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疼痛的评定 1 疼痛 Pain 是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验 包含痛感觉和痛反应两个成份 痛感觉 是指人类对疼痛的感觉 是人类所特有的 主要发生在大脑皮层 痛反应 是指伤害性刺激所产生的一系列的躯体和内脏反应 往往与自主神经活动 运动反射 心理和情绪反应交织的一起 从低等动物到人均有痛反应 动物的疼痛就是指的痛反应 痛反应可能发生在中枢神经系统的各级水平 主要表现为心率增快 血压升高 呼吸运动改变 瞳孔扩大 出汗 恐惧 痛苦表情等 2 疼痛的定义 1978年 北美护理诊断协会 NANDA 对疼痛 pain 所下的定义是 个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受 1980年 国际疼痛研究会对疼痛 pain 所下的定义是 疼痛使一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验 3 疼痛的共同特征 疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告 常伴有生理 行为和情绪反应 疼痛是一种身心不舒适的感觉 疼痛是痛感觉和痛反应两个成分的结合 对痛的反应是各式各样的 如生理反应 面色苍白 出汗 肌肉紧张 血压升高 呼吸心跳加快 恶心呕吐 休克 行为反应 烦躁不安 皱眉 咬唇 握拳 身体蜷曲 呻吟 哭闹 击打等 情绪反应 紧张 恐惧 焦虑等 这些反应表明痛觉的存在 4 OP SystemOPUS 疼痛的传导疼痛的性质 疼痛的机制 人体的多数组织都有痛觉感受器 分布在皮肤及深部组织内 研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢 痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢 各种伤害性刺激作用于机体可引起受损组织释放组织胺 缓激肽 5 羟色胺等致痛物质 这些物质作用于游离神经末梢 使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓 通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑 投射到大脑皮质引起疼痛 5 疼痛的性质 感受器在各部位的分布密度不同 对疼痛刺激的敏感度也有所不同 皮肤表面神经末梢密集 对疼痛最敏感 其次为动脉管壁 肌肉 关节 肌腱 筋膜等 其它大部分深层组织和内脏器官只有稀疏的神经末梢分布 对疼痛的敏感较弱 牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达大脑皮质反应内脏疼痛外 还会影响同一脊髓段的体表神经纤维 传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛 这些疼痛多发生于内脏缺血 机械牵拉 痉挛和炎症 如心肌梗死的疼痛发生在心前区 可放射至左肩及左上臂 6 发生机制 伤害因素组织致痛物质 组胺等 痛觉感受器 位于皮肤及组织内的游离神经末梢 痛觉冲动脊髓丘脑大脑皮层疼痛感 作用于 释放 作用于 产生 神经传导 投射到 产生 7 疼痛的原因及影响因素 疼痛的原因影响疼痛的因素 8 疼痛的原因 温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素 9 影响疼痛的因素 年龄社会文化背景个人经历个人心理特征情绪 注意力疲乏患者的支持系统治疗及护理因素 10 护理 1 评估 A内容 部位 时间 性质 程度 表达方式 影响疼痛的因素 对患者的影响 B方法 数字式疼痛评定法 文字描述式评定法 视觉模拟评定法 面部表情测量图 2 治疗A 减少或消除引起疼痛的原因 B 缓解或解除疼痛 药物 物理 针灸 电刺激等 11 根据疼痛发生的原始部位可分 1 皮肤疼痛 为烧灼感或刺痛感 2 躯体疼痛 痛感较迟钝 3 内脏疼痛 定位不清 而且疼痛的传导较慢 4 牵涉性疼痛 