麻醉解剖学-疼痛(修订版)PPT课件.ppt

疼痛的神经解剖学基础 福建医科大学人体解剖学与组织胚胎学系 1 前言 疼痛 最为常见的生活 生理 好 警报 和临床 病理 坏 损害 现象 2 3 4 疼痛的意义 5 疼痛是一种警戒信号 表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤 通过神经系统的调节 引起一系列防御反应 保护机体避免伤害 疼痛长期持续不止 便失去警戒意义 反而对机体构成难以忍受的精神折磨 严重影响学习 工作 饮食和睡眠 6 一 疼痛的定义 IASP 1994 疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验 常伴有自主神经活动 运动反应 心理 情绪反应 7 1 伤害性感受含义 CNS对伤害性信息的加工和反应 感受部位 发生在各级中枢水平 形成伤害性感受的时程 强度和范围等认知编码 8 2 痛含义 主观感觉 情感体验 感知部位 在皮层 属知觉范畴 3 区别与联系 痛是伤害性感受的主要成分 二者密不可分 9 二 疼痛的分类 1 按功能生理痛 急性 疼痛时间短暂 不需治疗 可自动恢复正常 如 女性经期乳房胀痛等 10 病理痛 慢性 炎症性疼痛 创伤 细菌 病毒 手术等外周组织损伤导致 红 肿 热 障 神经病理性疼痛 创伤 感染 代谢 神经组织损伤导致 其特点为 1 自发性疼痛 2 痛觉过敏 3 触诱发痛 11 2 按解剖躯体痛是指刺激激活躯体性器官的痛感受器而产生的疼痛 又可分为浅表痛和深部痛浅表痛 刺激皮肤而引起 定位明确 反应快 深部痛 刺激肌肉 肌腱 关节 骨膜而引起 定位模糊 反应迟钝 12 内脏痛是指伤害性刺激激活内脏器官痛感受器而产生的疼痛 切割 切断和烧灼 不敏感缺血 炎症 痉挛 牵拉 剧痛 13 内脏痛具有以下几个特点 感觉模糊 定位不明确 感觉的产生伴随运动和 或 自主性运动反射 持续性内脏痛可以产生特定部位皮肤及深部组织的牵涉痛或痛觉过敏 14 3 牵涉痛定义 内脏器官病变疼痛时 常在邻近或远离该脏器的某些特定体表区产生疼痛或感觉过敏 这一现象即为牵涉痛 发生牵涉痛的体表区称为Headzone 1893 15 16 牵涉痛的机制假说 1 会聚易化学说病变器官和皮肤的感觉由相同的后根传入至背角的相同区 当内脏器官病变的大量冲动进入背角 形成局部兴奋灶 使该处刺激阈值大为降低 易化 使来自皮肤的正常冲动由于易化作用而产生痛觉或痛觉过敏 17 18 2 会聚投射学说来自内脏和皮肤的冲动会聚投射在传导通路某处的共同神经元 该部平常主要接受皮肤的痛觉 但当内脏受到强烈刺激时 冲动经此上传时 大脑根据以往的经验常误解为是来自皮肤的痛觉 19 3 轴突分支学说传入神经的轴突有一分支连于内脏 另一分支连于皮肤 将两个部位的信息传递到相同的脊髓节段 20 4 交感反射学说内脏的持续伤害性刺激引起传入神经的超兴奋 激活相关的交感神经反射并引起Head区或深部组织血管内容物渗漏的结果 21 三 疼痛的产生与传递 由一定的刺激 伤害性刺激 作用于外周感受器 伤害性感受器 换能后转变成神经冲动 伤害性信息 循相应的感觉传入通路 伤害性传入通路 进入中枢神经系统 经脊髓 脑干 间脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质 通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应 22 23 一 感受器 换能装置 游离神经末梢 24 伤害性感受器 游离的神经末梢广泛分布于机体的皮肤 肌肉 关节和内脏等不同组织 25 二 痛觉传入的第一级神经元 1 躯体痛传入的第一级神经元 1 神经元位置躯干四肢 脊神经节头面部 三叉神经节 2 神经元类型假单级或双级 大 中 小 2 内脏痛传入的第一级神经元 26 27 三 痛觉传入的初级纤维 主要是A 纤维 中细胞 快痛 和C纤维 小细胞 慢痛 沿背根进入脊髓背角II 胶质区 V板层再将伤害信息传向脊髓以上的结构 28 29 1 P物质选择性兴奋C纤维 可在C纤维末梢终止的脊髓背角II层测定到SP的释放先天无痛病人尸检表明SP在脊髓背角胶质区缺如2 兴奋性氨基酸 谷氨酸Glu 天冬氨酸 痛觉传入末梢释放介导痛的主要物质 30 31 四 痛觉传向中枢的第一级中继站 脊髓背角 背角的组构及神经元特性两种神经元 投射神经元 中间神经元两种纤维 外周传入纤维 下行纤维背角传递痛信息的递质系统短时程反应系统 NMDA受体介导长时程反应系统 NMDA受体和SP受体介导 32 五 痛觉在中枢内传导的基本路径 躯干 四肢的痛觉通路新脊丘束旧脊丘束脊髓中脑束 33 头面部的痛觉通路 三叉神经三叉丘系内脏痛觉通路 交感神经副交感神经 脊髓丘脑束 34 四 痛觉的调制 35 闸门控制学说 MelzackandWall 20世纪60年代脊髓背角的第II层 被认为是 闸门 所在 36 闸门控制学说 当粗纤维 A 传导时 形成闸门关闭效应 而细纤维 C 传导时 形成闸门开放效应 37 参与调制的主要物质 阿片肽 38 根据这一理论 可利用特定的 高频 低强度 电刺激来兴奋粗的有髓纤维 通过抑制同一节段细纤维的传入而发挥镇痛作用 构成了 经皮电刺激镇痛 TENS 的基本原理 另外 SCS疗法 McGill疼痛问卷 MPQ 也是根据闸门控制理论推出的 闸门控制学说 39 内源性痛