（内科学专业论文）胺碘酮与其他延长qt间期药物合用情况的研究.pdf

目录 中文摘要 1 英文摘要 3 研究论文胺碘酮与其他延长q t 间期药物合用情况的研究 前言 6日i j 舌 o 资料与方法 6 结果 7 附图 9 附表 1 1 讨论 1 3 结论 1 6 参考文献 1 7 综述决奈达隆治疗房颤的研究进展 2 0 致谢 2 9 个人简历 3 0 中文摘要 胺碘酮与其他延长q t 间期药物合用情况的研究 摘要 目的 q t 间期异常延长可导致严重威胁生命的尖端扭转室速 虽然 发生尖端扭转型室速的几率很低 但其后果往往是致命的 因此 q t 间 期延长逐渐引起临床医生的重视 多种药物相互作用是导致q t 间期延长 的一个重要因素 胺碘酮在发挥抗心律失常作用时可导致q t 间期延长 而其他致q t 间期延长药物可增加胺碘酮致尖端扭转室速的发生风险 应 用胺碘酮患者合并高血压 感染 消化功能障碍等疾病时 合并用药的情 况时有发生 因此 有必要对应用胺碘酮患者的合并用药情况做一调查 了解 2 0 1 0 年心内科住院患者应用胺碘酮的同时应用其他致q t 间期延长 药物的现状 了解在心血管疾病患者中 应用胺碘酮时 对其他致q t 间 期延长药物的重视程度及对q t 问期的关注情况 研究人群中死亡病例合 并用药情况 以引起临床医生重视 确保用药安全 方法 从我院心内科2 0 l o 年1 月至l o 月所有住院患者的2 0 0 0 余份电子 保存病例中查找心律失常住院期间可能应用胺碘酮的病例 筛选标准为入 院或出院时诊断包括心室颤动 心室扑动 室性心动过速 频发室性早搏 心房颤动 心房扑动 房性心动过速 频发房性早搏以及房室折返性心动 过速 记录应用胺碘酮患者的基本信息 年龄 性别 入院诊断 出院诊 断 疾病转归等基本信息 依据与胺碘酮同时应用致q t 间期异常延长的 相关报道 见t a b l e1 记录应用胺碘酮的病历医嘱中是否存在合并用药 同时应用其他致q t 间期延长药物的种类 合并用药前后q t 间期及q t c 间 期 统计单独应用胺碘酮病例数 合并应用其他致q t 间期延长药物病例 数 合并用药占相关疾病的比例 死亡病例中的胺碘酮合并用药情况 有 无尖端扭转室速发生 病程中提及胺碘酮合并用药致q t 间期延长相关内 容的例数 结果 共收集8 3 份应用胺碘酮治疗的住院患者的病例 合并应用其他 致q t 间期延长药物有4 种 分别为非洛地平 硝苯地平 左氧氟沙星及多 潘立酮 其中单独应用胺碘酮者6 2 例 合并应用其他致q t 间期延长药物 者共2 1 例 包括合并应用一种药物者1 9 例 合并应用两种药物者2 例 合并 中文摘要 用药占单独用药的2 5 3 无2 种以上合并用药情况发生 各类药物合并应 用例数分别占研究病例总数的l1 8 4 及5 合并一种药物例数占 到总病历数的2 3 合并两种药物例数占到总病历数的2 合并高血压 患者共5 5 例 包括合并应用非洛地平患者9 例 合并应用硝苯地平患者7 例 应用致q t 间期延长钙离子拮抗剂占到研究病例中高血压患者的2 9 合并应用喹诺酮类药物者3 例 占到研究病例中存在感染患者的1 4 其 中2 例出现q t c 异常延长 应用多潘立酮者4 例 均为伴有消化系统功能紊 乱的患者 其中3 例在合并用药后q t c 异常延长 死亡病例中没有应用胺 碘酮的病例 仅有1 例自动出院的患者 在抢救过程中应用了胺碘酮 没 有其他致q t 间期延长药物同时应用的情况 最终抢救无效 自动出院 出院前无尖端扭转室速发生 所研究病例的病程记录中均未提及应用胺碘 酮及合并用药时要注意观察q t 间期的相关内容 结论 2 0 l o 年我院心内科住院患者中 胺碘酮与其他致q t 间期延长 药物同时应用情况占应用胺碘酮患者的2 5 3 在心血管疾病患者中 应 用胺碘酮时 对合用其他致q t 间期延长药物的重视程度还不够 应重视 心电图q t 间期及q t c 间期的变化 避免尖端扭转室速等致命性心律失常 的发生 当患者应用胺碘酮时 若同时应用非洛地平 硝苯地平 左氧氟 沙星及多潘立酮等延长q t 间期的药物 应密切观察q t 间期变化及相关心 律失常的发生 以确保用药安全 关键词 胺碘酮合并用药q t 间期延长尖端扭转室速 英文摘要 i n v e s t i g a t i o no fa m i o d a r o n el n v e s n g a n o no la m l o n a r o n e a n do t h e ri n d u c e d q tp r o l o n g a t i o nd r u gco m b i n a t i o n a b s t r a c t o b je c 6 v e q ti n t e r v a lp r o l o n g a t i o n c a ni n d u c et o r s a d e sd ep o i n t e s w h i c hi s l i f e t h r e a t e n i n g a l t h o u g hi th a p p e n sr a r e l y t h ec o n s e q u e n c ei s a l w a y sf a t e f h l t h e r e f