高血压脑出血的外科治疗PPT课件.ppt

高血压性脑出血的外科治疗 根据2011脑出血指南 1 发病率脑血管病的致残率和死亡率很高 是人类死亡最常见的三大病因之一 其年人群发生率在150 200人 10万 所发生的脑血管疾病中 缺血性者占75 85 脑出血者占10 15 自发性蛛网膜下腔出血者占5 9 2 高血压脑出血危险因素高血压家族史肥胖TIA史喜咸食吸烟 3 出血原理 4 微动脉瘤学说 高血压脑出血的最可能原因 微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤 是高血压造成脑小动脉损害的结果 小动脉硬化和透明变性 使血管壁弹性丧失 强度降低 导致血管壁在局部薄弱处膨出 形成微动脉瘤 微动脉瘤多见于灰质结构 尤其壳核 苍白球 丘脑 脑桥 齿状核等 与高血压脑出血的好发部位一致 5 小动脉壁的脂质透明变性 高血压病患者最常见的动脉病理改变 动脉硬化广泛影响脑内小动脉 尤其直径小于0 2mm的小动脉受累严重 脑内的穿动脉多属此类 如 从大脑前动脉 大脑中动脉发出的豆纹动脉 从基底动脉发出的丘脑穿动脉 6 脑淀粉样血管病 选择性发生于脑血管 又称脑血管的淀粉样变性 主要侵犯软脑膜动脉和皮质动脉 可波及脑实质的小动脉 出血量往往较大 血肿多发生于大脑半球的周边区 最常见于枕叶 颞叶和额叶 不累及基底节 小脑和脑干 与高血压无明显关系 但可与高血压病并存 7 病理 8 高血压和高血压引起的慢性脑小动脉病变是高血压脑出血的病理基础 9 多发生在脑实质内 最常见于脑深部灰质区 脑室 小脑和脑桥 出血20 30分钟即可形成血肿 常在1 2小时内达到高峰 约3小时后血液开始凝固 出血后6 7小时 血肿周围出现血清渗出和脑水肿 出血24小时后 血肿周围出现多核白细胞浸润 出血后24 36小时 可出现胶质细胞增生 10 血肿沿白质纤维方向扩展 血肿增大的原因 原出血部位的持续出血再出血 24小时以内最常见于丘脑和壳核推移 牵拉脑组织造成新的血管损伤 11 出血对脑组织的影响原发性脑损害直接破坏 灰质急性占位效应 白质继发性脑损害脑水肿脑缺血颅内压增高 12 出血动脉 壳核出血 豆纹动脉外侧豆纹动脉出血 多向外囊方向发展内侧豆纹动脉出血 多向内囊方向发展 丘脑出血 大脑后动脉深支 丘脑膝状体动脉丘脑穿通动脉 小脑出血 齿状核小脑上动脉 13 最常见的出血部位壳核出血 44 69 丘脑出血 10 13 大脑半球白质出血 10 26 脑桥出血 6 17 小脑出血 4 13 14 分型 15 临床分型 16 基底节 丘脑出血的分型 外侧型 壳核和外囊出血最常见的出血类型 内侧型 丘脑 丘脑下部和内囊出血 混合型 兼有内侧型和外侧型出血 17 幕上脑出血分型 工藤达之 壳核外囊出血局限型 局限于壳核和外囊进展型 扩展到内囊后肢或脑室 丘脑出血局限型 局限于丘脑进展型 扩展到内囊后肢或脑室 18 CT分型 19 壳核出血CT分型 金谷春之 20 丘脑出血CT分型 金谷春之 21 血压控制推荐意见 如脑出血急性期收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg应予以降压 可静脉使用短效药物 并严密观察血压变化 每隔5 15分钟进行一次血压监测 III级推荐 C级证据 目标血压宜在160 90mmHg III级推荐 C级证据 将急性脑出血患者的收缩压150mmHg 200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的 II级推荐 B级证据 22 血糖推荐意见 应监测血糖 使血糖在正常范围内 III级推荐 C级证据 23 外科治疗 24 目的 25 降低颅内压 清除血肿 解除对周围脑组织的压迫 去除引起脑水肿和脑缺血的病因 解除急性梗阻性脑积水 解除或避免脑疝发生 26 指征 27 手术适应证和禁忌证的选择应建立在对患者整体状况全面考虑的基础上 根据患者的意识状况 出血部位 出血量 出血时间 是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝 结合患者的全身情况进行综合考虑 28 公认 出血量小 意识清楚 神经功能障碍较轻者不需手术 内科治疗能获得满意效果 深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也无太大帮助争议界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治疗措施更有利 29 出血部位 壳核 大脑半球皮层下 脑叶浅部的出血 适于手术治疗 小脑出血 除非出血量很少 症状轻微 一般应积极手术治疗 脑干或丘脑出血 通常不适于手术 若存在脑室内出血或脑积水 可行脑脊液外引流或分流手术 30 对幕上的脑出血 应全面评价患者的情况 一旦决定手术 应尽快清除血肿 对选择内科治疗的患者 应严密观察病情变化 若出现病情进行性加重 或复查CT发现血肿增大 出现脑积水征象 或难以用内科方法控制颅内压增高 