围术期液体治疗进展20081115.ppt

1 围术期容量治疗的进展 四川大学华西医院麻醉科刘斌 2 水是生命之源 3 人体水分的分布比例 功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分 4 人体体液渗透浓度和渗透压 渗透浓度 mmol l 渗透压 mmhg 有效渗透颗粒血浆组织间液血浆组织间液na 281 4281 154315422蛋白质1 20 3224总计282 6281 354545429 5 血容量 5 6l 100 动脉系统 15 静脉系统 75 80 毛细血管 5 10 血容量分布 6 胶体渗透压 血浆与细胞外液渗透压之间的差值作用小25mmhg 7 3bar3kpa与730kpa总渗透压在某些组织中起关键作用支配starling力 7 jv k pc pt c t 1 0 0 7肺脏 0 3肝脏 c t 25 c t 0 8 胶体渗透压 血管内滞留依赖于 分子大小 69kda带电荷较小的分子快速经肾脏滤出 9 维持组织细胞的正常形态和功能维持机体的有效循环血容量保证各器官和组织的氧供 防止组织细胞缺氧变性坏死 防止mods维持机体水 电解质和酸碱代谢的平衡较少应激反应和炎症反应 容量平衡的目的 10 典型病案 11 临床资料 患者 男 64岁 71kg 主诉 因咳嗽 声嘶20天 加重10天 以右肺上叶鳞癌收入院 既往史 无心脏病高血压病史和外伤手术史 无药物过敏史 查体 hr84次 分 bp118 76mmhg 颜面部轻度浮肿 右上肺呼吸音减弱 腹部 12 ct检查 右肺上叶中心性肺癌 累及心包 右心房 上腔静脉 血管造影 上腔静脉梗阻左无名静脉闭塞 术前纤支镜检查 右上叶支气管开口见菜花样新生物阻塞 表面有坏死 肺功能检查 大 中 小气道阻力轻度增高 实验室检查 无特殊 拟施治疗方案 化疗一月后 右肺上叶支气管袖式切除术 支气管重建 上腔静脉切除术 心包及右心房部分切除术 血管重建 13 病人 女 38岁 因 子宫肌瘤术后8年 不规则阴道出血及子宫长大6年 入院后妇科检查示子宫3 月孕大 表面凹凸不平 初步诊断 多发性子宫肌瘤拟在全麻下行 腹腔镜下子宫次全切除术 临床资料 14 术中腹壁腹直肌后方及盆腔内有血凝块和游离血约800 ml 宫颈断端及创面广泛渗血 血压持续80 85 30 65mmhg 脉搏80 120次 分 急查血常规及dic全套 血常规结果 rbc2 38x1012 l hgb73g l plt11x109 l dic全套结果 pt aptt时间延长 纤维蛋白原411mg dl d 二聚体阳性 纤维蛋白原降解产物阳性 15 失血 相对或绝对血容量不足微循环障碍创伤休克严重感染 手术患者面临的问题 16 低血容量 微循环功能失常 氧供和氧耗失衡 低血容量的病理生理 细胞水肿 损伤 17 手术患者机体的病理生理改变 18 低血容量的危害 血压下降 心率增加 血流动力学不稳定微循环功能障碍毛细血管通透性增加 毛细血管渗漏组织灌注不足 细胞缺氧机体无氧代谢 乳酸堆积 酸中毒休克内脏器官继发性损害恶心 呕吐等一系列手术并发症 19 围术期容量治疗主要目的 维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水 电解质和酸碱平衡维持凝血功能正常血液稀释 节约用血给予特殊用药 20 when specialpatient 21 howmuch 生理需要量 缺失量生理需要量4 2 1原则缺失量挥发量 第三间隙失血量尿量 22 每天成人生理需要量 2000 3000ml生理需要量采用什么液体种类 提倡采用晶体溶液维持容量采用什么液体种类 提倡采用胶体溶液 外科学第五版p21millerrdanesthesia 5thedition p1604 23 围手术期液体量的估算 24 围术期如何有效扩容 25 围术期容量替代 晶体 全血 血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 26 晶体液 细胞外间隙扩容剂血浆扩容作用有限维持尿量降低血浆胶体渗透压电解质含量范围价格便宜 晶体液 crystalloid 27 晶体液 crystalloid 葡萄糖溶液氯化钠溶液林格氏液复方乳酸林格氏液复方醋酸林格氏液 28 晶体液 crystalloid 晶体液不能保证足够的容量效应 细胞内液30升 输入晶体液1升 组织间隙液10升 血管内液3升 0 2l 0 8l 29 葡萄糖 自由水 扩充总体水分 无容量效应 细胞外液 血管间隙 30 等渗晶体液 血管内和血管外间隙的适当扩张 ecf 血管内 31 高张溶液 扩充血管内间隙减少细胞外液 细胞外液 血管间隙 32 葡萄糖溶液 bs5 5 8 3mmol l 