内脏的损伤导致在身体某一特定体表部位出现明显痛感 5 神经痛 表现为剧烈灼痛或酸痛 6 假性疼痛 某些病人在病变部位已经去除后仍感到疼痛 12 内脏疼痛的性质 1 实质脏器 持续性钝痛 隐痛 2 空腔脏器 阵发性绞痛 3 炎症与梗阻并存 持续性疼痛 阵发性加剧 4 溃疡穿孔 突然刀割样烧灼性腹痛 5 胆道蛔虫 阵发性钻顶样痛 13 各类腹痛的特点 1 外科腹痛 先有腹痛 然后出现消化道症状 并有腹部拒按症 2 内科腹痛 先有发烧和消化道症状 然后出现腹痛 并有腹部喜按症 3 儿科腹痛 腹痛和发烧相继或同时发生 常拌有上呼吸道感染症状 4 妇科腹痛 与月经有关 并拌有阴道分泌物增多 14 根据疼痛持续的时间可将其分 1 急性疼痛 在几小时 几天 直至6个月以内可缓解的疼痛 2 慢性疼痛 持续6个月以上的疼痛 15 疼痛程度 世界卫生组织疼痛分级评分法测量 0级1级2级3级 0 10数字疼痛强度量表疼痛强度简要描述量表目测模拟量表面部表情测量图 16 世界卫生组织疼痛分级 0级1级 轻度疼痛 2级 中度疼痛 3级 重度疼痛 无痛 有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响 疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药 疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药 17 评分法测量 45区体表面积评定法0 10数字分级评分法口述分级评分法疼痛强度简要描述量表视觉模拟量表面部表情测量图 18 45区体表面积评分法 45区体表面积评分法是将人体表面分成45个区域并编号 让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明评分标准 每一个区域定为1分 总评分反映疼痛区域的数目用不的颜色表示不同的疼痛强度计算病人疼痛占体面面积的百分比 19 0 10数字疼痛强度量表 012345678910没有疼痛极度疼痛 20 口述描绘评分法 VRS verbalrating 无痛 轻痛 中痛 重痛 剧痛 最痛 将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达 使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用 21 疼痛强度简要描述量表 22 视觉模拟量表 23 面部表情测量图 极度疼痛重度疼痛中度疼痛轻度疼痛少量疼痛无痛 24 25 药物止痛 1 癌性疼痛的处理 第一阶梯 应用非麻醉性止痛药 加辅助药物 第二阶梯 弱麻醉性止痛药 加第一阶梯药物 第三阶梯 强麻醉性止痛药 加第二阶梯药物 2 给药原则 1 以口服给药为主 2 按阶梯给药 3 按时给药 4 剂量个体化 26 3 使用药物性止痛的注意事项 1 在给止痛剂之前 护士应了解药物的有关知识 2 在诊断未明确前 不能随意使用止痛剂 3 按需给药过度到按时给药 4 联合应用 交替使用 5 使用不同的剂量 6 避免病人成瘾 7 及时评价 27 非药物性止痛 1 松弛术 1 组织活动 2 有节律的呼吸 3 指导性想象 2 心理治疗 3 皮肤刺激 4 适当的活动 5 针灸治疗 28 针刺镇痛研究 针刺镇痛 AcupunctureAnalgesia 是指用针刺的方法防止和治疗疼痛的一种方法 它是在传统中医针刺治疗疼痛的基础上 结合现代针刺麻醉临床实践发展起来的一种有效的临床治疗技术 对这一技术的作用机制的研究 称为针刺镇痛原理研究 29 历史回顾 1958年出现了 针刺麻醉 新事物周总理通过卫生部指示 研究针麻原理全国100余座医学院校参与研究回顾40年历程 从科研方向 方法 结果进行总结 可能有一定意义 30 从 是什么 What 针刺真的镇痛吗 到 为什么 Why 针刺为什么会镇痛 31 足三里 合谷穴 对照组 合谷优于足三里 32 合谷 足三里 合谷穴 对照组 合谷 足三里双穴优于单穴 33 同一天重复电针 不同天重复电针 电针镇痛有个体差异 具有可重复性 大鼠实验 34 机制研究从何入手 从神经生理 电生理 入手 从神经化学 物质基础 入手 神经冲动是电活动 到突触末端是化学活动 35 