麻醉与应激PPT课件.ppt

2019 12 20 1 麻醉与应激 中山市小榄人民医院麻醉科李建宾 2019 12 20 2 一应激反应 应激或应激反应 stressresponse 是指机体受到伤害性刺激 比如创伤 失血 缺氧 疼痛 冷热 恐惧 剧烈运动 急性感染和手术麻醉等 导致以交感神经兴奋 和垂体 肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应 并由此而引起机体的各种功能和代谢变化的过程 麻醉与应激 2019 12 20 3 应激反应本是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应 属于生理现象 应激反应的时间短 对机体不会产生有害的影响 如果刺激强烈且持续时间长 对机体则会造成一定程度的损害 此时转化为病理现象 例如创伤后的炎症反应 麻醉与应激 手术和麻醉同时都是对机体的刺激 会引起应激反应 比较而言手术的刺激要比麻醉强烈而持久 因此麻醉 手术中和手术后所引起的应激反应多由于手术的刺激 失血 疼痛和缺氧等原因 这是主要的 一般认识手术和麻醉中的应激反应 多着重于手术的刺激 对麻醉的影响而言 过去仅研究气管插管所引起的应激反应或者是各种药物和方法对应激反应的影响 2019 12 20 4 麻醉与应激 创伤除了引起应激反应之外 也同时会引起炎症反应和免疫反应 所以应激反应包含了机体因创伤所致的炎症反应和免疫反应的内容 是当前研究的热点 随炎症反应和相关的免疫反应的深入研究 扩大了应激反应的研究内容 也改变了对应激反应的认识 2019 12 20 5 麻醉与应激 二应激时神经 内分泌 免疫系统的变化人体内各系统的功能大致归属于两大类 一类主管营养 代谢和生殖等基本的生理功能 包括血液循环系统 呼吸系统 消化系统及泌尿生殖系统等 另一类主要是调节上述各系统的活动 包括在体内广泛分布的神经 内分泌及免疫三大系统 2019 12 20 6 麻醉与应激 机体受到应激性的刺激 首先是下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴系统 HPAaxis 和交感神经 肾上腺髓质系统出现兴奋 同时许多组织和器官的功能发生变化 以求得内环境的稳定 恢复正常的生理状态 2019 12 20 7 麻醉与应激 神经系统 内分泌系统和免疫系统之间存在着交互作用 因此神经免疫内分泌学这一名词可以包含这三大系统之间的相互关系 应激过程中神经内分泌对免疫系统的影响 是通过激素 神经肽 神经递质的作用所实现的 2019 12 20 8 麻醉与应激 一 神经内分泌系统对免疫的调控副交感神经纤维伴随着血管 穿过被膜进入到各种淋巴组织和器官中 还有肽能神经纤维也支配免疫组织和器官 包括骨髓 胸腺 脾 淋巴结和淋巴管 它的影响至少包括血流调节 淋巴细胞的分化 发育 成熟 移行和再循环 生成和释放细胞因子或其它免疫因子 以及免疫应答的强弱和持续时间等 2019 12 20 9 麻醉与应激 免疫细胞膜上或胞内发现许多激素 神经肽和神经递质的特异性受体 神经递质受体包括肾上腺素受体 多巴胺受体 Ach受体 5 羟色胺受体 组胺受体类固醇激素受体超家族包括糖皮质激素受体 GR 雄激素受体 AR 孕激素受体 PR 盐皮质激素受体 MR 甲状腺激素受体 TR 2019 12 20 10 麻醉与应激 神经肽及肽类激素受体 包括ACTH受体 生长激素 GH 受体 催乳素 PRL 受体 阿片肽受体 P物质 SP 肥体和其它一些受体免疫细胞本身也要合成一些神经肽或者激素 包括 1 前阿黑皮素 POMC 是ACTH的前体分子 也是促脂激素 LPH 黑素细胞刺激素 MSH 和 内啡肽的前身 2 促甲状腺激素 TSH 2019 12 20 11 麻醉与应激 