不输糖输糖水中毒小儿高血糖糖尿病神经外科 33 氯化钠溶液 肾功能改变 3 5l 凝血功能改变高氯性代谢性酸中毒 2l 34 乳酸林格氏液 渗透浓度273mosm l乳酸盐不完全离子化255mosm l脑水肿乳酸盐代谢为h2o和co2生成碱基乳酸转化成葡萄糖血糖升高cl 略高115mmol l 35 大量输注晶体液的并发症 starling心肌工作曲线右移 心功能下降 心脏疾病发病率肺中体液积聚可诱发肺炎 导致呼衰肾脏排泄负担加重降低组织氧合作用晶体液可能会激活凝血系统 导致术后血栓形成 36 大量输注晶体液的问题 难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿 37 干 湿 注重补液成份适当补充晶体液适时补充胶体液干湿结合是更合理的补液方案 38 增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量过敏价高 胶体液 colloid 39 胶体液 colloid 血浆 新鲜冷冻ffp 干冻 白蛋白右旋糖酐羟乙基淀粉明胶多肽 40 晶体液与胶体液用于血液稀释 hankeln critcaremed 1989 41 组织氧合 funk baldinger anesthesiology 1995 42 晶体液或胶体液 胶体液优点 血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻 胶体液缺点 影响凝血功能电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵 43 外科手术中的液体治疗 shoemakerintjintcare1996 44 ci对输液的反应 45 人体白蛋白 胶体渗透压 80 低蛋白血症人体自身成分不干扰血型鉴定对凝血系统无影响不改变网织内皮系统功能传递物质阴 阳离子 药物 自由基no 46 白蛋白 分子量66000 69000d等电ph4 4 4 5生理ph带负电循环中半寿期18 20天输注后90min50 5 等张溶液 47 白蛋白的功能 维持血液渗透压运输和解毒作用抗休克作用作为机体内氮源 起到营养作用20 25 白蛋白液体是高渗液体 能调节胶渗压紊乱引起的机能障碍 48 多中心 随机 双盲对照研究2001年1月 2003年6月澳大利亚 新西兰的16所icu共7000例患者入组入组标准 需要液体治疗 有一个低容量的客观指标排除标准 肝移植 心脏手术 烧伤3499例患者用4 白蛋白 3501例患者使用盐水 icu患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究safestudy nengljmed2004 350 2247 56 关于白蛋白的使用 safestudynengljmed2004 350 2247 56 49 结局白蛋白盐水28天死亡率 20 921 1icu停留时间 d 6 5 6 66 2 6 2机械通气时间 d 4 5 6 14 3 5 7肾脏替代治疗时间 d 0 48 2 280 39 2 0新出现器官衰竭 0个器官52 753 31个器官30 029 82个器官13 913 53个器官2 62 84个器官0 70 65个器官0 10 关于白蛋白的使用 结果 50 p 0 96 关于白蛋白的使用 生存 51 白蛋白不作为临床容量替代应用 作为特殊指征用药 如肝硬化腹水 肾病综合征 关于白蛋白的使用 结论 52 有效扩容药物的选择 53 第一代血浆代用品 明胶 分子量相对较小 平均分子量不足30000 明胶在血管内有效半衰期为4小时 因此扩容时间短 易于肾脏排除 对凝血功能的影响 在体外实验发现明胶减弱血小板聚集 减慢血小板栓子的形成 血小板粘附功能受抑制 明显地影响血浆vwf因子功能 54 第二代血浆代用品 右旋糖酐 20世纪中期用于临床 蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的多糖 右旋糖酐对凝血功能有影响 与分子量 剂量有关 使用剂量严格受限 15ml kg 24h 分类 中分子右旋糖酐 分子量70000 低 小分子右旋糖酐 分子量40000 中分子右旋糖酐提高胶渗压 增容 改善循环及组织灌注 55 第三代血浆代用品 羟乙基淀粉 1962thompson等研发羟乙基淀粉 hes450 480 0 7 56 d 葡萄糖 1 4 键 直线联接 1 6 键 发出侧支 基本单位 与糖原结构相似 羟乙基淀粉的分子结构 羟乙基化 增强支链淀粉抗水解能力增加hes水结合力增加hes渗透压 57 肾阈70 000d 70 000dhes颗粒排出体外 70 000dhes颗粒 不断降解 hes分子的代谢及清除 