o r et h ec l i n i c i a l l sp a y m o r ea 1 1 dm o r ea t l e 玎i t i o nt ot h eq t i m e a lp r 0 1 0 n g a t i o n t h ed m g si n t e r a c t i o ni so n eo ft 1 1 em o s ti m p o r t a n t f a c t o r st oi n d u c et h eq ti n t e r v a lp r 0 1 0 n g e d o t h e ri n d u c e d q tp r o l o n g a t i o n d r u g s c a ni n c r e a s et h er i s ko fa m i o d a r o n ec a u s i n gt o r s a d e sd ep o i n t e s t d p w h e n t h e p a t i e n t s n a t e dw i t ha m i o d a r o n eh a v e h y p e n e s j o n d i s e a s e i n f e c t i o n d i g e s t i v e 如n c i t i o n a ld i s t u r b a l l c ea n ds o o n t h ed 1 1 l g c o m b i n a t i o na l w a y sh a p p e n s i ti sn e c e s s a 巧f o ru st oi n v e s t i g a t em ea c t u a l i t y o ft h ed r u gc o m b i n a t i o n t h ea i mo ft h i ss t u d yi st oi n v e s t i g a t et h ec u r r e n t s i n l a t i o nt h a tt h eh o s p i t a l i z e dp a t i e n t st r e a t e dw i t ha m i o d a r o n ea n do t h e r i n d u c e d q tp r 0 1 0 n g a t i o nd 1 1 l g s a tt h es a m et i m ei n2 01o t os t u d yt h e c o n d i t i o no ft h e 甜e n t i o nt ou s i n go t h e ri n d u c e d q tp r o l o n g a t i o nd 1 1 l g sa n d q ti n t e a 1 i nm ep a t i e n t st r e a t e dw i t ha m i o d a r o n e t o 咖d yt h ed m g c o m b i n a t i o ni nt h ed e a t hp a t e n t so ft h ev a s c u l o c a r d i o l o g yd 印a r m e n tt h i s y e a r m e t h o d s t oc o l l e c tt h ed a t ao ft h ea m l 舛h m i ap a t i e n t s6 0 mm o r et h a l l 2 0 0 0c a s e sw h oh a ds t a y e di nt h ev a s c u l o c a r d i o l o g yd 印锄e n t舶m j a n 2 01ot oo c t 2 01o t h es t a n d a r do fc h o i c ei sw h ow a sd i a g n o s e d v e n t r i c u l a rf i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a rj f l u t t e r v e n t r i c u l a rt a c h y c a r d i a p r e m a t u r e v e n t r i c u a l rc o n t r a c t i o n a t r i a lf i b l l a t i o n a t r i a lt a c h y c a r d i a a t r i a lp r e m a t u r e 0 rr e e n t l 硼 m o v e m e n t t h ed a t ai n c l u d e s a g e g e n d e r d i a g n o s i s a r l d p r o g n o s i so fd i s e a s e a c c o r d i n gt ot h er e l e v a n tr e p o r t sa b o u to m e rd u 唱s i n d u c e dq ti n t e r v a lp r o l o n g