3 生长激素和催乳素 4 P物质 5 血管活性肠肽 VIP 和生长抑素 SS 6 促黄体生成激素释放激素 LHRH 7 促皮质释放激素 CRH 2019 12 20 12 麻醉与应激 2神经内分泌系统对免疫的影响神经内分泌信息分子包括激素 神经肽和神经递质 可以通过经典内分泌 自分泌 旁分泌和神经分泌4种途径 影响免疫应答反应 还参与某些免疫的病理过程 一 类固醇激素包括4种激素 糖皮质激素 雌激素 雄激素和醛固酮 2019 12 20 13 麻醉与应激 二 甲状腺激素 三 肽类激素包括生长激素 GH 催乳素 PRL ACTH 内啡肽 END 促肾上腺皮质激素释放激素 CRH 促黄体激素释放激素 LHRH P 物质 SP 四 神经递质包括儿茶酚胺乙酰胆碱5 羟色胺 5 HT 褪黑素 2019 12 20 14 麻醉与应激 糖皮质激素受体与应激反应一般来讲 应激反应的程度与应激原的刺激强度呈正相关 刺激越强 反应越强 但当刺激原过度强烈如严重创伤时 由于生物机体的高度复杂性 机体往往不能做出适度的反应 而出现应激低下或应激过度 统称为应激紊乱 机体一旦出现应激紊乱 则会导致严重的继发性损害 甚至危及生命 近年来大量研究表明 糖皮质激素受体调控改变参与了严重创伤后应激紊乱的发生 2019 12 20 15 麻醉与应激 应激状态下主要是通过神经 内分泌 免疫系统的调节 以对抗外来的伤害 达到内环境的稳定 不论何种原因引起的应激反应对凝血系统都有影响 早期的炎症反应参与的介质很多 这些介质都可以激活凝血系统 损伤内皮细胞 促使血小板和白细胞粘附在内皮细胞上 凝血因子的激活生成凝血酶 使纤维蛋白原转变成纤维蛋白 在微血管内有局部的血栓形成 导致局部组织器官缺氧 甚至形成弥散性血管内凝血 DIC 2019 12 20 16 麻醉与应激 早期病人的血液是呈高凝状态 另外 纤溶系统也被激活 有纤溶功能的亢进 加上大量微血栓形成消耗了大量凝血因子 共同导致病人发生广泛的出血现象 各个脏器都可发生 发生在胃肠道者多见 即所谓的应激性溃疡 发生的机理较为复杂 由多种因素决定 如常见的皮质激素过量引起的胃肠道出血 也称之为应激性溃疡 2019 12 20 17 麻醉与应激 三麻醉应激对神经内分泌免疫系统的影响麻醉应激时对神经 内分泌和免疫系统的作用是比较复杂的 麻醉和手术刺激引起的应激反应存在于整个围手术期 肯定手术刺激引起机体的应激反应 要比麻醉大得多 但是要从减轻手术刺激强度来防止应激反应 似乎是难以做到这一点 2019 12 20 18 麻醉与应激 轻度而短暂的正常应激反应没有必要去加以干预 但是严重持久的难以控制的应激反应 则应进行处理 麻醉应激的影响首先是刺激下丘脑 然后作用于垂体 影响ACTH PRL HG TSH END和AVP的作用 2019 12 20 19 麻醉与应激 以及促进肾上腺素能反应 继而增强肾上腺皮质 皮质醇分泌 花生四烯酸代谢 前列腺素和白三烯产生 甲状腺 甲状腺素分泌 交感 肾上腺髓质和肾素 血管紧张素 醛固酮系统的作用 最终对机体的作用是产生代谢增强 器官功能受损以及免疫能力降低 2019 12 20 20 麻醉与应激 麻醉对应激反应的影响包括以下几个方面 1 麻醉前准备 2 麻醉方法 3 麻醉操作 4 麻醉药物 5 麻醉相关药物 麻醉与手术刺激所引起的应激反应很难以截然分开 特别是在手术进程中和手术后恢复阶段 引起机体的应激反应的原因将是综合性的 在临床上的调控将也是采取综合措施 2019 12 20 21 麻醉与应激 一 麻醉前准备多数患者在手术前都存在不同程度的紧张 焦虑 恐惧等心理状态 通过神经内分泌系统的作用 引起患者器官系统功能的短暂变化 首先是精神紧张 循环方面有心率加快 血压升高等 2019 12 20 22 麻醉与应激 比如甲状腺功能亢进患者手术前因心率过快 