应及时采取外科治疗 31 小脑出血 对其手术治疗一直持积极态度 若出血量少于10ml或血肿直径小于20mm 尤其靠近小脑半球外侧的出血 患者意识清楚 无脑干受压和脑积水征象 可在严密观察下进行内科治疗 出血量在10ml以上 出现不同程度意识障碍 或出现脑干受压症状或进行性脑积水者 应采取手术治疗 32 CT显示血肿虽然较小 但已经出现脑积水征象者 即使意识清楚 也应积极手术清除血肿和减压 入院时或术前准备期间出现呼吸骤停者 可立即行脑室穿刺 脑脊液外引流术 若呼吸恢复 应积极手术 呼吸停止较长时间 双侧瞳孔散大固定 深昏迷患者 可暂缓手术 33 出血量 幕上血肿量超过40 30 ml 占位效应明显 患侧脑室受压 中线结构明显移位者 即有手术必要 幕下血肿量超过10ml 第四脑室受压变形 移位者 即有手术必要 34 禁忌 患者存在心 肺 肝脏 肾脏等严重疾病或功能不全 血压控制不好 持续超过200 120mmHg 眼底出血 糖尿病 高龄 非主要因素 35 时机 36 超早期手术 发病后6 7小时内进行 早期手术 发病后1 3天内进行 延期手术 发病3天后进行 37 目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者 应尽量在发病后6 7小时内行超早期手术 38 理由 手术时脑水肿轻微或无脑水肿 将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环 尽早解除脑受压 尽早解除脑脊液循环障碍 早期止血 防止血肿增大或再出血 39 术前准备 40 CT扫描 首选 脑血管造影 适当控制血压 常规术前准备 41 手术方法 42 开颅血肿清除术 43 基底节区血肿 经颞叶入路 游离骨瓣开颅 颞部马蹄形切口小骨窗开颅 颞部直切口 3cm 4cm骨窗 经颞上回或颞中回切开皮质 或经CT所示血肿最浅表处切开皮质 避开优势半球颞上回后部感觉语言区 44 经外侧裂入路 游离骨瓣开颅 额颞部弧形切口小骨窗开颅 与外侧裂相投影前颞部直切口 解剖外侧裂 经岛叶皮质无血管区进入血肿 避免损伤外侧裂血管 脑疝或颅内压严重增高者慎用 分开外侧裂困难 易造成新的损伤 45 小脑出血 后颅凹旁正中直切口或枕下正中直切口 咬开枕骨大孔后缘和寰椎后弓1 1 5cm 多层严密缝合肌层 46 注意事项 血肿的清除主要依靠吸引器轻柔吸除和生理盐水冲洗 吸引力不要过大 只在血肿内操作 与周围脑组织粘连的小血块不必清除 血肿腔引流管避免过细 动脉性出血点 双极电凝血肿壁静脉出血 明胶海绵压迫 避免损害豆纹动脉主干 47 锥孔或钻孔血肿引流术 48 优点 局麻 创伤小 操作简便 可在病房或急诊室进行缺点 血肿清除不彻底 减压不充分 不能止血 徒手穿刺准确性差 49 溶栓剂的应用尿激酶链激酶组织型纤溶酶原激活剂 t PA 重组单链尿激酶型纤溶酶原激活 rscu PA 50 尿激酶 6000 20000IU 2ml盐水 夹管1 2小时 可反复给药 半衰期14分钟 51 影响预后的因素 52 出血量 出血部位 患者的神经功能状况 神志 手术距离出血的时间 其他 年龄 心血管疾病代谢性疾病 并发症 53 自发性脑室内出血 54 自发性脑室内出血 非外伤性 原发性脑室内出血出血来源于脉络丛 脑室内 脑室壁 脑室旁的血管 包括脑室周围距室管膜下1 5cm以内的血肿 继发性脑室内出血脑实质或蛛网膜下腔出血破入或逆流入脑室系统 55 病因原发性脑室内出血 4 18 动脉瘤 35 5 高血压 23 8 继发性脑室内出血 82 96 高血压 51 5 84 1 56 脑室铸型CT上血肿充满整个脑室而没有一点缝隙 发生率21 9 一侧侧脑室铸型 双侧侧脑室铸型 第三脑室铸型 第四脑室铸型 全脑室铸型 57 外科治疗 58 脑室穿刺脑脊液外引流术 59 适应证凡内科保守治疗无效或高龄 有心 肺 肝 肾等脏器严重疾病者 以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期 均可试行脑室穿刺脑脊液外引流术 尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血患者或有闭塞性血肿的脑室内出血患者 更为适用 60 对于怀疑动脉瘤 动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血 在未处理原发病之前 行脑室穿刺脑脊液引流应慎重 避免诱发再出血 61 手术方法 单侧或双侧脑室穿刺脑脊液引流术 一般采用经额穿刺脑室脑脊液引流 穿刺 发际后2 3cm或冠状缝前1cm 中线旁2 5cm处颅骨钻孔 穿刺方向与矢状面平行 对准两外耳道连线 深度不超过5 7cm 62 引流管的选择质软 无毒 腔大 壁薄 易消毒 63 拔管时机 引流的血性脑脊液颜色变淡或颅内压已正常 尤其CT复查脑室内血肿明显减少或消失 临床症状好转 可拔除引流管 若无CT检查 可在临床表现明显好转 夹闭引流管24小时临床表现无变化可拔管 若引流脑脊液变清但颅内压仍