围术期血液酸碱平衡失常的诊断治疗.ppt

围术期血液酸碱平衡失常的诊断治疗 概述 酸碱失衡是许多危重病发展的共同通道 且与电解质失衡有着非常密切关系 临床上常与血气检查同时进行 及时的监测 对提高抢救成功率非常重要 血液酸碱分析的参数及临床意义 酸碱失衡监测的常用参数 1 ph血液酸碱度 是 h 负对数 1 正常值 动脉血中的ph为7 35 7 45 平均7 40 静脉血比动脉血ph低0 03 以 h 表示 正常为35 45nmol l 平均40nmol l hco3 ph pk log 公式中两个变量的高低决定了ph的paco2大小 任何一个变量都可影响ph的改变 ph是一个综合性指标 既受代谢因素的影响 又受呼吸因素影响 酸碱失衡监测的常用参数 ph与 h 的关系 酸碱失衡监测的常用参数 临床意义 ph7 45ph 7 35 7 45 正常 三种情况 酸碱失衡时 如果ph变化较大 则对机体代谢和内脏功能均有明显影响 酸血症时 ph从7 40降至7 20时 神志恍惚嗜睡 心输出量降低30 ph从7 40降至7 00时 变为浅昏迷或深错迷 心输出量约降低度50 60 碱血症对机体代谢和内脏功能影响更大 人体能耐受的最低ph为6 90 最高ph为7 70 ph的抢救限度为6 80 7 80之间 酸碱失衡监测的常用参数 2 ab实际hco3 实际测得的动脉血中hco 含量 亦有以hco 表示 测得静脉血中以hco3 形式存在的co2量叫co2 cp 表示的单位是ml mmol l 两者之间的关系为容积 2 24或 0 45 mmol l 1 正常值 25 3mmol l 2 临床意义 ab受代谢和呼吸因素的双重影响 ab 代酸或呼碱代偿 ab 代碱或呼酸代偿 ab正常 不一定正常 如呼酸 代酸 ab正常 应具体分析 呼吸性酸中毒代偿ab是以 paco2 mmhg 0 35的规律增加 最大代偿一般可达到40mmol l 呼吸性碱中毒代偿 ab是以 paco2 mmhg 0 5规律降低 最大代偿可降低15 16mmol l 为理解其临床机制 三者之间关系用以下公式 hco3 20ph pk log 6 1 log 6 1 1 30 7 40apaco21 酸碱失衡监测的常用参数 3 sb标准hco3 取全血在标准状态下 pco2为40mmhg t37 hbo2100 饱合 测得动脉血中hco 的含量为标准hco 1 正常值 25 3mmol l 2 临床意义 由于排除了呼吸因素的影响 所在sb 为代谢性碱中毒 sb 为代谢性酸中毒 正常情况下ab sb ab sb 呼吸因素 ab sb为正值为高碳酸血症 说明ab sb 为co2储留 若ab sb为负值为低碳酸血症 说明ab sb为co2呼出过多 酸碱失衡监测的常用参数 4 be碱剩余在标准状态下 条件同sb 将每升动脉血的ph滴定到7 40时所用的酸或碱的mmol数 若滴定所需要的是酸 说明血中为碱性 be为正值 若滴定所需要的是碱 说明血内是酸性的 be为负值 1 正常值 3mmol l平均0 2 临床意义 be的正值增大 表示代谢性碱中毒 be负值增大 表演示代谢性酸中毒 但有的血气分析仪 be也受呼吸因素影响 呼吸性酸中毒代偿后 be也升高 呼碱代偿后 be也下降 be临床意义与sb完全相同 故在用作酸碱平衡诊断参数时 sb与be可任选其一 酸碱失衡监测的常用参数 5 agp血浆阴离子间隙是血浆中未定阴离子 ua 和未定阳离子 uc 之差 1 正常值 国外报告为12 2mmol l 中华医学会规定为7 16mmol l 2 临床意义 agp升高大多情况下提示代谢性酸中毒 包括乳酸性 酮酸性代酸和肾性代谢性酸中毒 用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断 有些复合性酸碱失衡应用agp在诊断上有独特意义 如 高ag代谢酸合并代碱时 而且二者程度相当 不仅ph相互抵消 而且hco3的改变也互相抵消 血气分析结果可完全正常 此时agp是诊断复合性碱失衡的唯一线索 酸碱失衡监测的常用参数 6 paco2 动脉血中的二氧化碳分压 是指物理溶解在动脉血中的co2所产生的张力 1 正常值 2 临床意义 判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡 诊断ii型呼衰必备条件 其他方面作用 呼吸中枢的作用 对脑血流的影响 酸碱失衡监测的常用参数 paco2 paco2每增加10mmhg ph大致下降0 08单位 paco2急性增高可导致脑血管显著扩张 