e d t a b l e1 t or e c o r dt h eq t q t ci n t e r v a lb e f o r e d u 唱sc o m b i n e d t h eq t q t ci n t e r v a la r e rd m g sc o m b i n e d t h en u m b e ra n d p r o p o r t i o no f t h ec a s e sw i t hd 1 1 j gc o m b i n a t i o n t h en u m b e ro ft h ep a t e n t su s i n g 3 英文摘要 a n l i o d a r o n ew i t ho rw i t h o u to t h e ri n d u c e d q tp r o l o n g a t i o nd m g si nt h ec a s e s o ft d p t h ei m i n b e ro ft d ph a p p e n i n gi nt h ed e a c hc a s e sa s s o c i a t e dw i t ht h e d r u gc o m b i n a t i o n t of i n do u tw h e t h e rm e n t i o nt h eq ti n t e a lp r o l o n g a t i o n b ys c 锄i i l i n gt h ec a s eh i s t o r i e s r e s u l t s 8 3c a s e sw e r et r e a t e dw i t ha m i o d a r o n e t h ec o m b i n e d i n d u c e d q tp i d l o n g a t i o nd i u g sa r ef e l o d i p i n e n i f e d i p i n e l e v o n o x a c i na n d d o m p 耐d o n e t h e r ew e r e6 2c a s e su s i n ga m i o d a r o n ea l o n e t h e r ew e r e2 1 c 硒e su s i n ga m i o d a r o n ew i t l lo t h e ri n d u c e d q tp r o l o n g a t i o nd r u g i n c l u d i n g 19c a s e sw i t ho n ed u 唱a n d2c a s e sw i t ht w od m g s t h ep r o p o n i o no ft h ed r u g c o n l b i n a t i o ni s2 5 3 t h e r ew a sn oc a s eu s i n ga m i o d a r o n ew i t hm o r et h a n t w od m g s e a c hp e r c e n to ft h e mi sl l 8 4 5 t h ep e r c e n to fo n ed r u g c o m b i n e di s2 3 t h ep e r c e n to f 似od m g sc o m b i n e di s2 t h e r ew e r e5 5 c a s 懿w i t hc o n c u r r e n th y p e r t e s i o nd i s e a s e i n c l u d i n g9c a s e sw i t hf e l o d i p i n e a n d7c a s e sw i t hn i f e d i p i n e t h ep e r c e n to fp a t i e n t sw i t hc o n c u r r e n t h y p e n e s i o n d i s e a s e u s i n g a m i o d a r o n ec o m b i n e dw i t h f e l o d i p i n e o r n i f e d i p i n ei s 2 9 t h e r ew e r e3c a s e sw i t hc o n c u r r e n ti n f e c t i o n i nt h e p a t i e n t sw i t hc o n c u r r e n ti n f e c t i o n t h ep e r c e n to fp a t i e n t su s i n ga m i o d a r o n e c o m b i n e dw i t hl e l v o n o x a c i ni sl4 i n c l u d i n g 2c a s e s h a p p e n e dq t c p i o l o n g e d 4c a s e su s e da n l i o d a l i o n ec o m b i n e dw i t