黄疸分析PPT课件.ppt

黄疸分析 1 主要内容 2 基本概念 黄疸 黄疸是指皮肤 巩膜与黏膜因胆红素沉着所致的黄疸 正常血清总胆红素浓度为1 71 17 1umol L 0 1 1 0mg dl 其中直接胆红素低于3 4umol L 当总胆红素浓度在34umol L时 临床即出现黄疸 3 4 基本概念 隐性黄疸 血清中胆红素浓度超过正常 胆红素在17 1 34 2umol L 临床上不易觉察或肉眼看不到黄疸时 称为隐性黄疸 5 基本概念 假性黄疸 皮肤 黏膜黄染除由于黄疸外 尚由于色素或药物染色 例如摄入过量胡罗卜素 胡罗卜 柑橘 木瓜 南瓜等 或大剂量米帕林 阿的平 可引起皮肤 黏膜黄染 临床上称之为假性黄疸 测定血清胆红素可予以鉴别 假性黄疸时血清胆红素正常 6 基本概念胆红素参考值 总胆红素 TB 1 7 17 1umol L 结合胆红素 CB 0 3 42 mol L 非结合胆红素 UCB 1 7 13 68 mol L隐性黄疸 17 1 34 2 mol L轻度黄疸 34 3 170 mol L中度黄疸 170 1 340 mol L重度黄疸 340 mol L 7 基本概念 体征 1 胆红素与弹力蛋白 elastin 的结合能力较强 巩膜富含弹力蛋白 故易早期显色 但其结构较致密 胆红素不易扩散渗入 故消退也较皮肤快些 2 巩膜呈瓷白色 3 球结膜下脂肪堆积 多见于老年人 黄色不均匀 内眦明显 皮肤不黄 血胆红素不高 8 肤色 饮食 药物 病程 体征的影响因素 9 胆红素正常代谢 1 胆红素形成 1 衰老RBC破坏 主要来源 80 85 2 旁路胆红素 次要来源 15 20 A RBC在骨髓形成时即被破坏 B RBC刚进入血液循环即被破坏 C 肌红蛋白 过氧化氢酶及细胞色素 D 未用于血红蛋白的血红素或卟啉 非结合胆红素 10 2 胆红素在血液中的运输 UCB 触珠蛋白 3 胆红素在肝脏代谢 胆红素在肝脏代谢分三步 摄取 与葡萄糖醛酸结合 排泄 血液运输 肝 11 胆红素代谢过程 12 两种胆红素的比较 13 胆红素在肠管中的变化 14 衰老红细胞破坏血红蛋白200 250mg 旁路性 胆红素非衰老红细胞来源15 30mg 非酯型胆红素 与血浆白蛋白结合 肝窦与白蛋白分离 小胆管 总胆管 肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 Z蛋白 Y蛋白 高尔基氏体 微粒体内多种酶 UDGT 毛细胆管 酯化胆红素 光面内质网 黄疸的分类 肝细胞 肝前性 溶血性黄疸 肝后性 阻塞性黄疸肝内 肝外阻塞性 15 先天性溶血性贫血 获得性溶血性贫血 溶血性黄疸的发病机制 16 非结合胆红素 结合胆红素 胆素原 粪胆原 尿胆原 各种肝病 肝细胞性黄疸的发病机制 尿胆红素 17 非结合胆红素 结合胆红素 胆素原 粪胆原 尿胆原 炎症 肿瘤 结石 阻塞性黄疸的发病机制 尿胆红素 18 衰老红细胞破坏血红蛋白 旁路性 胆红素非衰老红细胞来源 与血浆白蛋白结合 肝窦与白蛋白分离 小胆管 总胆管 肠道原胆元正常或减少 尿胆原正常或减少 体循环 尿胆素胆红素阳性 大便色可变浅 Z蛋白 Y蛋白 高尔基体 微粒体内多种酶 UDGT 毛细胆管 酯化胆红素 肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加 尿胆元 光面内质网 非酯型胆红素增加 酯型胆红素排泌障碍 胆汁淤积性黄疸 逆流入血 黄疸 肝细胞 破损 19 胆汁淤积的发病机制 细胞膜改变 降低了膜的流动性和Na K ATP酶泵活性 胞质改变 肝细胞内载运物质至微胆管的Y蛋白 Z蛋白以及胞质内细胞器线粒体 Golgi体 内质网 溶酶体复合装置受损 微胆管周围及两细胞间紧密装置的微丝改变微胆管膜通透性增高微胆管内微胶粒体形成障碍 20 黄疸实验室检查的方法 21 血清肝酶谱的检测 反映肝细胞损害 反映胆汁淤积 肝细胞 胆管上皮细胞 22 血液常规检验 RoutineBloodTest 血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断 