骨盆完全离断伤PPT课件.ppt

全骨盆离断并严重多发伤1例诊治 深圳市布吉人民医院骨科袁太珍杨安群等 1 临床资料 1 一般资料 患者彭XX 男 43岁 锅炉工 因横穿公路时被泥头车撞压 致平骨盆部完全离断 2 2 损伤机制 伤者横过公路接近中间水泥分隔墙时 被泥头车撞倒 其上身趴在水泥分隔墙上 而下腹部 骨盆 双侧大腿被汽车挤压贴在墙的侧壁上 由于汽车巨大的惯性对伤者造成了严重的挤压暴力 3 4 3 伤情特点 下腹至双大腿上段之间严重挤压毁损 平骶 水平 下腹部及全骨盆粉碎离断 仅右侧髂腰部有 7cm宽的皮肤及皮下组织经臀部与右大腿相连 阴茎 阴囊撕裂 躯体残端周围皮肤软组织广泛挫伤 肠外露 双髂内外动静脉完全离断 近端血栓形成 远端血管撕脱 部分缺损 骶前动静脉丛 右腰动脉裂伤出血 双输尿管下段断裂 膀胱挫伤严重 多处裂口 仅少量浆膜软组织相连 直肠腹膜外段横断 黏膜外露 创面 大网膜有大量泥砂污物 双大腿中上段大片皮肤 肌肉 主要血管撕脱 损伤严重度ISS评分为75分 5 6 7 8 治疗经过 1 院前急救 接120后急救车于患者伤后几分钟到达事故现场 将患者搬离现场 给创腔棉垫填塞和加压止血 畅开呼吸道 吸氧 建立静脉通道适当速度输液 迅速后送 9 2 急诊室抢救 立即组织骨科 普外 泌尿外科专科医师到急诊科会诊 同时由麻醉医师进行气管插管并锁骨下静脉穿刺 有效控制补液 通过绿色通道直接送入手术室 伤后至送入手术室的时间为30分钟 10 手术室的抢救及治疗 由于骨盆完全粉碎 骨盆周围软组织 双大腿上段肢体挫碎 撕脱 毁损严重 无法修复 被迫自骶1以下水平行全骨盆及双下肢截除术 为保证只少能暂时封闭创面 借右髂腰部尚连续的皮肤软组织为蒂 在右臀部切取皮瓣备用 11 迅速探查并控制出血点和肠腔内容物的继续排出 控制出血同时继续快速大量输血输液 维持有效血循环及保持呼吸道通畅 大量清水清洗创面内外 用十余盆自来水彻底冲洗 祛除腹腔内外的大量泥沙污秽 再大量双氧水消毒 无菌盐水冲净 拭干后用碘伏消毒 铺巾 更换器械 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 对消化和泌尿系统的处理 经空回肠减压后 切除直肠 乙状结肠 行降结肠左侧腹壁造瘘术 用两输尿管导管为支架 吻合双侧断裂的输尿管 输尿管支架管引出腹膜外 缝合膀胱 并行膀胱腹壁造瘘 再次用甲硝唑冲洗腹腔 躯体残端的处理 将肠管还纳腹腔内 尽可能游离先缝合一层腹膜 在其内外置管引流腹腔和后腹膜 借右侧髂腰臀部预备的皮瓣转移覆盖下腹部残端 23 24 4 术后先后出现的问题及处理 1 术后第1周 a全身情况 继续补液 输血及血浆等支持治疗 抗炎 保护心肺肝肾等脏器功能 伤者生命体征稳定 神志清晰 小便量多 开始少量多次进食 且造瘘口有稀便排出 b局部情况 腹壁造瘘口通畅 膀胱造瘘及输尿管导管通畅 尿量多面清 腹腔内外引流管黄色液清而量不多 躯体残端伤口边缘及转移皮瓣皮色渐变灰暗色 25 2 术后第2 3周 a全身情况 伤者生命体征稳定 但精神反而变差 食欲减退 后出现弛张热 口腔 伤口分泌物 中段尿培养出白色念珠菌感 b局部情况 各引流管通畅 但尿液及腹膜外引流液稍混浊 躯体残端皮肤大面积变黑坏死 面积达35 40cm 26 C处理 继续加强支持治疗加强消毒隔离 给予引流充分 勤换敷料床单抗霉菌和厌氧菌药物治疗 一周后感染受控制 请市有关专家会诊 包括 普外 泌外 显微外 ICU 院感等 27 28 3 术后第4周以后 a全身情况 已稳定正常b局部情况 主要是残端大面积皮肤坏死 还包括膀胱坏死 骶1椎体已外露 还可能出现肠管再次外露 尿外渗极易继发尿路感染 29 3 躯体残端坏死组织的处理 采用自行痂下溶解 分期切痂 待创面长满肉芽并明显缩小后 行植皮术 伤后85天 残端创面15 25cm的肉芽创面外露 行断层皮片植皮 同时对外露的骶 祛除皮质骨 松质骨创面再生肉芽后再植皮 30 31 32 33 34 35 伤者残端创面已消灭 只是还保留输尿管导管引流尿液 36 讨论一 抢救治疗成功的原因 1 急救反应时间短 王正国指出 缩短反应时间对于抢救危重伤员至为重要 急救是否及时有效 很重要的标志就是急救反应时间 responsetime 较短的急救反应时间 有效的控制出血 有效的院前急救 为该患者后继的院内抢救创造条件 37 2 及时有效的抗休克治疗 短时间内建立有效的呼吸 循环通道及时控制继续出血巴西学者报告 在现场对伤情作一般观察和简易救治后 迅速将患者送至医疗单位 途中不大量输血输液 以免加重出血Mattox等认为 创伤后低血压 在手术控制出血前 宜限制晶体液 避免因过早大量输血输液导致闭塞的血管床扩张导致大量出血死亡 38 39 3 有效的清洗 消毒 避免了严重感染的发生 短时间内大量清水冲洗 祛除了泥沙污秽和创伤带来的各种有害物质 术后特别是腹腔内没有出现严重的感染发生 40 4 多科协调努力 发挥集体的智慧 二 残端的处理 是否可以用转移皮瓣一期修复 存在问题 1供区不足2受区根基不稳 植入皮瓣难保存活3大面积坏死组织祛除后 肠腔再次开放 再次感染机会大 4全身营养状况不佳 操作困难 41 采用自行