医院制度汇编.doc

医疗晨会制度目的：1、及时报告、沟通科室医疗护理信息，重点汇报新病人、危急重症、重点病人。2、解决科室医疗、护理以及管理工作中存在的问题3、传达院内各项信息,提高工作效率。4、布置当日科室内工作。规定：1、每周一至周六的上午8：00召开晨会；地点：医师办公室。2、各参会人员必须提前于8：00准时到达,在自己的位置站立。（站立顺序：科主任和护士长并列站立，护士长站立于科主任右侧；值班医师站立对侧，值班护士并列于值班医师右侧；其他医师由职务职称从高至低呈排站立列于科主任的左侧；护士由职务职称从高至低呈排站立列于护士长的右侧。）3、要求科室成员着装整齐，仪表端庄，佩戴胸牌，举止文雅；会议期间严禁接打手机。4、布置的工作各科室成员必须迅速组织实施，需相关部门协助的必须予以支持，并将实施过程中的相关信息及时反馈给科主任或护士长。5、会议所涉及的信息需保密的不得随意泄露。6、背诵交班，音量适中；不紧张，交班流畅，言语清晰；有较强的表达能力，医学术语准确。7、晨会期间，应留有一名护士负责处理科内的护理工作。会议程序：1、科主任主持晨会.2、值班护士汇报科内病人情况3、值班医师汇报新病人、危急重症、重点病人的情况和病情变化，并对护士交班进行补充4、护士长讲话，小结前日并布置当日科内护理方面的任务，提出重点要求和注意事项。5、科主任讲话，总结科内前日医疗护理工作，布置和提出当日重点工作要求；传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜。病区安全管理制度1凡住院病儿及其陪伴、探视人员，必须严格遵守公安部、卫生部等关于维护医疗机构治安秩序的通告和医院安全管理制度，积极配合病区工作人员，做好病房安全工作。2住院期间，大额现金和贵重物品，请勿带入病房，随身携带的物品要妥善保管，防止财物丢失。3对于非主管医护人员或不熟悉人员的问诊、查体、发放口服药等，病儿及家长有权拒绝，同时要及时报告病区工作人员和院保卫部门。4禁止在病房内使用酒精炉、煤油炉、电炉及其他燃具，对不听劝阻的，病房工作人员有权没收。违章使用燃具，造成后果者要承担一切责任。5病儿及陪伴、探视人员，不准携带易燃易爆、化学危险物品及其他不应携带的物品进入病房，对违反规定者，除当即没收外，将报告公安机关予以处理。6值班工作人员要加强对电源、气源、氧气等管理，发现不安全隐患，立即采取措施，并及时通知医院有关部门，防止不安全事故发生。7做好病区内医务人员的职业暴露管理，防止不良职业暴露事件发生。执行医嘱制度1、 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚转录和整理必须准确，一般不得涂改。必须更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、 医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需要复诵一遍，方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。录入、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。4、 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄开医嘱记录单和各项执行单上。5、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6、 医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。病人健康教育制度（一）按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。（二）针对病人及家属的健康教育需求实施评估、选择教材、制定计划、落实和评估效果。（三）采用多层次、多渠道、多形式实施健康教育，如个别指导、集体讲解、文字宣传等。（四）在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段进行健康教育。（五）健康教育要坚持因人施教、病人参与，符合理论与实践相结合的原则。（六）将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100% 查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一） 医嘱查对制度1 转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2 对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。4 整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。5 医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。（二）服药、注射、处置查对制度1 服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3 摆药后必须经第二人核对后方可执行。4 对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5 发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。（三） 输血查对制度1 医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”；查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。2 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。3 输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。（四） 手术病人查对制度1核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：（1）接病人之前，与病房护士查对。（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。（4）麻醉之前，与手术医生查对。2查对无菌包外3m指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。3手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验。 （五）供应室查对制度1包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。2器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。4收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。（六）饮食查对制度1每日查对医嘱后，以医嘱单为依据，核对病人床号、姓名及饮食的种类。2治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。消毒灭菌隔离制度（一） 严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管理法等法规，并达到以下要求：1 凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。2 凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。4 一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。