黄峻_心力衰竭患者利尿剂的选择PPT课件.ppt

钠水潴留 容量超负荷与心衰的关系 钠水潴留 容量超负荷既是心衰的结果 又是心衰进一步进展的 原因 1 2019 12 20 大多数患者在住院期间体重没有或只有轻微下降 FonarowGC RevCardiovascMed 2003 4 suppl7 S21 S30 2 2019 12 20 2014中国心衰指南 急性力衰处理流程 3 2019 12 20 2014中国心衰指南慢性收缩性心衰的基本治疗方案 金三角 醛固酮拮抗剂 ACEI 或ARB 受体阻滞剂 金三角 中华医学会心血管病学分会 等 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 4 2019 12 20 慢性收缩性心衰药物治疗处理流程 5 2019 11 27 慢性心衰优化的治疗方案 利尿剂 使液体滞留消失 处 干重 状态ACEI 达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂 达目标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂 最大剂量20mg 天伊伐布雷定 2 5 7 5mgbid 6 2019 11 27 利尿剂和金三角的关系 利尿剂是金三角的基座消除液体潴留是金三角发挥作用的基础为了消除液体潴留和容量超负荷 利尿剂的应用是必不可少的 7 2019 12 20 主要内容 心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难解決容量超负荷的新思考方法新型利尿剂应用超滤技术的社用 8 2019 12 20 利尿剂是心衰住院患者最常用的药物 静脉使用心衰药物 TheADHERERegistrydatabase Datafrom7931patientscollectedbetweenJuly2001andJuly2002 unpublisheddata ADHERE注册研究 9 2019 12 20 利尿剂的局限性 晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率 Eshaghian S etal Am J Cardiol 97 12 1759 1764 2006 时间 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 P 0 0001 0 40mg n 465 40 80mg n 365 80 160mg n 320 160mg n 204 Kaplan Meier生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用 剂量分成 种 随访 年 月 生存率 10 2019 12 20 利尿剂的局限性 ESCAPE研究 利尿剂剂量和死亡率关系 住院期间利尿剂最大用量 mg 预测的 观察到的 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 100 200 300 400 500 600 700 死亡率 HasselbladV etal JCardFail 2005 11 2019 12 20 袢利尿剂对心衰患者RAAS系统影响 Schrier JAmCollCardiol 2006 47 1 8 12 2019 12 20 主要为袢利尿剂如呋塞米 托塞米 布美他尼 全部或大部静脉应用中等剂量 在起初6h不超过80mg 起初24h不超过200mg 与平时应用相比 增加一倍 DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较 复合终点事件无差异襻利尿剂单用效果不佳 可以增加剂量 加用噻嗪类利尿剂 或联用两种襻利尿剂 利尿剂的应用方法 13 2019 12 20 主要内容 心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难解決容量超负荷的新思考方法新型利尿剂应用超滤技术的社用 14 2019 12 20 急性心力衰竭伴体液潴留可选择的治疗策略 利尿剂 新型利尿剂托伐普坦血管扩张剂 新活素 萘西立肽 正性肌力药超滤 15 2019 12 20 新型利尿剂药 托伐普坦 托伐普坦是一种选择性V2受体抑制剂 可竞争性阻断抗利尿激素 ADH与 V2受体的结合 终止自由水重吸收过程 使不含电解质的自由水从集合管排出增多 产生利尿作用其特点是排水不排钠 16 2019 12 20 托伐普坦心衰主要临床试验 17 2019 12 20 EVEREST试验 心衰伴低钠血症患者 基线钠 130mEq L对象 意向性分析人群 总体心血管病死率 病残率 意向性分析 HR1 04 95 CI 95 1 14 TLV PLC p 0 05HazardRatio 0 60395 CILimits 0 372 0 979 MonthsinStudy 0 3 6 9 12 15 18 21 24 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2 基线钠 130mEq L对象 意向性分析人群 HazardRatio 1 06595 CILimits 0 973 1 165 18 2019 12 20 ECLIPSE研究 单次服用托伐普坦后显著升高血浆渗透压 19 2019 12 20 2014中国心衰指南对托伐普坦的推荐 用于常规利尿剂治疗效果不佳 有低钠血症或肾功能损害倾向患者 