鼻眶筛骨折PPT课件.ppt

鼻眶筛骨折 青海2017 12 18 1 11 26 2019 2 11 26 2019 鼻眶筛骨折 临床表现与分类治疗时机与原则手术方法特殊材料 3 12 20 2019 临床表现与分类 临床表现1 严重的面部畸形和功能障碍 突出的表现是以鼻根部为中心的面中部畸形 鼻根及内眦部因骨折下陷而呈扁平状 内眦角变平 内眦窝消失 伤侧眼裂缩短 而内眦距中线的距离明显比对侧增宽 可有眼球移位 鼻泪管损伤导致泪溢 肿胀 2 出血 鼻出血常见 多为鼻粘膜损伤所致 若有筛前动脉或筛后动脉破裂 则出血猛烈 一般鼻腔填塞法难以止血 3 眼部症状 上 下眼睑瘀血 可呈现典型的 眼镜征 多伴有程度不等的眼部损伤 如球后血肿 视网膜水肿和视神经损伤 眼球内陷 眼球运动受限等 眶骨膜撕裂后可有复视和半侧头痛 4 12 20 2019 临床表现与分类 Hopkins法 类 中心骨段整体骨折 类 中心骨段粉碎性骨折 但骨折线在内眦韧带附着区之外 类 中心骨段粉碎性骨折 骨折涉及内眦韧带附着区Gruss分类 类 单纯NOE骨折 类 NOE骨折联合上颌中部骨折 a 仅限于梨状孔周围 b 涉及梨状孔周及单侧上颌骨体 c 涉及梨状孔周及双侧上颌骨体 类 伴发的NOE骨折 a 伴发于颅面损伤 额基骨折 b 伴发于LeFort 型骨折 存在眼 眶移位或眼眶错位的NOE骨折 a 眼 眶移位 b 骨眶错位 存在骨缺失的NOE骨折 中心骨段 centralfragment 构成眶内缘下三分之二的上颌骨额突为NOE骨折的中心骨段美国JohnHopkins医院的Markowitz 5 12 20 2019 治疗时机与原则 治疗时机 生命首位有下列情况者即使明确诊断也不宜初期实施处理骨折的手术 昏迷的患者 脑脊液鼻漏和耳漏较多时 有颅内感染症状和体征时 休克或血容量不足时 有威胁生命的胸腹 四肢伤时 局部有感染时早期处理不当或延期处理容易造成骨折错位愈合 软组织瘢痕收缩 导致面部畸形 使得 期整复变得十分困难 近年来 随着颌面外科医师对颅脑损伤认识的提高 麻醉及ICU监测技术的改善 人们提出全身情况稳定 颅内压维持在3 33kPa 25mmHg 以内 能耐受麻醉的患者 都应在不增加伤情的同时不失时机地力争进行以解剖复位和固定为目的的初期手术或延期手术 以利于伤口愈合后期的整复治疗 还有一些学者主张合并严重颅脑伤的患者 骨折的重建甚至可与神经外科的颅内探查手术同时进行 沈阳妇科医院哪家好 6 12 20 2019 治疗时机与原则 基本原则取决于骨折的类型和程度 明确诊断及时了解骨折范围 早期外科干预 广泛显露 解剖复位 可靠的坚强内固定 内眦韧带附丽骨片的准确处理 即刻骨移植修复骨缺损防止并发证的产生 7 12 20 2019 治疗时机与原则 复位顺序原则初期或延期复位固定的顺序应遵循全面骨折的处理顺序以恢复伤前的咬合关系和面中部的高度和突度 稳定面中部后再处理NOE骨折和软组织畸形 尽量做到解剖复位和坚强内固定 突度 要重点恢复上颌额突和鼻额突的固定 这两个部位是整个面中部的垂直支柱 有利于恢复外形 宽度 传统治疗要求由外侧向面中轴 通过额杆 眶上缘 眉间和颧突的重建来恢复 与此相反 Markowitz等提出了由面中轴向外 通过鼻眶筛骨复合体的重建以恢复面中部的宽度 哪种方法最佳 目前尚无共识 8 12 20 2019 治疗时机与原则 基本原则取决于骨折的类型和程度 明确诊断及时了解骨折范围 早期外科干预 广泛显露 解剖复位 可靠的坚强内固定 内眦韧带附丽骨片的准确处理 即刻骨移植修复骨缺损防止并发证的产生 9 12 20 2019 治疗时机与原则 晚期处理原则晚期出现骨折块的畸形愈合 骨质吸收 加之该区域骨质薄弱 已很难进行解剖复位 同时 软组织瘢痕挛缩以及鼻背塌陷 内眦移位 睑裂变形 眼球内陷等严重畸形 进一步加重了修复重建的难度 晚期处理需综合使用颅面外科 正颌外科 整形外科 植骨或植骨代用品等技术 手术的重点在于鼻根部骨折片截骨修整以缩窄鼻根部的宽度 鼻背骨性支架重建以重塑鼻背轮廓 内眦韧带复位固定和内眦整形矫正创伤性内眦间距增宽 眶壁植骨修复 缩小扩大的眶腔以矫正眼球内陷畸形 力求最大程度地恢复患者的容貌 10 12 20 2019 手术方法 手术入路要求 手术视野开阔 最大限度暴露骨折断端 有利于骨折复位固定 要切口隐蔽 瘢痕不明显 冠状切口 能显露眶上缘 眶外侧壁 鼻根 颧额缝和颧弓 不需附加切口 即可从颅顶取得所需移植骨块 冠状切口是显露NOE区域最好的方法 下睑切口 可显露眶底 眶下缘和颧颌缝 口内前庭切口 根据需要决定切口长短 能显示上颌骨前外侧壁 颧骨体 向上与下睑切口相通 