在paco220 100mmhg范围内 paco2升降1mmhg 脑血流量可相应增减4 7 或2 3ml 100g paco2到达70mmhg时 脑血流量可增加一倍 paco2150mmhg时 脑血管极度扩张 其容积达正常的240 由于脑血流量增加 颅内压亦随之升高 酸碱失衡监测的常用参数 paco2 paco2升高可刺激肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素 肾上腺髓质释放肾上腺素 由于垂体 肾上腺系统兴奋 血液中皮质类固醇也增加 在心血管方面 表现为心率增快 心肌收缩力增强 心排血量增加 当paco2从40mmhg升至60mmhg时 心脏指数可增加1倍 paco2升高时心 脑和皮肤血管扩张 骨骼肌和肺血管则收缩 可导致或加重肺动脉高压 通过中枢和化学感受器的作用 可显著兴奋呼吸 酸碱失衡监测的常用参数 7 bb即缓冲碱 系指一切具有缓冲作用的碱的总和 也就是具有缓冲作用的阴离子的总和 bbp系指血浆中的缓冲碱 主要包括碳酸氢根 hco3 和血浆蛋白 pr 两个部分 即 bbp hco 3 pr 其正常值为41mmol l 酸碱平衡失常的诊断 酸碱平稀失常可分为呼吸 代谢单纯型和呼吸 代谢复合型两大类 下面以ph be hco3 和paco2为主要指标分别列表 临床特点 一 代谢性酸中毒1 代谢性酸中毒可发生在h 产生增多和 或 排出受阴并积聚时 前者主要发生在组织血流减少 如休克 缺氧以及代谢障碍时 后者则见于肾功能不全或衰竭 此时 h hco3h2co3 hco3 减少 h co2 h2oh bufhbuf buf 减少 临床特点 2 代谢性酸中毒亦可发生在hco3技失过多时 例如肠瘘 肠液丢失过多以及急性腹泻时 由于hco3 出现 co2 h2oh2co3 buf hbuf hco 3 丢失 二 代谢性碱中毒 1 代谢性碱中毒可发生在h 丢失过多时 例如呕吐 h 丢失 其效应相当于等当量的oh 增加 因些hco3及buf 均增加 见下式 co2 h2ooh h2co3hco 3 h2o hco 3增加 oh oh hbufbuf h2o buf 增加 临床特点 2 代谢性碱中毒亦可见于hco 3增多时 例如口服或输入碳酸氢钠过多 或大量输入acd血液后枸橼酸经肝脏代谢产生hco3 等 此时 hco 3 hbuf buf h2co3h2o co2 buf 增加 三 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足 此时体内co2蓄积 paco2升高 产生如下反应 co2 h2oh2co3 而h2co3 buf hbuf hco3 因此 每增1mmolco2 即可增加1mmol的hco3 ab 临床特点 麻醉期间由于呼吸抑制造成体内co2蓄积是比较常见的 所谓高碳酸血症 系指paco2 45mmhg 因此高碳酸血症与呼吸性酸中毒的实际含义是相同的 就病程而言 麻醉期间的呼吸性酸中毒都是急性的 呼吸性酸中毒对人体的生理功能有着广泛的影响 主要包括 急性呼酸时由于肾未及代偿 ph一般均随paco2升高而下降 四 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒起因于过度通气 此时体内co2排出增多 paco2下降 呼吸性碱中毒可在短期内使脑血管收缩 脑血流减少 颅内压相应下降 paco2下降还可使氧离曲线左移 p50下降 影响氧由血红蛋白向组织释放 由于对中枢和外周化学感受器的刺激减弱 可致呼吸抑制 三 诊断 对酸碱平衡失常的诊断应了解病因 病程 时间及治疗情况 并对实验室指标包括电解质等 进行综合分析 一个正确而全面的诊断就是这三者的综合 最重要的是三项 即ph paco2和be 被称为酸碱平衡三要素 对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位 诊断标准 酸血症ph 7 35 碱血症ph 7 45代谢性酸中毒be 3mmol l或sb 21mmol l代谢性碱中毒be 3mmol l或sb 27mmol l呼吸性酸中毒paco2 45mmhg呼呼性碱中毒paco2 35mmhg 酸碱失衡的分析方法 1 根据ph数值确定有无酸血症或碱血症 变量方向总是与原发分量相一致 代偿不会过度 即代偿分量改变不会超过原发分量改变 ph hco3 原发 paco2 继发 ph hco3 继发 paco2 原发 ph hco3 原发 paco2 继发 ph