58 万汶和贺斯的分子量分布 增加安全性 改善扩容效果 改善扩容效果 减少 减少 59 万汶 贺斯有最理想的扩容效果 万汶 贺斯 明胶 6 万汶 贺斯的初始容量效力100 维持4 6小时明胶的初始容量效力70 仅维持1 2小时 因此 明胶不能充分改善和优化循环功能和氧输送的指标 防止脏器功能衰竭 kohler anaesthesist 31 61 1982 60 应用羟乙基淀粉或明胶2小时后的扩容效果 krolletal 1983 结论 明胶的扩容效力仅维持1小时 2小时时其扩容效果接近0 扩容量 毫升 61 理想的扩容效果可以减少胶体的用量 boldtetal 2003 ml p 0 05 p 0 05 62 万汶可以更有效的维持患者血压平稳 korea inpress 63 体外预充液中万汶对红细胞具有保护作用 龙村 于坤等 5分钟的红细胞形态 万汶 5分钟的红细胞形态 血定安 64 毛细血管渗漏综合征 病理生理机制炎症介质大量释放 引起毛细血管内皮细胞损伤 血管通透性增加 造成间质水肿 组织缺氧 组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤 形成恶性循环 引起器官功能障碍 病因严重创伤 大手术 重症感染等 如急性重症胰腺炎 绞窄性肠梗阻 急性弥漫性腹膜炎 主要表现补充大量液体难以纠正休克 全身 局部水肿 多器官功能衰竭 ards等 65 休克早期尽早使用羟乙基淀粉 可以有效减少 血浆和白蛋白渗漏到组织间隙中组织水肿 治疗过程中的液体需求量 为挽救病人生命争取了宝贵的时间 羟乙基淀粉具有独特的防堵毛细血管漏的作用 allisonkpetal jtrauma47 1114 21 1999 羟乙基淀粉 改良明胶 66 有关安全性得出如下研究结论 在以下方面没有差异 在欧洲 2004年1月获准用于儿童 在中国 2004年12月已被药监局批准用于儿童 万汶 全球唯一可用于儿童的人工胶体 lochb hleretal 23rdisicem brussels march2003 107 67 低分子右旋糖酐dextran40 减低血小板黏附性 抑制红细胞凝聚 降低外周阻力 疏通微循环 抑制术后静脉血栓形成 输入过多 20ml kg d 有出血倾向 低蛋白血症 有过敏反应 右旋糖酐igg抗体与其过敏反应有关 68 不同液体容量效力的比较 69 总结 明胶类短时扩容效应没有用量限制右旋糖酐类中时扩容效应用量限制15ml kg 24hr淀粉类短到长时扩容效应用量限制33ml kg 24hr 6 or20ml 10 70 胶体液的并发症 影响凝血功能蓄积和瘙痒引起过敏反应影响肾脏功能 71 胶体的并发症 凝血系统白蛋白 天然胶体 对凝血系统无明显影响 右旋糖苷 减少vw因子 损害血小板功能是影响凝血功能的主要原因 明胶 目前无确论 羟乙基淀粉 72 不同hes对凝血的影响 hes450 0 7hes200 0 6hes70 0 5hes200 0 5hes130 0 4 combineddatafromhaisch2001 boldt2000 entholzner2000 treib1997 g huet2000 langeron2001 hes主要降低vw因子及因子viii相关的辅助因子的血浆内浓度 只有当这种降低达到50 以上时才会阻碍凝血功能 在临床表现出凝血障碍 高 低 73 胶体的并发症 蓄积和瘙痒明胶和右旋糖苷 在体内完全代谢无蓄积 hes分子 可在体内蓄积 由于单核吞噬系统的吞噬 蓄积并没造成危害 74 胶体的并发症 蓄积和瘙痒hes引起瘙痒的特征 潜伏期长 持续时间长 可能发生在术后数周甚至于数月 持续性的瘙痒表明hes在小的外周神经也有积聚 75 胶体的并发症 过敏反应所有胶体都有潜在引起过敏的危险右旋糖苷 发生率最高 严重 明胶类 发生率高 hes 少见 但严重 76 hes在胶体中过敏反应发生率最低 77 胶体的并发症 肾功能高渗透压肾滤过率 大分子阻塞肾小管进入肾小管损害之 78 胶体的并发症 肾功能右旋糖苷对肾功能的负性影响已有报道 明胶对肾功能的影响较小 一代hmw hes对肾功能的影响相对明显 而低分子或低取代的hes对肾功能影响尚不清楚 肾功能损害的患者并不推荐使用hes制品 79 围手术期液体输注对肾功能影响 远不如以下因素更加重要年龄高血压糖尿病血管病变脱水 80 血液制品 81 携带氧 并供给组织increasingoxygen carryingcapacityistheonlyrealindicationforbloodtransfusions americansocietyofanesthesiologytaskforceonbloodcomponenttherapy practiceguidelines