23 尿液成份分析 Urinalysis 尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断 24 海军总医院肝功全套 25 转氨酶 一 ALT肝脏中此酶含量最多 其次 按顺序为肾脏 心脏 骨骼肌和其他器官 此酶主要用于诊断肝脏疾病 急性肝炎黄疸前期 药物中毒性肝细胞坏死ALT可明显增高 肝癌 肝硬化 慢性肝炎ALT中度增高 无黄疸性肝炎此酶增高 可能是唯一异常的肝功能项目 但其它肝外疾病如心肌梗死 心肌炎 心力衰竭时的肝脏淤血 脑出血 骨骼肌疾病 多发性肌炎 肌营养不良以及某些药物 如异烟肼 他巴唑等也可导致血清ALT增高 所以 应多方面分析综合考虑 决不能一发现谷丙转氨酶增高就诊断为肝炎 26 转氨酶 二 ASTAST在心肌细胞内含量较多 当心肌梗死时 血清中AST活力增高 在发病后6 12小时之内显著增高 在48小时达到高峰 约在3 5天恢复正常 血清中AST也可来源于肝细胞 各种肝病可引起血清AST的升高 有时可达1200单位 中毒性肝炎还可更高 肌炎 胸膜炎 肾炎及肺炎等也可引起血清AST的轻度增高 临床上还可通过计算AST ALT对肝病进行诊断和鉴别诊断 27 转氨酶 三 由于AST除分布于肝脏外 尚见于骨骼肌 肾和脑 而ALT主要见于肝内 因此 血清ALT升高更特异地反映肝细胞性疾病 AST升高常见于急性心肌梗死 而在该病时ALT升高系由于广泛心肌损伤 充血性心力衰竭或心源性休克并发肝缺血所致 各种肝病均可引起血清转氨酶升高 但高于正常10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎 休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝淤血 28 转氨酶 四 在急性肝病时 血清转氨酶水平与肝损害程度不成正比 现认为 肝病时转氨酶升高除由于酶从坏死的肝细胞释放外 尚由于残存的肝细胞过度生成转氨酶 典型肝炎时 肝损害以肝细胞变性为主 大量未坏死的肝细胞过量生成转氨酶 导致血清中酶水平显著升高 而重症肝炎时 肝细胞坏死殆尽 无能力生成转氨酶 以致血清中酶水平无显著升高 慢性肝病时 转氨酶水平反映了疾病的活动性 如果转氨酶高于正常的10倍 伴 球蛋白升高1倍 且持续8周以上 几乎可肯定为慢性活动性肝病 29 转氨酶 五 胆系疾病时转氨酶也升高 一般不超过正常的8倍 少数总胆管结石病人 转氨酶可高达正常10倍以上 但24 48h后即大幅度下降或降至正常范围 酒精性肝炎时 转氨酶轻度升高 而与肝组织坏死不相平行 此可能与酒精消耗了作为转氨酶辅酶的吡哆醛有关 30 转氨酶 六 AST ALT比值 估计肝损害程度 在肝细胞内ALT主要分布于细胞质水溶相中 而AST主要分布于线粒体 少数分布于水溶相 当肝细胞变性 细胞膜通透性增加时 从细胞内逸出的主要是ALT 而当肝细胞严重病变 坏死时 线粒体内AST便释放出来 轻型肝炎时AST ALT比例下降 重症肝炎时比值上升 鉴别肝病 急 慢性病毒性肝炎时比值常小于1 而在酒精性肝病时常大于2 31 谷氨酰转肽酶 GGT GT 血清 GT在酒精诱导的微粒体酶作用下因合成增加而升高 在胰腺疾病 心肌梗塞 肾衰尿毒症 风湿性关节炎 糖尿病 慢性阻塞性肺气肿等情况下血清 GT均可升高 由于 GT敏感性高而特异性低 GT作为肝癌标志物的特异性欠高 急性肝炎 慢性肝炎活动期 阻塞性黄疸 胆道感染 胆石症 急性胰腺炎时都可以升高 可作为肝胆疾病的一个阴性预测指标 即血清 GT正常时不支持肝胆疾病 而异常时不一定有意义 32 血清总胆红素测定 血清中胆红素水平是由胆红素生成和清除两种因素决定的 虽然胆红素每日生成量少于50mg 但正常肝每日能处理胆红素达1500mg 诊断黄疸 即使红细胞破坏超过正常的6倍 血清胆红素浓度一般不超过85umol L 如超过此值 常表示合并肝细胞损害或胆道梗阻 在肝细胞性或胆汁淤积性黄疸时 血清胆红素可达很高的数值 