过去曾采用 偷袭 方法进行术前准备 现已不用 对一些特别紧张患者在术前作好解释工作 加上使用镇静药物 多数都能得到充分的术前准备 对心血管系统和内分泌系统的患者 术前都应作好心理准备 减轻应激反应的发生 2019 12 20 23 麻醉与应激 从另一方面看应激反应是机体的一种生理保护机制 术者也不应过度去抑制它 如处理不当则会走向过度抑制的极端 比如术前为了减轻应激反应 用某些药物控制心率和血压 可能对特殊患者会使之陷入循环衰竭 2019 12 20 24 麻醉与应激 术前已经存在的疾病 如损伤 感染 炎症 失血 休克 低温等都可以使患者在术前的应激反应加强 甚至导致在麻醉的诱导期和维持期的内环境不平稳 在术前应予以重视和处理 2019 12 20 25 麻醉与应激 二 麻醉方法创伤或手术部位的传入刺激 是引起围手术期应激反应的主要原因 切除神经 神经阻滞或者脊髓损伤之后 都证实应激反应的明显减弱 椎管内阻滞麻醉可以阻断交感神经和部分副交感神经的传入冲动 使外周血管扩张 体循环血管阻力下降 2019 12 20 26 麻醉与应激 心脏前后负荷降低 如果是上胸段 T1 5 的阻滞还可以改善心肌缺血区的局部血流 提高心内膜 心外膜的血流比例 这样改善心肌氧的供需平衡 降低心律失常的发生率 这是用高位硬膜外阻滞为心绞痛患者止痛的原因 但是在硬膜外阻滞下手术 由于患者清醒状态下的心理应激 2019 12 20 27 麻醉与应激 和迷走反射的存在 它对抗应激反应的作用就不够完善 因此有人主张采用硬膜外麻醉合用全身吸入麻醉或静脉麻醉 试图减轻患者的应激反应 吸入麻醉药多为异氟醚 安氟醚和笑气 氧等 而静脉麻醉药 镇静药多为咪唑安定 依咪酯 硫喷妥钠 异丙酚等 镇痛药多用芬太尼 2019 12 20 28 麻醉与应激 肌肉松弛药多用维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵等 有人将这种麻醉方法用于嗜铬细胞瘤手术 吸入麻醉药用七氟醚 发现诱导平稳 血压容易控制 不发生心律失常 剥离肿瘤时儿茶酚胺的分泌受到明显的抑制 在冠状动脉搭桥术中 发现高位硬膜外麻醉复合全身麻醉时血流动力学稳定 应激反应减轻和血管活性药物的用量明显减少 心肌缺血发生的机会降低 2019 12 20 29 麻醉与应激 创伤 手术应激状态下胰岛素敏感性降低 即胰岛素抗药性升高 不同麻醉方法对术后胰岛素敏感性的变化有一定影响 有人报道硬膜外麻醉加氟烷麻醉后 出现胰岛素敏感性降低 另有人在择期胆囊手术患者中 一组用硬膜外麻醉 术后三天从导管给予吗啡止痛 另一组用氟烷 笑气 氧麻醉 术后全身给予止痛药 发现硬膜外麻醉后尿中儿茶酚胺代谢产物和血浆中皮质醇浓度降低 2019 12 20 30 麻醉与应激 有人报道体外循环期间及术后早期胰高糖素的浓度无变化 另有人报道自体外循环开始至转流结束后6h 血浆胰高糖素显著升高 体外循环期间可阻碍下丘脑 垂体水平释放TSH 以及术中出现的游离T4增高抑制了垂体对低游离T3的反应 无论是全麻或者是硬膜外麻醉都不影响手术中TSH的分泌和血浆浓度 2019 12 20 31 麻醉与应激 不同的麻醉方法和药物对手术应激时儿茶酚胺的影响是有差别的 椎管内阻滞麻醉能够明显抑制盆腔手术和下肢手术应激时 血中儿茶酚胺升高的反应 但是上腹部手术 硬膜外麻醉则不能抑制应激反应时儿茶酚胺的升高 硬膜外麻醉阻滞平面在T8以上时 NE水平有降低倾向 达到C8时NE降低才有统计学上意义 而全身麻醉下手术患者的应激反应较硬膜外麻醉者强烈 2019 12 20 32 麻醉与应激 椎管内阻滞麻醉无论是蛛网膜下腔阻滞 或是硬膜外腔阻滞 对血浆ACTH 皮质醇均无显著的影响 手术开始后60min两者均升高 盆腔 前列腺和下肢手术时 