hco3 继发 paco2 原发 ph改变 与hco3及paco2密切相关 ph方向变化总是与原发分量相一致 继发分量改变不会超过前者 酸碱失衡的分析方法 2 根据paco2与hco3的变量关系确定有无复合型酸碱失衡 当paco2与hco3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡 hco3 paco2 代碱合并呼碱 hco3 paco2 代酸合并呼酸当呈同向变量 即同时增加或减少时 有下列几种情况 1 单纯性酸碱失衡 二者之间的关系是属于原发性改变与继发性改变的关系 如表示代酸呼吸代偿或称呼吸分量代偿代谢分量 2 复合型酸碱失衡 决定代偿出现的时间和限度 该高的不高 该低的不低 超过 正常 升高 超过 正常 降低 酸碱失衡的分析方法 3 代偿的时间体内代偿的方式有两种 即代谢分量代偿呼吸分量 肾代偿肺 和呼吸分量代偿代谢分量 肺代偿肾 肺快肾慢是其特点 肺代偿起始于代谢分量发生变化后30 60min 24h达高峰 如同一个代酸患者 通过呼吸代偿 ph在6h内正常应诊断为代酸合并呼碱 同一患者若48h后ph仍小于7 35提示代酸合并呼酸 肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后12 48h 5 7天方能达到高峰 慢性呼酸如果三天内ph就正常了 说明有代碱复合 反之若大于两周 ph仍不正常提示有代酸复合 代偿的消退仍遵循肺快肾慢的原则 一旦代谢性酸酸失衡被纠正后 肺代偿不久即中止 而呼吸性酸碱失衡被纠正后 肾脏的代偿还会持续1 2天方能逐渐消退 酸碱失衡的分析方法 4 代偿的限度这是判断复合型酸碱失衡的主要依据 代偿是有限度的 hco3 40mmol l或 15mmol l就是肾脏代偿的极限 慢性呼酸最大代偿应小于40mmol l若大于40mmol l 提示呼酸合并代碱 慢性呼碱肾脏代偿hco3不应低于15mmol l 如果hco3低于15mmol l 说明已超过了肾脏的代偿限度 应诊断为呼碱合并代酸 代酸肺代偿的最大限度为paco2不低于15mmhg 代碱肺代偿最大限度为paco2不高于55mmhg 如果一个代碱患者paco2大于55mmhg 应诊为代碱合并呼酸 一个代酸患者paco2如果小于15mmhg 这提示代酸合并呼碱 酸碱失衡的分析方法 5 根据阴阳离子平衡原则阳离子阴离子 na 142mmol l k 5mmol l 155mmol l155mmol l 酸碱失衡的分析方法 5 根据阴阳离子平衡原则 1 据阴阳离子平衡原则 当低钠血症时阴离子中的hco3也应相应下降 从而产生低钠性酸中毒 反之高钠 hco3也应相应升高 产生高钠性碱中毒 2 当血氯升高时 要保持阴离子总数不变 hco3相应下降 升高多少下降多少 产生高氯酸中毒 同理 低氯碱中毒 酸碱失衡的分析方法 当ag升高时 hco3相应下降 产生高ag代酸 当hco3下降是由cl和ag两种原因升高引起者为高氯合并高ag代酸 在ag中 若有两种以上引起的代酸成为高ag加高ag复合代酸 ag na cl hco3正常值16mmol l 临床上大於16mmol l诊断ag升高 根据ag与hco3 二者综合分析判断有否复合型酸碱失衡 酸碱失衡的分析方法 临床实践中 按照代偿的规律去诊断和治陪疾病是十分重要的 不要错误的把代偿当成疾病 亦不要过急过度的去纠正原发病 否则将使患者处于更危险的境地 酸碱平衡失常的治疗 一 代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒常可随脱水的纠正而好转 一般可给予适量的平衡液 如病情较重 则需用碱性药物治疗 常用的药物 每1g碳酸氢钠中含hco 3约为12mmol 每1g乳酸钠约相当于含有hco 39mmol 三羧基氨基甲烷 tham lg中约相当于含有hco 38 2mmol 碱性药物用量的计算方法为 所需碱性药物的mmol be 0 25 kg 体重 经计算先用1 2 2 3量 用药1小时后再进行酸碱测定 然后按be计算后再补给 代谢性酸中毒的治疗 临床上若co2 cp低于10mmol l时 可行先输入5 nahco3 200ml 10g 能提高co2 cp4mmol l 以后再按公式算 补碱公式 24 测得的co2cp 0 2 kg 补nahco3或乳酸钠的mmol数 分别除以12 9等于补nahco3和乳酸钠的克数 11 2 乳酸钠3ml kg 5 nahco3 5ml kg 可提高co2cp10ml 亦可采取5 na