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甲状腺结节的鉴别诊断 甲状腺结节是头颈部常见病变 简单定义为甲状腺内影像学可见的与周围甲状腺实质分离的病灶 甲状腺结节并不是正规的诊断 一般需要通过一系列检查尽量予以明确 因为手能够触及的结节不一定真实存在 如炎症等等 相反 有些结节较为隐匿 也无法触及 流行病学数据提示 在5 女性 1 男性可通过体检发现甲状腺可触及的结节 而B超随机筛查可发现19 67 的人存在甲状腺结节 所有这些结节中最终证实为恶性者仅5 15 临床上关于结节的鉴别诊断往往集中于是良性还是恶性 目前无论国内外甲状腺癌的发病率均在逐年增长 原因不明 也可能由于体检及B超的普及导致发生率的升高 根据尸体解剖的发现36 的正常死亡者中存在甲状腺微癌 也就是说部分人终身无进展 但我们作为体检医生千万不能掉以轻心 如何在常见的甲状腺结节中找出可能恶性的病例 对于临床医生是较大的挑战 一 甲状腺的解剖 甲状腺位于人体颈部甲状软骨下方 气管两旁 形状似蝴蝶 犹如遁甲 所以称之为甲状腺 甲状腺分为左右两叶 中间以峡部连接 峡部有时向上伸出一椎体叶 可与舌骨相连 甲状腺由两层被膜包裹 内层被膜为甲状腺固有膜 很薄 与甲状腺紧密相连 外层被膜又称甲状腺外科被膜 较厚 与内层被膜借疏松的纤维组织连接 两层间的间隙很窄 在此间隙内有动脉 静脉及甲状旁腺 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上 又借左右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上 因此在做吞咽动作时 甲状腺亦随之上下移动 甲状腺的血液供应非常丰富 主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 气管前 甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁 喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴 喉返神经支配声带运动 来自迷走神经 行于气管 食管沟内 上行至甲状腺叶的背面 交错与甲状腺下动脉的分支之间 二 甲状腺生理 1 甲状腺合成 储存和分泌甲状腺激素 结构单位为滤泡 内含胶体 主要成分为甲状腺球蛋白 甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘 甲状腺激素与血清蛋白结合 其中90 为T4 10 为T3 甲状腺激素的主要作用 1 增加全身组织的氧消耗及热量产生 2 促进蛋白质 碳水化合物和脂肪的分解 3 促进人体的生长发育 主要在出生后影响脑与长骨 2 甲状腺滤泡旁细胞 C细胞 可分泌降钙素 参与调节血钙浓度 三 甲状旁腺生理 1 作用 升钙降磷 甲状旁腺分泌甲状旁腺素 调节体内钙代谢 维持体内钙 磷平衡 2 机制 甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾 它有促进破骨细胞的作用 使磷酸钙自骨质脱出 同时抑制肾小管对磷的回吸收 使血钙升高 血磷下降 尿磷升高 3 调控 甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制 而与血钙浓度之间存在反馈关系 四 甲状旁腺解剖与诊断 甲状旁腺一般有4个 紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧 腺体呈卵圆形 扁平 长5 6mm 厚2mm 重30 40mg 黄褐色 质软 甲状旁腺分泌甲状旁腺素 其主要生理功能是调节体内钙的代谢 维持体内钙和磷的平衡 原发性甲状旁腺功能亢进90 是由单发的甲状旁腺瘤引起 少数为多发的腺瘤或甲状旁腺的增生 很少为腺癌 诊断要点 1 临床类型 肾型 约占80 主要为尿路结石 对反复发作的肾结石 特别是两侧肾结石 