椎管内阻滞麻醉能较好地阻断从手术区来的伤害刺激向中枢传入 抑制了ACTH 皮质醇的释放 2019 12 20 33 麻醉与应激 但上腹部手术 由于硬膜外阻滞麻醉不能完全阻断迷走 交感神经以及膈 躯体神经的传入途径 会引起强烈的应激反应 也有人证实对上腹部的手术 无论是全身麻醉或者是全身麻醉复合胸段硬膜外麻醉 都不能阻断ACTH和皮质醇的分泌 2019 12 20 34 麻醉与应激 三 麻醉操作麻醉操作引起的应激反应 研究较多的集中在麻醉诱导和气管内插管方面 咽的感觉神经和运动神经主要来自舌咽神经的咽支 迷走神经的咽支 副神经及交感神经组成咽丛 它位于咽后壁外膜层内 喉的神经有二 喉上神经和喉返神经 都是迷走神经的分支 喉上神经分内 外两支 外支主要为运动神经 内支主要为感觉神经 2019 12 20 35 麻醉与应激 感觉神经分布于会厌谷 会厌 声门后部的声门裂上 下方 口咽 小部分喉咽及杓状软骨前面等处的粘膜 喉返神经主要是运动神经 也有感觉支分布于声门下腔 气管 食管及一部分喉咽的粘膜 支配气管支气管的神经来自交感神经和副交感神经 交感神经来自星状神经节 2019 12 20 36 麻醉与应激 分布于气管 支气管的平滑肌 管理气管 支气管的扩张 而副交感神经来自迷走神经 管理支气管的收缩 由上可见从咽喉 声门至气管 支气管都主要是由交感和副交感神经支配 这些部位在没有麻醉阻滞的情况下 进行操作如放入喉镜 暴露声门 强行插入气管内导管 都会引起强烈的应激反应 甚至危及患者安全 2019 12 20 37 麻醉与应激 气管或支气管插管时 强调要施行好局部粘膜表面麻醉以减轻应激反应 术前给予阿托品可防止部分迷走神经反射 麻醉诱导药物中所用的硫喷妥钠 异丙酚 咪唑安定 依咪酯等等 目前所知是没有预防和减轻应激反应的作用 肌肉松弛药有利于气管内插管的顺利进行 防止患者的呛咳的刺激 2019 12 20 38 麻醉与应激 但是两大类肌肉松弛药是否能缓解应激反应 理论上似乎是不可能的 不过加拉碘胺和潘库溴胺有抑制副交感神经的作用 而阿曲库胺和维库溴胺则无 麻醉诱导的平稳和气管内插管顺利 引起患者的应激反应自然轻微 反之困难的插管 对患者的刺激强烈 加上缺氧 二氧化碳积蓄 2019 12 20 39 麻醉与应激 呛咳 摒气等 应激反应增强 引起神经内分泌系统功能全面加强 如果时间短暂 应激反应过后也就恢复到内稳状态 如果患者病情危重 这种激惹可能是致命的 特别是术前患者已有心血管系统或内分泌系统方面的疾病 更应小心预防 四 麻醉药物 2019 12 20 40 麻醉与应激 麻醉药物对神经内分泌免疫系统的影响 近几年的研究逐渐增多 也说明大家认识到此问题的重要性 特别是危重医学的发展 手术麻醉对应激反应的影响 受到更多的麻醉医师的重视 一 局部麻醉药常用的局麻药为酰胺类 与H 结合即变成离子型铵 多数局麻药溶液以带电铵离子 2019 12 20 41 麻醉与应激 不带电胺分子两种形式存在 两者的平衡取决于pH值 苯佐卡因始终以胺分子形式存在 利多卡因季胺衍生物等只以带电形式存在 局麻药阻滞神经传导的作用 主要是抑制了钠内流 局麻药的全身应用如普鲁卡因 对应激反应的抑制作用几乎不存在 其它局麻药则毒性很大 局麻药阻滞局部的传入通路 可减少ACTH 皮质醇 生长激素和儿茶酚胺的释放 2019 12 20 42 麻醉与应激 二 吸入麻醉药氧化亚氮本身对神经内分泌系统无影响 但是麻醉过浅 辅助药使用不当 缺氧等 也可间接引起强烈的应激反应 氟烷和60 氧化亚氮合用 诱导后15min血浆皮质醇较诱导前升高1 33倍 术中升高2 24倍 而安氟醚则使皮质醇较麻醉前轻度降低 ACTH亦不升高 2019 12 20 43 麻醉与应激 纯吸入七氟醚 对ACTH和皮质醇的浓度均无影响 手术刺激可使其增加 氟烷 安氟醚 异氟醚吸入时 