hd o m p e r i d o n e a n do f w h i c h3c a s e sh 印p e n e dq t cp r 0 1 0 n g e d t h e r ew a sn oc a s et r e a t e dw i t h a m i o d a r o n ei nt h ed e a t hc a s e o n l ylc a s eu s e da m i o d a r o n ei nt h ep r o c e s so f r e s c u ew i t b o u to t h e ri n d u c e d q tp r o l o n g a t i o nd r u ga n dt o r s a d e sd ep o i n t e s h 印p e n i n g t h e r ei sn oc a s eh i s t o 叫r e c o r dt om e n t i o np a y i n ga t t e n t i o nt ot h e q ti n t e r v a lw h e nt h ep a t i e n tw a s t r e a t e dw i t ha m i o d a r o n e c o n c l u s i o n i nt h ed 印a r t m e n to fc a r d i o l o g yo ft h es e c o n dh o s p i t a lo f h e b e im e d i c a lu n i v e r s i t y t h ep r o p o r t i o no fa m i o d a m n ea n do t h e r i n d u c e d q tp r o l o n g a t i o nd r u gc o m b i n a t i o ni s2 5 3 i nt h ep a t i e n t sw i t l l a m i o d a r o n ei n2 01o m e nt h ep a t i e n t sa r et r e a t e dw i t ha m i o d a r o n ea n d o t h e ri n d u c e d q tp r o l o n g a t i o nd 1 1 j g sa tt h es a m et i m e w em u s tp a yc l o s e a t t e n t i o nt ot h e q ti n t e r v a l i n c a s eo ft d p t h e p a t i e n t 仃e a t e d w i t h a m i o d 羽 o n e u s i n g0 t h e ri n d u c e d q tp r o l o n g a t i o nd r u g s s u c ha sf e l o d i p i n e n i f e d i p i n e l e v o f l o x a c i na 1 1 dd o m p e r i d o n e w e m u s to b s e r v et h ev 撕a t i o no f q ti n t e a l a 1 1 dt h ec o r r e l a t e da r r h y t h m i a w em u s t i n s u r et h ep a t i e n t s s e c u r i 够o fd m g c o m b i n a t i o n k e yw o r d s a m i o d a r o n e d m gc o m b i n a t i o l l q ti n t e a lp r o l o n g e d t o r s a d e sd ep o i n t e s t d p 研究论文 胺碘酮与其他延长q t 间期药物合用情况的研究 莉 罱 q t 间期异常延长可导致严重威胁生命的尖端扭转室速 虽然发生尖 端扭转型室速的几率很低 但其后果往往是致命的 因此 q t 间期延长 逐渐引起临床医生的重视 q t 间期是指心室肌开始除极至复极完毕所需 要的时间 由于o t 间期受心率的影响很大 心室肌的动作电位时程因心 率增快而缩短 因此 常用q t c 衡量 1 2 q t c 的正常范围为 o 4 6 s 时 女性q t c o 4 7 s 时 q t 间期异常延长 多种 致q t 间期延长药物作用是导致q t 间期延长的一个重要因素 由于心律失常患者常常同时合并高血压 肺部感染及消化系统疾病 等 在治疗高血压过程中 常选用钙离子拮抗剂降压治疗 抗感染时 选 用喹诺酮类 抗真菌药物的情况也较多 在用药过程中 胺碘酮与上述致 q t 间期延长药物同时应用的发生频率及胺碘酮合并用药致q t 间期延长 的重视程度有待研究 以便在以后的用药过程中 对心律失常患者合理用 药 确保用药安全 资料与方法 1 搜集资料 从我院心内科2 0 1 0 年1 月至1 0 月所有住院患者的2 0 0 0 余份电子保 存病例中查找心律失常住院期间可能应用胺碘酮的病例 筛选标准为入院 或出院时诊断包括心室颤动 