应考虑此病 骨型 约占100 主要表现为骨骼的脱钙病变 骨质疏松 骨外层和骨小梁萎缩 变薄 有时发生病理骨折 病变的骨骼疼痛 胃肠型 约占10 主要表现为胃十二指肠溃疡 7 病人可并发胰腺炎或胰腺结石 2 化验室检查 血钙常超过3 0mmol L 血磷降至0 646 0 969mmol L 血中碱性磷酸酶增高 尿钙显著增高 可超过5 0mmol 24h 血清 增高 3 腺瘤定位检查 B超检查准确性达90 但腺瘤小于5mm者难以发现 CT和甲状腺下动脉选择性造影有助于腺瘤的定位 四 甲状腺结节 目前甲状腺结节的发生率较高 由于高灵敏的B超已广泛用于临床 很多甲状腺结节都能早期被发现 但甲状腺结节的定性诊断和治疗方法都还存在一些值得讨论的问题 一 甲状腺结节的发生率 甲状腺结节可分为触诊能摸到的结节和只有B超能发现的结节 前者称为临床结节 后者称为亚临床结节 可摸到的甲状腺临床结节发生率约为人群的5 B超发现的亚临床结节发生率约为人群的25 50 说明甲状腺结节的发生率是比较高的 在触诊发现的甲状腺结节中 95 为良性 5 为恶性 在触诊发现的甲状腺结节中 越1 3病例经B超发现另外还有亚临床结节 说明多发结节是常见的 二 甲状腺结节可以通过以下手段进行鉴别诊断 病史与体检 患者的症状 病程 甲状腺功能 头颈部放射病史 甲状腺肿瘤的家族史均应了解 体检发现甲状腺异常肿大 结合大小 数目 质地 颈淋巴结的情况 甲状腺结节伴有声音嘶哑 呼吸困难 吞咽困难 颈部异常肿大淋巴结等均是恶性肿瘤的临床表现 传统而言 恶性甲状腺结节的危险因素包括 结节质地坚硬 固定 生长迅速 颈部淋巴结肿大 声音嘶哑 吞咽困难 有头颈部放射线暴露史 甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型家族史 实验室检查 血清降钙素 CEA水平显著升高提示髓样癌MTC 对于有MTC或MEN2家族史的患者 应检测基础或刺激后血清降钙素水平 甲状腺B超检查 甲状腺B超提示结节有恶性可能的征象是 结节有微小钙化 结节边缘不规则 结节内血流紊乱 等回声结节有以上两项或低回声结节有以上一项 应考虑恶性 诊断恶性的敏感性为87 93 甲状腺B超检查是甲状腺结节的重要诊断方法 甲状腺核素显像 用医用示踪剂进行甲状腺的核素显像 习惯称为ETC照相 也是甲状腺结节的诊断手段 它可以提供结节的功能状态 为判断结节性质提供参考 这可以了解甲状腺的全面形态 为治疗提供帮助 热结节 99 为良性 而 冷结节 5 8 为恶性 但由于 冷结节 约占全部结节的80 因此ECT对鉴别结节的良恶性帮助不大 CT及MRI判断甲状腺结节的性质及性价比不如甲状腺超声 但对评估结节与周围组织的关系 胸骨后甲状腺肿有价值 此外CT对于淋巴结有无转移有较高价值 FNA是有效及可靠的鉴别良恶性甲状腺结节的方法 通过有经验的操作者及细胞病理学专家的努力 FNA的诊断准确率可达95 FNA统计学结果分为 1 良性70 2 恶性5 10 3 疑似恶性10 4 取材不满意与术者经验欠缺 病灶过大或过小 合并囊性病变等因素有关 随着超声引导下FNA的普及 诊断率会进一步提高 但是否完全能替代术中病理尚存在争议 我个人倾向是不能 总之 甲状腺结节为常见临床病变 而不是诊断 一般需要经验丰富的医生根据检查进行综合评价 而最终的诊断 只有病理检查 才是诊断的金标准 甲状腺疾病 一 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿常见于高原山区 青春期 妊娠期 绝经期 有时可发生暂时性甲状腺肿大 主要病因有甲状腺激素原料 碘 缺乏 甲状腺激素需要量激增 甲状腺激素生物合成和分泌障碍 单纯性甲状腺肿大实际是甲状腺代偿性肿大 是甲状腺功能不足的现象 1 诊断要点 1 病史长 甲状腺增长很慢 2 无全身症状 基础代谢率正常 3 早期甲状腺呈弥漫性肿大 两侧对称 随吞咽上下移动 4 腺体表面光滑 质软 5 较大的甲状腺肿可引起邻近器官压迫症状 6 结节性甲状腺肿可继发甲亢或发生癌变 