针刺镇痛的神经化学机制 小分子神经递质5 羟色胺 5 HT 去甲肾上腺素 NA 乙酰胆碱 ACh etc神经肽鸦片肽 非鸦片肽 36 中枢神经递质在脑的不同部位发挥不同作用 37 穴位接受什么刺激 机悈刺激 机悈压迫 砭 针刺温度刺激 温针 经针 灸 经皮 电刺激 经针 电针 经皮 TENS 38 电刺激穴位 两种方式 经针 电针 EA 0 5 3 0mA经皮 经皮电刺激 TENS 5 15mA 15 39 必须应用恒流 constantcurrent 电刺激仪 40 电针和TENS的比较 相同点 镇痛效果相似 镇痛机制相同 TENS使用方便 41 针刺镇痛的积累效应疗效增强 作用时间延长 慢性痛需要多次治疗多次治疗疗效是渐增 还是渐减 42 针刺积累效应的可能机制促进有关基因的表达 43 针刺镇痛成果继续延伸 1990用于 戒毒 针刺引起脑内释放吗啡样物质 减轻戒断症状 身体依赖 压制强烈心瘾 精神依赖 44 药物成瘾 身体依赖 戒断症状 来势凶猛精神依赖 渴求 心瘾 极难解决 45 脱毒 抑制戒断症状 防复吸 抑制心瘾 100Hz 2Hz 2Hz 100Hz 22 电针或HANS治疗海洛因成瘾 46 电针镇痛研究 强度1 3ma为佳 并非越强越好频率在一定强度条件下 频率与镇痛效果关系密切低频 2HZ 引起中枢神经系统释放脑啡肽和内啡肽高频 100HZ 选择性引起强啡肽释放两种频率交替出现则引起三种鸦片肽同时释放 通过协同效应发挥最大的镇痛作用 时间30分钟足以发挥作用 每周2 3次即可 否则引起耐受 时间太长 大量的鸦片肽释放则激活抗鸦片肽的释放 47 电针疗法 48 一 概述 定义特点取效的电生理学基础人体组成功能活动二 电流的性质和选择 直流电电泳 电渗 极化 电解现象 交流电 其频率对人体影响大作用电量平均质大 脉冲电单向双向一般电针机输出的为双向高幅窄脉冲波宽 49 三 不同波形的低频脉冲电的作用特点和适应证 波型 间隔与频率作用特点 提高肌肉韧带张力适应证 痿证肌肉关节韧带肌腱损伤针麻的术前诱导 疏波 50 密波 波型作用特点降低神经的应激功能适应证镇静止痛缓解肌肉和血管痉挛针刺麻醉穴位探测 51 波型疏波与密波交替出现作用特点代谢循环 炎症 水肿适应证痛证扭挫伤关节周围炎肌无力坐骨神经痛面瘫冻伤 疏密波 52 断续波 波型波型输出与停顿结合作用特点提高肌肉组织的兴奋性适应证痿证瘫痪 53 波型 效应特点 适应证 疏 提高肌肉韧带张力 1 痿证 连 2 肌肉关节韧带肌腱损伤 波 3 针麻的术前诱导 续 密 降低神经的应激功能 1 镇静止痛 波 2 缓解肌肉和血管痉挛 波 3 针刺麻醉4 穴位探测 疏 促进新陈代谢 1 痛证 密 改善血液循环 2 扭挫伤关节周围炎肌无力 波 消除炎症水肿 3 坐骨神经痛面瘫 改善组织营养 4 冻伤 断 提高肌肉组织的兴奋 1 痿证 续 性 2 瘫痪 波 54 四 操作方法 配穴方法每次选取 对穴位按针灸处方原则经络辨证 脏腑辨证 结合神经分布选取有神经干通过的穴位或肌肉神经运动点 用具不锈钢毫针28 30号 电针治疗仪 55 操作程序 1 针刺 2 连接导线针柄 置输出电位器为 同一对电极回路不得通过心脏 延髓 脊髓 按经络 神经 肌肉走向接线 避免短路 56 3 开关选择波型 频率 4 调节输出电位器逐渐加大刺激强度 在感觉阈 250uA 至痛阈 600uA 间寻找最佳刺激强度 心脏 延髓 脊髓附近应注意 影响因素 功能状态 精神心理植物神经功能 个体差异 部位与深浅度 神经干 57 5 持续通电一般15 30分钟痛证可加时 6 将输出电位器逐渐调至零 关电源 7 撤线出针 适应现象及处理更换波型间歇通电调整频率增加输出强度 58 五 适应证 痛证痹证 痿证及内脏器官功能失调 癫狂 针麻 对痹证 痛证可与温针 磁疗结合使用 相关疗法经皮肤刺激神经法穴位电离子透入法 59 六 注意事项 事先向患者解释电针过程中出现的情况 电针器的选择及检查及其操作注意点 心脏 延髓 脊髓附近注意刺激强度 孕妇慎用 针具的选择 针的质量 氧化 防止晕针 60 电针镇痛研究 强度1 3ma为佳 并非越强越好频率在一定强度条件下 频率与镇痛效果关系密切低频 2HZ 引起中枢神经系统释放脑啡肽和内啡肽高频 100HZ 选择性引起强啡肽释放两种频率交替出现则引起三种鸦片肽同时释放 