心室扑动 室性心动过速 频发室早 心房 颤动 心房扑动 房性心动过速 频发房早以及房室折返性心动过速 共 查找到相关病例6 2 8 份 于病案室查找其中应用胺碘酮的病历共8 3 份 其中男性患者5 9 例 女性患者2 4 例 年龄2 5 8 6 岁 平均年龄 6 1 1 3 2 岁 其中房性心律失常患者3 5 例 室性心律失常患者3 3 例 房性合并室 性心律失常1 4 例 室上性心律失常者1 例 2 数据提取 研究论文 记录应用胺碘酮病历患者的年龄 性别 入院诊断 出院诊断 疾病 转归等基本信息 依据与胺碘酮同时应用致q t 间期异常延长的相关报道 有以下几类药物 3 1 3 抗心律失常药 奎尼丁 丙吡胺 普鲁卡因胺 索 他洛尔 多非利特 胺碘酮 维拉帕米 美西律 钙离子拮抗剂 非洛地 平 硝苯地平 尼卡地平 抗菌药 克拉霉素 克林霉素 红霉素 罗 红霉素 阿奇霉素 左氧氟沙星 施帕杀星 甲硝唑 抗疟药 氯喹 抗组胺药 哌啶类 阿司咪唑 卤泛群 特非那定 抗抑郁药 阿米替 林 丙咪嗪 绿米帕明 度硫平 多塞平 抗精神病药 氯丙嗪 氟哌 利多 氟哌啶醇 胃肠动力药 西沙必利 多潘立酮 抑酸药 西米替 丁 降血脂药 普罗替考 利尿药 吲达帕胺 伊布利特 抗肿瘤药 物 三氧化二砷 记录应用胺碘酮的病历医嘱中是否存在合并用药 同 时应用其他致q t 间期延长药物的种类 合并用药前后q t 间期及q t c 间 期 统计单独应用胺碘酮病例数 合并应用其他致q t 间期延长药物病例 数 合并用药占相关疾病的比例 死亡病例中的胺碘酮合并用药情况 有 无尖端扭转室速发生 病程中提及胺碘酮合并用药致q t 间期延长相关内 容的例数 结果 1 共收集8 3 份应用胺碘酮治疗的住院患者的病例 同时应用其他致q t 间期延长药物有4 种 分别为非洛地平 9 例 硝苯地平 7 例 左氧 氟沙星 3 例 及多潘立酮 4 例 各药合并应用所占比例见f i g 1 2 其中单独应用胺碘酮者6 2 例 合并应用其他致q t 间期延长药物者共 2 1 例 包括合并应用一种药物者1 9 例 合并应用两种药物者2 例 无2 种以上合并用药情况发生 合并应用情况比例见f i g 2 2 例合并两种药 物均为非洛地平与左氧氟沙星 其中一例为男性 7 9 岁 入院诊断为 冠心病不稳定型心绞痛心律失常阵发性房颤 高血压2 级很高危 陈旧性脑梗塞 肺部感染 另一例为女性 6 6 岁 入院诊断为 冠 心病不稳定型心绞痛心律失常房颤 高血压3 级很高危 急性肠 炎 胺碘酮合并应用2 种致q t 间期延长药物前后q t q t c 改变见t a b l e2 合并应用2 种致q t 间期延长药物 用药后q t c 均为异常延长 研究论文 3 合并高血压患者共5 5 例 应用致q t 间期延长钙离子拮抗剂为非洛地平 9 例 和硝苯地平 7 例 各药合并用药占所选病例高血压患者的比例 见f i g 3 合并用药q t q t c 间期改变见t a b l e3 和t a b l e4 应用非洛地平 组l 例q t 间期明显延长 该患者还同时应用了左氧氟沙星 合并应用硝 苯地平组有l 例q t 及q t c 问期异常延长 q t c 由入院时的4 5 7 m s 延长 至5 5 7 m s 4 合并感染的患者2 2 例 合并疾病有肺部感染 急性肠炎 急性胃肠炎 泌尿系感染 应用与胺碘酮相互作用致q t 间期延长的抗生素 有左氧氟 沙星3 例 占合并感染患者的1 4 合并应用左氧氟沙星病例中患肺部感 染 急性肠炎 泌尿系感染者各1 例 用药前后q t q t c 改变见t a b l e 5 没有合并应用其他喹诺酮类药物及大环内酯类药物的病例 病例2 3 q t c 均出现异常延长 5 合并应用多潘立酮者4 例均为伴有消化系统功能紊乱的患者 合并用药 前后q t q t c 间期的变化见t a b l e6 其中用药后有三例q t c 较用药前延 长 合并用药后 q t c 异常延长 6 搜索病例时 死亡病例中无一例应用胺碘酮 自动出院的病例中有1 例应用胺碘酮 入院诊断为 冠心病陈旧性前壁心梗心律失常室性早 搏心力衰竭心功能 级心衰i i i 度 高血压3 级很高危 甲状腺功 能减退症 子宫切除术后 尿道肿物切除术后 电解质紊乱低钾 血症 患者出现室颤 电复律后频发室早 给予胺碘酮缓慢静推 用药期 间未合并应用其他致q t 间期延长的药物 后患者仍有室颤发作 电复律 治疗未转复 没有尖端扭转型室速发生的相关记录 患者生命体征不平稳 但患者家属最终放弃治疗 自动出院 7 所有研究病例在应用胺碘酮或加用其他影响胺碘酮致q t 间期延长的药 物期间 病程记录中均未提及胺碘酮合并用药时观察q t 间期的相关内容 研究论文 附图 3 锄 4 粕 f i g 1t h ep r o p o r t i o no f t h ec a s e sw i t hd r u gc o m b i n a t i o n f 滁 一洲 曹喊1 9 t 帅k i n d sc o m b i n e d 2 2 匾磊i i 二网 i t 们k i n d sc o 呐i n e d l i 旦墅i 趔堂堕璺 q 咝l f i g 2 t h ep r o p o r t i o no f t h e n d so