（二）加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1 按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。2 各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。3 护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。（三）护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：1制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。2消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。3有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：1建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。2有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。3医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3m指示带。无菌物品专室，专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。4对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改、并有记录。（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。 医院感染监测制度 一、对住院病人进行全部监测。 1、医院感染现患率的监测。 2、感染部位的监测。 3、医院感染漏报监测。 4、无菌手术切口感染率的调查。2、 每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、残留血等进行细菌培养；以下重点科室：手术室、治疗室、注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室（科室做、医院感染管理专职人员抽查）。3、 高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物学监测（预真空灭菌锅每日b-d试验）。4、 目标性监测：妇科病房。1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。2、监测感染病例的细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。3、每季度进行监测资料总分析。五、医院感染微生物学监测1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验 结果）发至临床各科室。6、 使用中消毒液监测 1、临床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%酒精做皮肤消毒剂，每周更换两次；并同时更换消毒容器。2、 浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每 周监测一次。每月进行生物监测1次。3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒 液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监 测1次。7、 紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。1、新灯管用前测强度不低于100uw/c。2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于 70uw/c。3、 每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和监测效果。4、 每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证 消毒效果。 医疗废弃物收集人员个人防护制度一、 防护物品1、 防护帽2、 口罩、可呼吸的面罩3、 防护眼镜4、 工业围裙5、 工业用靴6、 用于沉重的任务的手套(处理废物个人专用)7、 定期健康体检、接种疫苗、防止其受到健康损害二、 个人防护1、 医疗废弃物收集人员必须遵守标准预防原则，严格消毒隔离措施。2、 医疗废弃物收集人员应严格遵守各种操作规程，收集操作活动前、后应用流运动水洗净双手，收集时按防护用品的穿戴顺序穿工作服、防护围裙、带工作帽、口罩和长皮手套，口罩内面不得朝上挂于颈项上，收集完成后脱去手套放入消毒桶内消毒，再按防护用品穿脱顺序脱掉防护用品进行消毒处理，用流动水按六步洗手法洗净双手，必要时进行消毒。下班前应洗净双手后方可脱去工作服、摘取工作帽和口罩，再次洗净手后下班。3、 收集活动中有可能接触病人的分泌物、排泄物时，若有可能发生体液喷溅时，应带防护镜。4、 局部污染的处理：（1）、完整皮肤污染：用肥皂液或流动水清洗污染的皮肤。（2）、皮肤刺伤：应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用肥皂液和流动水进行冲洗，再用75%或0.5%碘伏进行消毒，禁止进行伤口的局部用力挤压。（3）、暴露的粘膜污染，用生理盐水或清水反复冲洗干净，再用0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒。（4）如被hiv阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，出做好上述处理外，需要暴露后预防（药物性预防），并进行血源性传播疾病的检查和随访。（5）被hbv阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时没注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者肌肉注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。医院医疗废物管理制度 1、医院成立医疗废物管理组织，履行职责确保对医疗废物的安全管理。 2、建立培训制度，对全院医务人员以及从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。 3、医疗单元须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。 4、医疗废物实施分类管理。全院统一规定医疗废物使用黄色塑料袋盛装、生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。 5、加强医疗废物的院内交接管理。各医疗单元的医疗废物袋必须贴上医疗废物标识封扎袋口，指派专人每日与垃圾运送人员进行交接，并做好记录。登记资料至少保存3年。 6、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时问和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。每日应做好运送车辆的清洗、消毒。 7、医院设有醒目标志区分的生活垃圾区、医疗废物贮存区，并在医疗废物贮存区进出口加锁由专人管理，严禁拾捡垃圾。生活垃圾区，医疗废物贮存区每日定时搬运、定时清洗、定期消毒、保持清洁。 8、每日收集的医疗废物交由焚烧炉工人集中焚烧处理，并做好交接登记。 9、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应遵照“应急预案”采取相应紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。