通过协同效应发挥最大的镇痛作用 时间30分钟足以发挥作用 每周2 3次即可 否则引起耐受 时间太长 大量的鸦片肽释放则激活抗鸦片肽的释放 61 头面部听会翳风 面神经下关阳白四白夹承浆 三叉神经上肢部颈夹脊6 7天鼎 臂神经青灵小海 尺神经手五里曲池 桡神经曲泽 郄门内关 正中神经下肢部环跳殷门 坐骨神经委中 胫神经阳陵泉 腓总神经腰骶部气海俞 腰神经八髎 骶神经 62 针刺治疗痛证AcupunctureAnalgesia 上肢 外关Arm Waiguan SJ5 下肢 飞扬Leg Feiyang BL58 腰部 大肠俞Lumbus Dachangshu BL25 全身 人中 止痛要穴 63 1 头面躯体痛证1 1头痛1 1 1血管性头痛治则 疏解少阳 活血化瘀 配方 风池 完骨 太阳 头维透率谷 中封 阳辅 1 1 2神经性头痛治则 调神理气 通络止痛 配方 内关 人中 太冲 百会 四神聪 风池 完骨 天柱 64 1 1 3眼性头痛治则 通络止痛 配方 风池 太阳 睛明 球后 四白 1 1 4颈性头痛治则 通络止痛 配方 风池 完骨 天柱 颈椎夹脊刺 1 1 5高颅压性头痛治则 醒神开窍 滋阴潜阳 通络止痛 配方 上星透百会 太阳 风池 完骨 三阴交 合谷 太冲 65 1 2面颊痛 三叉神经痛 治则 活血化瘀 通络止痛 主方 下关 四白 风池 翳风 痛点刺络拔罐 配穴 第一支痛加攒竹 太阳 第二支痛加颧髎 第三支痛加颊车 迎香 1 3落枕 斜方肌痉挛 治则 调气活血 疏通经络 配方 风池 完骨 天柱 颈椎夹脊刺 绝骨 后溪 1 4颈痛 颈椎病 治则 活血通络 祛风止痛 配方 风池 完骨 天柱 颈椎夹脊刺 66 1 5脊痛 退行性脊柱炎 治则 祛瘀通络 通调督脉 膀胱经气 配方 1 双侧环跳 大肠俞 委中 阳陵泉刺络拔罐 2 人中 肾俞 大肠俞 环跳 腰阳关 委中 养老 阿是穴 1 6肩臂痛 臂丛神经痛 治则 行气散瘀 通经止痛 配方 颈夹脊刺 肩外俞 阿是穴刺络疗法 67 1 7肩凝症 肩关节周围炎 治则 活血化瘀 通络止痛 配方 1 患侧肩髃 肩贞 臑俞 天宗 曲垣 肩外俞或以痛为俞刺络拔罐 2 患侧肩髃 肩贞 臑俞 天宗 秉风 曲垣 肩外俞 肩中俞 条口 1 8肘劳 肱骨外上髁炎 治则 治则 舒筋活血 通络止痛 配方 曲池 肘髎 手三里 合谷 阿是穴 施阻力针法 1 9胁痛 肋间神经痛 治则 疏肝理气 通络止痛 配方 支沟 阳陵泉 太冲 三阴交 期门 日月 膈俞 丘墟 68 1 10腰痛1 10 1急性腰扭伤治则 行气活血 通络止痛 配方 以局部俞穴和循经取穴为主 采用后溪 委中 大肠俞 肾俞 疼痛甚者 取内关 人中 痛点施阻力针法 1 10 2腰椎间盘突出症治则 活血化瘀 消肿止痛 配方 取患侧阿是穴 环跳 殷门 阳陵泉 足三里 委中 承山 悬钟 1 10 3腰肌劳损治则 舒筋活血 通经活络 祛寒止痛 配方 以局部俞穴和阿是穴为主 重点采用肾俞 关元俞 膀胱俞等 69 1 11腰腿痛 坐骨神经痛 治则 活血止痛 疏通经络 配方 1 刺络法 分别于疼痛侧太阳经 少阳经经络所过之处的大肠俞 环跳 风市 承山等部位刺络拔罐 大肠俞 环跳 委中 阳陵泉 风市 飞扬 昆仑 承山 肾虚者加刺肾俞 太溪 血瘀者加刺血海 膈俞 风寒者加刺风池 1 12膝痛 膝关节骨关节炎 治则 活血化瘀 通络止痛 配方 膝眼 鹤顶 阳陵泉 阴陵泉 膝阳关 梁丘 1 13足底痛 跖神经痛 治则 滋阴补肾 温养经络 配方 太溪 三阴交 足底排刺 70 1 14痹证 风湿性 类风湿性关节炎 治则 舒筋活络 行气活血 散风蠲痹 主穴 风池 曲池 血海 合谷 太冲 华佗夹脊刺 配穴 热痹 大椎颌关节 下关 翳风 合谷 颈 胸椎关节 完骨 天柱 华佗夹脊刺 肩关节 肩髃 肩贞 肩中俞 肩外俞 臂臑 天宗透肩峰 肘关节 小海 肘髎 手三里 腕关节 外关 阳池 阳谷 阳溪 腕骨 掌指关节 八邪 后溪 腰椎关节 大肠俞 命门 八髎 委中 骶髂关节 关元俞 小肠俞 白环俞 环跳 秩边 髋关节 环跳 阳陵泉 髋关节围刺 膝关节 鹤顶 犊鼻 膝眼 曲泉 委中 踝关节 解溪 商丘 丘墟 昆仑 太溪 申脉 照海 跖趾关节 公孙 太冲 足临泣 八风 71 2 脏腑痛证2 1胸痹 心绞痛 治则 养心血