fd r u gc o m b i n a t i o n n i f e d i p i f e l o d i p i n e 9 l 懿 研究论文 i o d a r o n ea l o n e 3 9 7 1 f i g 3 t h ep r o p o r t i o no fc a s e sw i t hi n d u c e dq t i n t e r r a lp r o l o n g a t i o nc c b d r u g si nt h ep a t i e n t sw i t hc o n c u r r e n th y p e n e s i o nd i s e a s e 研究论文 一一一 一 附表 t a b l e1t h ed m g si n d u c e dt h eq ti n t e r v a lp r o l o n g a t i o n 药物种类一 垫塑鱼整 一五律失常药瓣柒鬻 钿腻黜漱嘭非椭壤勰 钙离子拮抗剂 非洛地平 硝苯地平 尼卡地平 抗菌药 抗真菌药 抗疟药 抗组胺药 抗抑郁药 抗精神病药 其他 克拉霉素 克林霉素 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 施帕杀星 左氧氟沙星 甲硝唑 氟康唑 伊曲康唑 伊曲康唑 伏立康唑 氯喹 哌啶类 阿司咪唑 卤泛群 特非那定 阿米替林 丙咪嗪 绿米帕明 度硫平 多塞平 氯丙嗪 氟哌利多 氟哌啶醇 胃肠动力药 西沙必利 多潘立酮 抑酸药 西米替丁 降血脂药 普罗替考 利尿药 吲达帕胺 伊布利特 抗肿瘤药物 三氧化二砷 l l l l i l 一 t a b l e2t h eq t q t ci n t e r v a lb e f o r ea n da r e rd u r g sc o i l l b i n e dw i t ht w od m g s 合嚣删嘲岁 用絮用絮黧y 一絮 q t 用聋笋c 一 一 一 一 i l l 一 肺部感染 男 7 9 3 3 84 3 1 4 2 45 0 1 急性肠炎女 6 6 5 2 45 8 1 5 6 65 6 6 t a b l e3t h eq t q t ci n t e a lb e f o r ea 1 1 da r e rd u 玛sc o m b i n e dw i t hf e l o d i p i n e 1男 6 l 3 5 44 8 7 4 5 4 4 8 2 2男 6 53 7 0 5 3 1 4 5 4 4 6 4 3男 7 l4 4 6 4 4 64 5 4 4 6 0 4男 5 63 5 2 4 5 64 4 2 4 3 7 5 男 7 2 2 6 64 0 3 3 3 4 4 2 4 6女 6 2 4 6 85 1 9 5 1 25 0 6 7男 7 93 3 8 4 3 l 4 2 45 0 1 8女 6 6 5 2 45 8 l 5 6 65 6 6 9 墨一 垦 丝 缨 一一一一 研究论文 t a b l e4t h eq t q t ci n t e a lb e f o r ea n da r e r d u r g sc o m b i n e dw i t hn i f e d i p i n e t a b l e5t h eq t q t ci m e r v a lb e f o r ea n da r e r d u 玛sc o m b i n e dw i t h l e v o f l o x a c i n t a b l e6t h eq t q t ci n t e r v a lb e f o r e 锄da r e r d u 玛sc o m b i n e dw i t h d o m p e r i d o n e 1 2 研究论文 讨论 l 我们做该项研究的目的是为了调查我院心内科住院患者在应用胺碘酮 抗心律失常的同时应用其他致q t 间期延长药物的情况 合并用药前后 q t 间期的改变情况 了解临床应用胺碘酮时 对胺碘酮合并用药致q t 间期延长的重视程度及对q t 间期的关注情况 结果显示合并用药例数占 到应用胺碘酮总数的2 5 3 其中2 种合并用药例数占2 均为非洛地 平 左氧氟沙星 致q t 间期延长钙离子拮抗剂占到研究病例中合并高血 压患者的2 9 应用增加胺碘酮致尖端扭转室速风险的药物左氧氟沙星的 病例 占到研究病例中合并感染者的1 4 因此当患者应用胺碘酮治疗心 律失常 同时合并高血压病时 应用用致q t 间期延长的降压药时 要密 切观察o t 间期的变化以及致命性心律失常的发生 当患者应用胺碘酮治 疗心律失常 同时合并肺部感染 消化系统感染 泌尿系感染等疾病时 要避免使用左氧氟沙星等致q t 间期延长的喹诺酮类药物 不可避免合并 用药时 要注意观察q t q t c 间期 合并消化系统功能紊乱应用多潘立酮 这4 例 其中3 例出现q t c 异常延长 因此 当患者应用胺碘酮同时应 用多潘立酮时 要注意q t 间期及q t c 间期变化 避免发生q t 异常延 长引起的心律失常 2 胺碘酮合并用药对q t 间期及尖端扭转室速的影响 胺碘酮是碘化苯丙呋喃类衍生物 含有两个碘原子 碘占该物质的 3 7 5 其结构类似甲状腺素 