其中又以胆总管恶性梗阻时最高 但除非并发肾衰竭 血清胆红素不会超过500umol L 反映肝损害程度及预后 慢性肝病 特别是原发性胆汁性肝硬化和其他胆汁淤积性肝病以及肝衰竭时 持久而显著的高胆红素血症提示预后严重 有人认为急性酒精性肝炎时血清胆红素大于85umol L 提示预后恶劣 判断疗效和指导治疗 除了溶血 肝胆疾患时可影响血清胆红素浓度外 某些肝外因素也可影响血清胆红素的测定结果 在判断结果时 应予注意 33 影响血清胆红素浓度的肝外因素 使胆红素增加的因素非结合胆红素绝食 强烈运动 酒精 妊娠 雌激素 胆道造影剂 口服避孕药 败血症结合胆红素蛋白同化激素 雌激素 口服避孕药 妊娠 月经 肾功能不全 使胆红素减少的因素非结合胆红素肾上腺皮质激素 紫外线 去胆胺 苯巴比妥 扑痫酮 DDT 34 血清直接胆红素测定 一 正常人肝细胞内产生的结合胆红素全部排入胆道 不会反流入血 何以血清中有直接胆红素 可能由于 正常血清内有胆汁胆酸 尿素 枸橼酸等存在 可促使少量的非结合胆红素与重氮试剂呈直接反应 即一种假象 肾脏和肠黏膜能将非结合胆红素转化为不属于葡萄糖醛酸酯的结合胆红素 此种胆红素也与重氮试剂呈直接反应 一般认为 在正常血清内测出的直接胆红素基本上不反映与葡萄糖醛酸酯相结合的胆红素 而在黄疸时 则基本反映后者的水平 35 血清直接胆红素测定 二 胆汁淤积性黄疸时 由于结合胆红素不能从肝细胞和胆管排出 以致血清直接胆红素明显增高 在总胆红素中所占比例升高显著 肝细胞性黄疸时 由于同时有肝细胞摄取 结合 排泄障碍 以致血清直接胆红素 总胆红素比值也升高 但升高幅度不若胆汁淤积性黄疸时明显 一般肝细胞性黄疸时比值大于40 而胆汁淤积性黄疸时常在60 以上 有一定鉴别诊断价值 36 血清直接胆红素测定 三 血清直接胆红素测定能较总胆红素更敏感地早期诊断黄疸 在临床上 血清直接胆红素测定的价值在于诊断非结合胆红素升高血症 此类疾病时 血清总胆红素升高 而直接胆红素在总胆红素中比例不超过20 临床上引起非结合胆红素升高的疾病主要有溶血 Gilbert病 旁路胆红素血症 37 尿胆红素测定 正常人尿中无胆红素存在 尿中出现胆红素 提示血清中直接胆红素升高 表明有肝胆疾患存在 其测定意义 在怀疑有黄疸的病例 本试验可立即得出结果 为迅速有效的筛选试验之一 急性病毒性肝炎的黄疸前期 在血清胆红素甚至直接胆红素升高前 尿中即可检测到胆红素 故可用于病毒性肝炎的早期诊断 在肝炎恢复期 尿胆红素可在黄疸尚未完全消退前即已消失 有助于预后的判断 因为只有结合胆红素才能排泄入尿中 故在黄疸病例 如尿中胆红素缺乏 提示为非结合胆红素升高血症 但在某些类型的非结合胆红素升高血症 如溶血时 血清中有少量结合胆红素存在 可能为在肝外组织中形成的色素 并见于尿中 一般地说 血清中结合胆红素愈高 尿中胆红素愈多 在某些情况下 尿中胆红素并不单纯地取决于血清中结合胆红素的浓度 可能由于 此类黄疸时 血清胆汁酸盐浓度升高 与胆红素竞争性地从肾排出 而胆汁酸盐 白蛋白结合物比胆红素更易被肾滤过 结合胆红素与血清白蛋白结合牢固 以致不能经肾滤出 可能合并肾功能不全 碱中毒能增加尿胆红素排泄 而酸中毒则减少之 这可能与结合胆红素的可透析性改变有关 尿标本在体外放置过久 尿中胆红素转变为其他物质 38 尿内尿胆原测定 尿中尿胆原增加见于 体内过量的胆色素产生 如溶血 肝细胞功能损害 肝脏不能将自肠道吸收的尿胆原处理 以致从尿中排出 肠内容物在肠内停留过久 如便秘时 尿胆原与肠壁接触时间增加 吸收也增加 尿胆原的形成和重吸收增加 如肠道感染时 胆道感染时 细菌使胆汁内胆红素转变为尿胆原 从尿中排出 尿中尿胆原排出减少见于 胆汁进入肠道受阻 肝内 外胆道梗阻 肠内菌群过少 肠蠕动过速 肠内容物在肠内停留时间过短 严重贫血 胆色素产生减少 肾功能不全 在除外肝胆以外原因的情况下 尿中尿胆原测定有助于估测肝功能和鉴别黄疸 尿内尿胆原暂时缺乏之后再现 为肝内胆汁淤积减轻的早期证据 在胆汁淤积性黄疸时 如果尿内尿胆原持续阴性1周以上 应高度怀疑恶性胆道梗阻 而在