2 治疗 1 青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿大应食用含碘丰富的海带 紫菜等 2 25岁以前弥漫性甲状腺肿 可给甲状腺素15 30mg 2次 d 3 6个月为一疗程 3 有下列情况时 应行甲状腺次全切除术 压迫气管或喉返神经而引起症状者 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响工作和劳动 结节性甲状腺肿疑有恶变者 3 预防 流行区多用碘化食盐 剂量为每10000 20000ml食盐水加入碘化钠1g 二 甲状腺功能亢进甲亢病因迄今不明 一般认为原发性甲亢是一种自体免疫性疾病 甲状腺功能亢进 简称甲亢 可分为 1 原发性甲亢最常见指在甲状腺肿大同时 出现功能亢进症状 腺体弥漫性肿大 两侧对称 常伴有眼球突出 故又称突眼性甲状腺肿 年龄在20 40岁多见 2 继发性甲亢少见 在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢 年龄多在40岁以上 肿大腺体是结节状 两侧多不对称 3 高功能腺瘤少见 腺体内有单个自主性高功能结节 诊断要点 1 甲状腺肿大 突眼 2 性情急躁 易激动 失眠 两手颤动 怕热 多汗 3 食欲亢进而消瘦 体重减轻 4 心悸 脉率 100次 min 5 腹泻 6 基础代谢率显著增高 7 甲状腺吸碘131I率增高 8 血清T3 T4含量增高 治疗 行甲状腺大部切除术 手术指征 1 继发性甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上的原发性甲亢 3 腺体较大 伴有压迫症状 4 抗甲状腺药物或131碘治疗后复发 三 亚急性甲状腺炎常继发于上呼吸道感染 可能由于病毒感染所致 诊断要点 1 甲状腺肿大 质较硬 有压痛 2 体温升高 3 血沉明显增快 4 基础代谢略增高 5 甲状腺摄取131I含量显著下降 6 血清蛋白结合碘或血清T3 T4浓度升高 治疗 强的松治疗 全程1 2个月 四 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称桥本氏甲状腺肿 是一种自体免疫性疾病 诊断要点 1 甲状腺弥漫性增大 对称 表面光滑 质较硬 2 甲状腺功能减退 3 基础代谢率降低 吸碘率正常 治疗 1 长期服甲状腺制剂 2 有压迫症状可手术治疗 五 甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤 分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种 前者较多见 诊断 1 多见于40岁以下的妇女 2 腺瘤多为单发 结节质较软 表面光滑 随吞咽上下移动 3 生长缓慢 大部分病人无任何症状 4 乳头状囊性腺瘤有时囊壁血管破裂发生囊内出血 此时肿瘤体积可在短期内迅速增大 局部出现胀痛 治疗 甲状腺腺瘤有20 可能发生甲亢 10 可能恶变 原则上应早期行患侧甲状腺叶切除 切除标本应送病理检查 六 甲状腺癌 甲状腺癌并不少见 约占全身恶性肿瘤的0 2 病理可分为四种 1 乳头状腺癌约占60 多见于年轻人 常为女性 此型生长缓慢 恶性度低 主要转移到颈部淋巴结 2 滤泡状腺癌约占20 多见于中年人 中度恶性 发展迅速 主要经血液转移到达肺和骨 3 未分化癌约占10 15 多见于老年人 发展迅速 恶性度高 早期即转移至颈部淋巴结 并可侵及喉返神经 气管和食管 也经血行转移至肺和骨 4 髓样癌少见 约占5 10 恶性度中等 较早出现颈淋巴结转移 晚期可有血行转移 诊断要点 1 发病初期多无明显症状 只在甲状腺组织内出现一肿块 质硬 表面高低不平 肿块增大 随吞咽上下移动度减低 2 晚期常压迫喉返神经 气管 食管 产生声音嘶哑 呼吸或吞咽困难 3 有些病人甲状腺肿块不明显 而已颈 肺 骨髓的转移癌为突出症状 有此症状时 应仔细检查甲状腺 治疗 1