主要于肝脏细胞色素p 4 5 0 酶系代谢 通 过粪便排出 胺碘酮在肝脏代谢后 其代谢产物去乙胺碘酮仍具有生物活 性 胺碘酮脂溶性高 体内分布容积大 半衰期长 为3 1 0 天 完全清 除需数周时间 停药后作用持续1 3 个月 自2 0 世纪6 0 年代初应用于临 床 8 0 年代广泛应用于各种快速室上性及室性心律失常 胺碘酮属于i i i 类抗心律失常药物 对内向钠电流 内向钙电流及外向钾电流等多个细胞 膜离子通道有阻滞作用 且具有非选择性b 受体阻滞作用 因此具有i 类药物抗心律失常作用 胺碘酮主要对延迟整流钾电流的快速成分 i 鼬 和慢速成分 i k 均有阻滞作用 胺碘酮延长复极化时相 从而延长心肌不应期 胺碘酮常见的血管反 应为窦性心动过缓 房室传导阻滞 q t 间期延长 偶见尖端扭转室速 研究论文 尽管胺碘酮可以引起q t 间期一定范围内的延长 但是胺碘酮有减弱心室 肌m 细胞及普肯野纤维后除极动作电位的作用 所以不诱发后除极电位 不增加q t 离散度 所以不增加尖端扭转型室速的发生风险降1 2 有几个 临床试验证明治疗剂量的胺碘酮可导致q t 间期一定范围的延长 但不增 加q t 离散度 1 4 1 5 1 6 1 单独应用胺碘酮致尖端扭转室速的发生率很低 一 项关于胺碘酮致心律失常作用的荟萃分析 包括l7 项研究 涉及2 8 7 8 名患者 研究结果显示与胺碘酮相关的室速发生率为2 尖端扭转室速 的发生率为o 7 5 1 但是同时使用其他对抑制细胞色素p 4 5 0 酶的药物时 会导致q t 间期异常延长 可引起q t 间期离散度增加 l7 1 增加尖端扭 转室速的发生风险 关于胺碘酮与其他致q t 间期延长药物合用时 导致 尖端扭转室速的报导明显增多 a m o n e l l i 等研究了6 例长期应用胺碘酮致 尖端扭转室速患者 有2 例同时应用了其他非抗心律失常药物 该研究分 析得出结论 当胺碘酮合并用药时q t 间期延长 可能发生与胺碘酮相关 的尖端扭转室速 l8 1 胺碘酮致心律失常及抗心律失常作用有浓度依赖性 1 9 抑制c y p 3 a 4 酶系的药物或其他物质可以引起胺碘酮血药浓度升高 2 0 1 尽管胺碘酮的作用机制还难以解释 但胺碘酮血药浓度升高与q t 间 期延长等副作用发生的风险相判2 3 除药物作用外 引起q t 间期延长的其他因素 除药物作用引起q t 间期延长外 还存在很多非药物危险因素 包括 女性 年龄大 电解质紊乱包括低钾血症和低镁血症 严重的心肌缺血缺 氧 严重心动过缓如病窦综合征 高度房室阻滞 甲状腺功能低下 自主 神经系统疾病 其他原因 如蛛网膜下腔出血 脑卒中 低体温 毒素 人类免疫缺陷病毒疾病等 3 1 8 2 2 2 3 1 a n t o n e l l i 1 8 等人研究证实胺碘酮合并用 药及危险因素易致q t 间期延长和尖端扭转室速 结合心血管内科患者特 点 大多数患者年龄较大 多存在不稳定型心绞痛或心肌梗塞等心肌缺血 性现象 且心衰患者在应用利尿剂过程中也易致电解质紊乱 因此 在临 床工作中 更应该关注患者心电图q t 间期变化 减少致q t 间期危险因 素 避免恶性心律失常的发生 在一定程度上达到减少死亡率 提高生活 质量的目的 4q t 间期延长与尖端扭转室速的关系 q t 间期延长可增加致尖端扭转室速的风险 但尖端扭转室速发生前 研究论文 不一定有q t 间期延长 因此 q t 间期异常延长是尖端扭转室速发生的 危险因素 i k r 是动作电位复极的主要电流 当i k r 通道受阻时 心电图即 表现为q t 间期延长 t 波及u 波异常 当应用阻断啦使动作电位延长 的药物时 多数药物首先引起m 细胞动作电位延长 而对心室内膜 外 膜的影响较小 由于心室肌复极化完成的顺序依次为心外膜下 心内膜下 室壁中层 因此m 细胞复极化完成的终点相当于跨壁心电图t 波的终点 当m 细胞动作电位时程延长时 即表现为q t 间期的延长 2 胺碘酮引起 心肌内电位出现区域性差别 这种局灶及折返机制的存在 可引起尖端扭 转室速 1 3 2 4 1 有试验研究表明应用胺碘酮导致的q t 间期过度延长及复 极离散可以预测多形性室速的发生 触b a t 2 5 等人研究了q t 间期及复极 离散度在预测多形性室速的意义 通过研究8 7 导联心电图证实心律失常 事件发生与年龄 性别 基础心脏疾病 左室射血分数 心功能分级 以 前室速发生频率 内科治疗方法等因素无关 q t c 最大q t c 与最小q t c 之差 m a x m i n q t c q t c 标准差及t 波与心律失常事件的发生有明显相 关性 当m a x m i n q t c 大于1 0 6 m s 时 可预测多形性室速 危险比为1 0 4 9 5 c i 2 7 4 0 5 应用胺碘酮治疗后 透壁复极离散导致的q t 间期过度 延长可以预测室速 室颤的再发生 q t c 是心脏事件发生的很强的预测因 子 q 1 p o 4 4 o 4 6 s 时 相对危险率为2 18 q t c o 4 6 o 5 0 s 时 相对危 险率为3 9 3 q t c o 5 0 s 时 相对危险率为9 6 6 3 临床工作中要关注q t 间期过度延长现象 从而减少致命性尖端扭转室速的发生 5 尖端扭转室速与心脏性猝死的关系 t d p 