一高可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应 可与其他利尿剂合用 以加强利尿作用口服制剂 15mg d 最大剂量为60mg d在增加剂量时应注意监测血钠水平 20 2019 12 20 体液储留 心脏重构 舒张衰竭 神经激素因素 1970 19800 1990 2000 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 或血管紧张受体阻滞剂 ARB 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 2010 排出自由水 心衰治疗在日本的治疗观念改变 21 2019 12 20 托伐普坦值得讨论的议题 是否可以早期应用 先于其他利尿剂应用 可以 应根据临床状况酌情决定 个体化应用 22 2019 12 20 中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究主要研究终点 两组治疗后NT proBNP降幅达30 人群的差异 Bettencourtetal Circulation 2004 110 2168 1 00 80 60 40 20 0 累计不住院生存 降低 30 改变30 时间 天数 0 100 200 23 2019 11 27 中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究治疗组NT proBNP下降超过30 的患者比例显著增多 JACC2013 n 31 98 79例 47 95 117例 试验组 244例 对照组 247例 24 2019 12 20 左室射血分数治疗后显著提高 试验组 对照组 左室射血分数 25 2019 11 27 两组复合终点事件发生率 复合终点事件分类比较 26 2019 11 27 两组左室舒张末期内径治疗前后变化 左室舒张末期内径 mm 试验组 对照组 27 2019 11 27 芪苈强心胶囊的利尿作用 临床经验提示 该药有良好的利尿作用可考虑应用于金三角后仍有症状 或常规应用利尿剂效果不理想的患者 可加强利尿作用该药利尿作用的机制有待进一步研究 可能对肾小球细胞膜的水通道蛋白发挥作用 28 2019 12 20 重组人脑BNP 新活素 即萘西立肽 DNA基因重组技术 大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂32个氨基酸分子量 3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序 空间结构和生物活性 因此具有相同的作用机制 29 2019 12 20 抑制神经内分泌系统过度激活 资丁AndrewJ Burger etal CongestiveHeartFailure 2005 11 1 30 38 新活素可显著抑制对肾素 醛固酮 去甲肾上腺素和内皮素 1的过度分泌 30 2019 12 20 利钠排尿 对K 及SCr无影响 资MarcusLSetal Circulation 1996 94 3184 3189 31 2019 12 20 1 奈西立肽使气急症状减少2 奈西立肽对全因死亡率无不良影响3 奈西立肽应用不会使肾功能恶化 临床应用有效和安全在利尿剂基础上静滴新活素 可以增强利尿效果 ASCEND HF试验结果 32 2019 12 20 超滤脱水可调可控可预测 中国心衰超滤治疗的专家共识 33 2019 12 20 VascularSpace UF VascularSpace InterstitialSpace edema Na Na Na Na K P H2O K P PR 血液超滤替代利尿快速单超脱水比常规血透超滤具有更好的耐受性 超滤 心衰的容量管理 34 2019 12 20 小膜面积滤器0 1 0 3m2 低血流速度 10 50ml min 低体外循环容积65ml total 外周浅表静脉或中心静脉穿刺 不需要透析技术支持 不用频繁检测电解质和血气 超滤技术进步 中国心衰超滤治疗的专家共识 35 2019 12 20 SAFEStudyEUPHORIAStudyRAPID CHFStudyUNLOADStudyCARRESS HFStudy 结果显示 新型血液滤过装置实现机械性利尿治疗心衰安全有效 能有效缓解钠水潴留 缩短住院时程 降低再住院率 急性心衰的容量管理 36 2019 12 20 37 中国早期超滤或利尿剂治疗HF的对照研究 主要疗效评价指标基线 治疗后3h 6h 12h 24h 72h 出院时 出院后30天呼吸困难评分样本量270例 试验组 对照组 1 1研究周期2015 5 2015 8牵头单位阜外心血管病医院 北京大学第一医院 37 2019 12 20 超滤的重要作用 利钠 体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质 形成与血浆等张的超滤液 各种利尿剂均产生低张尿 尿钠浓度低于血浆 因此 超滤清除钠的能力优于利尿剂 38 2019 12 20 心衰伴明显的液体潴留 容量负荷增加导致心衰症状加重需要住院治疗的患者 利尿剂抵抗或利尿效果不满意 心衰超滤适应症 中国心衰超滤治疗的专家共识 39 2019 12 20 急性左心衰超滤治疗40分钟 心衰超滤适应症 中国心衰超滤治疗的专家共识 40 2019 12 20 总结 心衰容量趋超负荷的控制具有重要意义 有利于药物发挥治疗效果 抑制心衰的进展心衰容量超负荷控制的传统方法是应用利尿剂 但存在利尿剂抵抗 大剂量又可能产生不良影响 促进心衰进展和增加死亡率 解決容量超负荷的新方法