学时80min，开放性及闭合性腹外伤的概念10min,腹部损伤的诊断程序30min,腹部损伤患者剖腹探查的指征30min, 常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则10min.课时目标1、 了解开放性及闭合性腹外伤的概念2、 掌握腹部损伤的诊断程序3、 掌握腹部损伤的手术指征4、 掌握常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则授课重点腹部损伤患者剖腹探查的指征授课难点腹部损伤的诊断程序授课形式启发式教学授课方法以讲述为主，结合多媒体课件,内有大量图片与图解口授结合幻灯片演示，尽量启发学生的理解能力与综合思维，运用讨论和实例突破难点，突出重点，以提问加强学生注意力及对已学知识的回顾。参考文献1 全国高等学校教材外科学第七版2 黄家驷外科学第六版思考题1、 腹外伤的诊断程序？2、腹外伤的处理原则？教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字 ） 课程负责人（签字） 李泽信 年 月 日 年 月 日 腹部损伤（Abdominal injury）第一节 概论 腹部损伤在和平时及战时均较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4-1.8。一、 分类 闭合性：腹壁完好 开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤 非穿透伤 无腹膜破损，偶伴有内脏损伤贯通伤：入口+出口 盲管伤：入口 医源性损伤有无合并内脏损伤？外科医师最关注的问题二、 病因开放性：刀刺、枪弹、弹片闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力三、 临床表现 （一）单纯腹壁损伤：症状较轻，腹壁压痛、皮下瘀斑。（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜、大血管、胰腺）主要表现为内出血症状。 （三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎症状。（四）空腔、实质脏器兼有损伤。四、诊断重点了解： 受伤过程+体征 急重症病人要在检查同时要注意止血+抗休克+维护呼吸通畅合并腹外伤：注意是否合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折等。开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。 对于穿透伤要注意：1、 穿透伤的入口可能不在腹部2、 腹壁切线伤未穿透腹膜，不能排除内脏损伤3、 穿透伤的入出口可能不在一条直线上4、 伤口大小与伤情不一定成正比（一）、注意有无内脏伤1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。腹穿/灌洗等。4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。5、影像学资料：B超、X线、CT等 发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。（二）、什么脏器受到损伤：1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。 3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。（三）、是否多发损伤：1、腹部以外的合并损伤2、腹内某一脏器有多处破裂3、腹内有一个以上脏器多处损伤 （四）、诊断有困难：1、实验室检查 2、B超3、X线4、CT5、放射性核素、DSA6、诊断性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜8、剖腹探查五、治疗非手术治疗适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗： 输血补液、抗生素应用、禁食、胃肠减压、营养支持 观察： 每30分钟重复观察生命体征、腹部体征。必要时复查血常规、腹部B、腹部穿刺。禁止搬动、禁止痛 手术探查指征1 、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2 、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀者。3 、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。4 、膈下有游离气体者。5、 RBC进行性下降者。6 、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7 、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8、 胃肠出血不易控制者。9、 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。六、腹部损伤的处理原则1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。5、 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。 第二节 常见内脏损伤的特征及处理一、 脾破裂占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。病理解剖 分级治疗1、中央形 2、被膜下（延迟性脾破裂，切脾） 级：长5cn， 深1cm 保守3、 膈面：脾上极，出 真 血量中 性脏面：脾门,出血 量大 级：长5cm,深1cm 级：伤及脾门、脾部分离断 级：广泛破裂，脾蒂、 脾A、V主干受损 保脾（儿童 ）切脾处理原则：1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输2、保命第一，保脾第二。3、保脾手术方式： 修补、脾A结扎、部分切除生物胶、脾移植（儿童） 探察协助诊断 4 、最新进展：腹腔镜 镜下治疗保脾5 、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。， 二、肝破裂一特点： 1、右肝左肝 2、腹膜炎较明显（含胆汁） 3、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。手术方式：1、肝门血流阻断：每次30分钟，肝硬化15分钟， 分次进行。2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填裂口，不留死腔。3、肝总A、肝左、肝右A结扎术。4、肝部分组织切除术。5、纱布块填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘三、胰腺损伤诊断：1、受伤机制：压力上腹胰脊柱 2、症状：上腹疼痛3、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎4、化验：血、尿淀粉酶 5、B超：胰回声不均，胰周积液 6、C T：胰轮廓不完整，胰周积液 手术方式：1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未断：修补 3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除 4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术 术后并发症：胰瘘。 处理：引流，善宁，营养。四、 十二指肠损伤 特点：损伤少见，常于二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.8 24H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%有下述情况者要考虑到十二指肠损伤诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 直肠指检时可在骶前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感 单纯修补术 带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整)五、小肠、结肠破裂小肠结肠发生率高低诊断容易较困难弥漫性腹膜炎出现早出现晚手术方式修补切除吻合右半：修补、切除吻合左半：修补、切除吻合+造瘘、外置、结肠灌洗术后并发症少结肠瘘六、 直肠损伤表现手术盆底腹膜反折以上 腹膜炎 修补、切除吻合乙状结肠造瘘 盆底腹膜反折以下 1、直肠周围感染。 2、肛门排血、排尿。3、会阴部伤口溢粪。 4、尿中带粪。 5、指检带血、破口。6、直肠镜。 引流乙状结肠造瘘， 期手术：23个月后闭合造口。 七、腹膜后血肿 损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎，腹穿阳性处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管 无血肿扩大则不予切口后腹膜