是一种恶性快速室性心律失常 其频率通常为16 0 2 8 0 次 分 q r s 波的快时相及慢时相每隔3 1 0 次围绕等电位线发生一次极性逆转 易在 长短周期后发作 常伴有q t 间期延长 u 波高大 一般不持续存在 多 转化为室颤 药物引起的尖端扭转室速 有研究表明与药物抑制i 时 引 起心肌区域跨室壁离散度增大有关 3 矧 即尖端扭转室速的发生与心室肌 不同部位动作电位的显著差异有关 尖端扭转室速是多形性室速的一种类 型 多形性室速可见于气质性心脏病患者 是冠心病患者猝死及心脏骤停 的主要原因 在美国每年约有4 6 万人发生心脏性猝死 其中 尖端扭转 室速占1 3 2 7 1 更进一步提示我们要重视尖端扭转室速在心脏性猝死中 的地位 避免尖端扭转室速可减少心脏性猝死的发生风险 研究论文 6 对q t 间期的关注情况 在本调查过程中 应用胺碘酮患者病历的病程记录中 均未提及要观 察心电图q t 及q t c 间期的变化 虽然研究证实由于胺碘酮可引起q t 间 期一定的延长 但不增加尖端扭转室速的风险 但是当我们不可避免合并 应用其他已知或未知的致q t 间期延长药物时 q t 间期过度延长致尖端 扭转室速发生的风险明显增加 因此 i 临床应用致q t 间期延长药物时 尽量避免合并用药 重视药物对q t 及q t c 间期的影响 q t 间期也可作 为致q t 间期延长药物监测的一个指标 了解药物之间的相互作用 代谢 途径及致q t 间期延长的情况 避免q t 间期过度延长导致的恶性心律失 常的发生 开处方的医师应该意识到各种可能的药物间相互作用 并尽可 能地运用无药物相互作用的替代疗法 应用胺碘酮时要重视药物的相互作用 其他药物可引起胺碘酮的致心 律失常作用增加 胺碘酮也可增加其他药物的副作用 如胺碘酮可导致地 高辛血药浓度增加 引起洋地黄中毒 也可增加华法林的血药浓度 从而 增加出血风险 还可引起辛伐他汀 阿托伐他汀的副作用 导致横纹肌溶 解 目前胺碘酮等常用抗心律失常药物不能降低患者的死亡率 且因其半 衰期长 药物分布容积大 起效慢及心脏外的毒副作用 使其在某些病例 中的应用受到限制 c t a f 2 8 实验研究中有1 8 的患者由于胺碘酮的副作 用被迫停药 并预计5 年停药率将超过3 0 因此 我们应该高度重视胺 碘酮的副作用 更应该避免胺碘酮合并用药带来的额外副作用 合理应用 胺碘酮 让其更好地为临床服务 同时 也激励我们寻求新的药物或其他 治疗方法 为治疗心律失常开辟新天地 结论 2 0 1 0 年我院心内科住院患者中 胺碘酮与其他致q t 间期延长药物同 时应用的现象仍然存在 在心血管疾病患者中 应用胺碘酮时 对其他致 q t 间期延长药物的重视程度还不够 应重视心电图q t 间期及q t c 间期的 变化 避免尖端扭转室速等致命性心律失常的发生 当患者应用胺碘酮 尤其在合并高血压 肺部感染 泌尿系感染及消化系统疾病时 同时应用 非洛地平 硝苯地平 左氧氟沙星及多潘立酮等延长q t 间期的药物 要 研究论文 关注心电图q t 及q t c 间期 减少尖端扭转室速的发生 以确保用药安全 参考文献 l 欧阳钦 主编 临床诊断学 人民卫生出版社 2 0 0 6 3 7 9 3 8 0 2 姚泰 主编 生理学 人民卫生出版社 2 0 0 6 1 2 7 1 5 2 3 陈新 主编 临床心律失常学 人民卫生出版社 2 0 0 9 5 0 4 51 2 5 5 2 5 6 6 7 6 3 7 6 7 4h o h n l o s e rs h s i n g hb n p r o a r r h 舛h m i aw i mc l a s si i ia 1 1 t i a r r h y t h m i c d m g s d e f i n i t i o n e l e c t r o p h y s i 0 1 0 9 i cm e c h a n i s m s i n c i d e n c e p r e d i s p o s i n g f a c t o r s a n dc l i n i c a li i l l p l i c a t i o n s jc 裥i o v a s ce l e c t r o p h y s i 0 1 19 9 5 6 9 2 0 3 6 5h o h n l o s e rs h e ta 1 a m i o d a r o n e a s s o c i a t e dp r o a r r h y t h n l i ce 髓c t s a r e v i e ww i t hs p e c i a lr e f i e r e n c et ot o r s a d ed ep o i n t e st a c h y c a r d i a a n ni n t e m m e d 1 9 9 4 1 2 l 5 2 9 3 5 6 p a p pj gn 6 m e t hm k 姐s s 6 ii m e s t e rl h a l ao v i a 玎6a d i 髓r e n t i a l e l e c t r o p h y s i 0 1 0 9 i c 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