向外与冠状切口潜行相通 鼻根正中切口 内眦韧带附着骨片能得到解剖复位和固定 鼻根外侧切口 能显露鼻额缝和内眦 鼻泪管等 11 12 20 2019 手术方法 骨折片的固定 尽可能地将骨折片准确 完全复位 必要时可先将骨折片用钢丝结扎 根据具体情况用微型钛板固定于额骨 梨状孔 眶上缘或眶下缘上鼻眶谷的重建 即使经细致的复位重建后 NOE骨折的患者仍可出现鼻眶区肥厚 尤以鼻眶谷明显 其原因是冠状头皮瓣的简单复位并不能保证与下方骨组织的紧密接触 解决方法是 创口缝合后用印模或热凝塑料鼻背夹板压迫 仔细修整 尤其注意鼻尖部形态恢复 磨除干扰眼睑和内眦韧带部分 而应伸入鼻眶谷 naso orbitalvalley 术后数日内用胶带加压保持 形成鼻眶谷 内眦韧带及其附丽骨片的处理 经鼻复位内眦韧带附丽骨片是维持眦间距离最重要的步骤 在泪窝后方钻一小孔 粉碎性骨折无需钻孔 用钢丝作穿鼻结扎 transnasalwiring 尽可能收紧形成水平褥式固定 必要时辅用微型板加固 无论NOE骨折是否为双侧 都应将一侧上颌骨额突用钢丝与双侧额突作水平褥式固定 12 12 20 2019 手术方法 眶部骨折的处理和眼球内陷的矫正 眶内壁骨折是NOE骨折的重要表现 同时并发眶下壁爆裂骨折 是后期眼球内陷的重要原因 复杂眶骨骨折手术指征及时间的选择尚有争议 多数学者支持早期治疗 复视10 14天不缓解 眼球内陷超过2mm及CT证实骨折面积较大或有组织嵌塞及局部外观畸形必须及时手术 同时施行视神经管开放减压术 并应在早期大量使用皮质类固醇 脱水剂及营养视神经药物如胞二磷胆碱 脑细胞生长肽等 但眼球有破裂伤是早期手术的绝对禁忌证 NOE骨折伴随眼球损伤无法进行手术而导致眼球内陷 复视等畸形得不到改善 期整复时常不易达到理想效果 为此 初期手术中应力争达到精确复位 创伤性鞍鼻畸形的矫正 外鼻支架大致可分为上方的骨性支架和下方的软骨性支架 NOE骨折主要为上方的骨性支架骨折 但骨折后产生的畸形往往涉及整个外鼻 故治疗亦应考虑恢复整个鼻支架的正常结构 13 12 20 2019 手术治疗 鼻泪管损伤的处理 NOE骨折伴发鼻泪管损伤较少见 多在内眦周围皮肤撕裂伤时发生 鼻泪管骨折时高分辨率CT扫描能清楚地显示 对临床诊断及早期治疗有指导价值 处理方法 经鼻泪管冲洗明确鼻泪管破裂后 行泪囊鼻腔造口术 将人工导管留置一个月 待上皮爬行完成后拔除 治疗难点 目前 动眼神经损伤引起的上睑下垂 泪道损伤 面中部瘢痕挛缩引起的畸形等问题的处理仍是治疗的难点 沈阳妇科医院 14 12 20 2019 特殊材料 内固定材料 钛合金微型接骨板 操作简便 手术时间缩短 强度大又易于塑形 固定可靠 不易松弛 可使自体骨与受区紧密接触 不会移位 且容易产生 期愈合过程 所以移植骨不易被吸收 移植体与受区紧密接触 钛与人体骨组织相容性好 移植材料眼眶壁移植材料鼻骨移植材料 15 12 20 2019 移植材料 眼眶壁移植材料因眶内壁从前到后较直 选用颅骨或断层肋骨均可 如骨折波及眶下壁则宜选用断层肋骨 因其易于塑形 可形成眶下壁到眶内壁的弧度 Medpor薄片因其易截剪塑形 也广泛用于眶底及眶内壁等缺损修复 钛网由于感染风险小 组织相容性好 植入固定后不会收缩变形 而且并不需要自体修复材料所需的许多外科处理 被大部分学者认可鼻骨移植材料颅骨外板 主要为密质骨 具有较高的强度 植入后不易吸收 具有良好的自然弧度 可根据需要采取相应弧度的颅骨外板拼接塑形肋骨具有一定的弧度和厚度 植入后鼻外形好聚丙烯树脂塑形充填修复 避免自身采骨 但价格昂贵 16 12 20 2019 眼眶爆裂性骨折 orbitalblowoutfracture可伴眶内软组织疝出 嵌顿 常常引起复视 眼球内陷 Enophthalmos 及眼球运动障碍等症状 眼球内陷在骨折初期常不明显 而在伤后1 6月间缓慢的 进行性的表现出来 手术治疗主要目的是游离嵌顿的眶内容物 并通过移植物修复骨缺损和恢复眶腔容积 以达到功能和美观的完全恢复 临床上术后半年以后出现难治性以及晚期眼球内陷的情况常有发生 而根据是否发生复视来决定手术治疗的时机往往会延误眼球内陷的矫治 眶容积改变数字化分析眶容积的变化与眼眶爆裂骨折治疗的时机之间的关系 17 12 20 2019 数字化分析 18 12 20 2019 眼球内陷与眶容积 眼球内陷眶内容物 脂肪的萎缩或坏死 眶周骨性结构的改变 支持眼球的韧带系统的改变 眶容积眼眶爆裂骨折患者早期眼球内陷情况与OV改变无明显相关性 而晚期眼球内陷的程度与OV值的改变呈正相关眼球内陷或眼球移位并不一定导致复视 但当内陷移位超过5mm 即可引起复视 结论 眶容积的