血中皮质醇都减少 如与氮化亚氮合用则血中皮质醇升高 目前常用的挥发性吸入麻醉药对肾上腺皮质均有抑制作用 2019 12 20 44 麻醉与应激 安氟醚 异氟醚或七氟醚都不能够有效地抑制手术应激反应时儿茶酚胺的分泌增加 患者血浆中的肾上腺素和去甲肾上腺素浓度升高 这和手术性质有密切的关系 氟烷 安氟醚 异氟醚等多数麻醉药都可以使血中的T4升高 但是甲状腺并不增加分泌T4 说明T4增加是从周围组织内 尤其是从肝脏转移而来 2019 12 20 45 麻醉与应激 三 静脉麻醉药硫喷妥钠静脉注射后45min 血浆皮质醇浓度即有降低 但不能抑制手术刺激引起的皮质醇浓度的升高 氯胺酮与 羟丁酸钠可使血浆ACTH和皮质醇的浓度升高 对危重患者应用依咪酯镇静后 发现死亡率增加 认为该药可能抑制11 羟化酶和17 羟化酶的活性 2019 12 20 46 麻醉与应激 导致皮质类固醇减少有关系 神经安定镇痛麻醉中使用氟哌啶和芬太尼后45min时 血浆皮质醇有暂时降低的倾向 术后则明显升高 神经安定镇痛麻醉不能有效抑制胃切除术患者术中血浆儿茶酚胺的增高反应 不能用作上腹部手术的辅助用药 动物实验证明硫贲妥钠可以通过中枢神经系统改变TSH的分泌 但人体研究则证明对TSH无影响 2019 12 20 47 麻醉与应激 大剂量的芬太尼对下丘脑有抑制作用 对儿茶酚胺的释放也有抑制作用 研究证实大剂量的阿片类药物如芬太尼 可抑制垂体激素的分泌 苏芬太尼因对 受体的亲和力更强及难于离解 甚至在体外循环期间仍然能够抑制垂体激素的反应 临床上采用较大剂量苏芬太尼麻醉的心内直视手术的患儿 发现术中胰高糖素 内啡肽 2019 12 20 48 麻醉与应激 肾上腺素和去甲肾上腺素等激素的反应均受到抑制 术后数小时虽然血糖 皮质醇 乳酸 游离脂肪酸增加 但是胰高糖素 生长激素和甲状腺素减少 术后三天才逐渐恢复 常用的各种肌肉松弛药不影响肾上腺皮质激素的分泌 2019 12 20 49 麻醉与应激 五 非麻醉类药 2受体激动药可乐定 能激活孤束核突触后的 2受体 抑制交感神经发出的冲动 降低交感张力 也能激活心脏或交感神经末梢的突触前 2受体 抑制去甲肾上腺素释放 降低血浆儿茶酚胺及肾素的浓度 还能抑制肾上腺皮质激素和 内啡肽的释放 2019 12 20 50 麻醉与应激 临床常用来缓解患者术前的焦虑状态 减轻气管插管时的应激反应和稳定术中的心血管功能 改善术后的恢复过程 还可提供术后镇痛 但是否减少围术期的心肌缺血的发生还难肯定 2019 12 20 51 麻醉与应激 受体阻滞药美托洛尔 metoprolol 拉贝洛尔 labetalol 艾司洛尔 esmolol 主要用来减轻全麻时气管内插管时的心血管应激反应 也有人将艾司洛尔用于冠脉搭桥手术中的气管内插管 切皮和锯开胸骨 发现能稳定血流动力学 减弱心血管的应激反应 同时预防发生心肌缺血 2019 12 20 52 麻醉与应激 钙通道阻滞药能够有效地控制高血压 减轻NE的升压反应 同时还可预防儿茶酚胺诱发的冠脉痉挛和心肌炎 围术期常被用来控制高血压 心律失常及改善心肌缺血 但不宜与 受体阻滞药同用 2019 12 20 53 麻醉与应激 尽管硝普钠和硝酸甘油能够有效地控制围术期血压升高 但它促使儿茶酚胺释放的作用 往往加重心血管系统以外的应激反应 因此有人建议与 受体阻滞药或 受体激动药联合使用 应激反应可改变前列腺素的代谢 反之前列腺素代谢产物又可加重应激反应的程度 2019 12 20 54 麻醉与应激 已证实非类固醇抗炎药 如消炎痛 能缓解腹主动脉瘤切除术中 肠系膜牵拉所致血流动力学紊乱 减轻术后疼痛所致应激反应 既然TXA2 PGI2失衡是引起冠脉痉挛 心绞痛的机制之一 因此推测非类固醇抗炎药对围术期心血管功能的稳定是有利的 特别对缺血性心脏病患者尤为有利 2019