四川省中医护理文件书写规范.ppt

护理文件书写规范 护士的职责 照顾患者 治疗的协助者 健康教育者 协调者 前言 一 2010年全国护理工作会精神1 马晓伟部长肯定过去5年的工作 护士条例 的出台保障了全国200万护士的利益 2 提出今后护理工作的重点 把强化基础护理 改善护理服务作为今年工作的重中之重 做出成绩 显出实效 二 卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件 1 关于加强临床护理工作的通知1 统一思想 认识重要性 转变重专业 轻基础 重技术 轻服务的观念 夯实基础护理 丰富服务内涵 提高护理质量护士的职责 who2000年 护理工作范畴的报告 指出 照顾患者是护士的核心工作 护士的治疗的协助者 护士的健康指导者 护士是协调者2 落实条例 规范护士行为 健全各项制度常规职责 根据 分级护理指导原则 明确护理服务内涵 服务项目和工作标准 包括对患者实施的病情观察 治疗和护理措施 生活护理 康复和健康指导 向社会公开 二 卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件 2 以病人为中心 改进护理服务1 做好基础护理 逐步解决依赖家属或护工的想象 2 落实护士负责的基础护理工作 加强考核3 全面履行护士义务 落实基础护理职责 医院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理 护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理 4 简化护理文件书写 促进护士贴近患者体温单 医嘱单 手术清点记录 病危病重护理记录如何做 取消一般护理记录 采用表格化护理文书 护士用于书写的时候小于半小时 二 卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件 3 加强管理 促进护理质量的持续改进1 充实临床一线护士 严格限制非护士岗位安排护士2 加强护理管理 提高临床护理质量扁平化管理 精简层级 建立落实基础护理责任制 临床护士实行责任制 确定质量标准3 组织领导有力 保障措施到位医院加强领导 加大经费投入 提高护士待遇 向临床一线倾斜实行同工同酬 2 关于引发 住院患者基础护理服务项目 试行 等三个文件的通知 住院患者基础护理服务项目 基础护理服务工作规范 常用临床技术服务规范 3 关于印发 2010年 优质服务示范工程 活动方案 的通知 活动目标 2年时间 2010年 2011年2个阶段 2010年底创出100所优质示范医院 300个优质示范病房 600个优质示范个人 2011年推广 2个满意 患者满意 社会 政府满意 护理文件是医疗文件的重要组成部分 是护士记录患者住院期间生命体征 病情观察及各项护理活动等的客观资料 具有法律效力 应严肃对待 妥善保管 护理文件包括体温单 医嘱单 危重病人护理记录单 手术清点记录单 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知 1 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 2 住院病历内容包括 护理部分 医嘱单 体温单 手术安全核查记录 手术清点记录 病重 病危 患者护理记录 3 2010年3月1日起实行 一 护理文件书写基本要求 一 护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 保持动态连续性 文字要简明扼要 使用医学术语 通用的外文缩写可使用 度 量 衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 时间记录到分钟 一 护理文件书写基本要求 二 因抢救急危重症 未能及时记录的 当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 三 护理文件应当版面整洁 书写清晰 字迹工整 语句通顺 标点正确 一 护理文件书写基本要求 四 各项栏目应逐项填写完整 并由相应护士注明日期并签全名 签名要清晰 可辨 盖章无效 未注册护士 实习学生不能单独签名 书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅 修改并签名 签名格式为 注册护士 未注册护士 进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件 一 护理文件书写基本要求 五 书写过程中如需要修改时 应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上 以保证原记录清晰可辨 就近写上修改后的记录并签名 不得采用涂改 刀刮 剪贴 涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 六 入院 转入 时间 出院时间 手术 分娩 时间 死亡时间等 在各种护理文件上的描述都应一致 二 体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温 脉搏 呼吸曲线及其他情况 一 体温单的内容包括病人姓名 科室 床号 入院日期 住院病历号 日期 手术 分娩 后天数 体温 脉搏 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 住院周数等项目 二 体温单书写要求及内容 二 眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写 三 填写 日期 栏时 每页第一日应填写 年 月 日 其余六天只填写日 如在六天中遇到新的年度或月份开始时 则应填写 年 月 日 或 月 日 二 体温单书写要求及内容 四 填写 手术 分娩 后日数 栏时 以手术 分娩 次日为手术后第一日 用蓝笔填写 1 连续填写14天 如果第一次手术后14天内实施第二次手术 则在第二次手术的次日用1 2表示第二次手术后的第一日 再逐日填写至14天 三次以上手术记录方法以此类推 二 体温单书写要求及内容 五 在40 42 间相应时间格内 用红笔纵行顶格填写入院 出院 转入 手术 分娩 死亡等项目 除手术不写时间外 其他各项都应写出相应时间 使用24h时间制 要求具体到分钟 如 入院于 时 分 六 病人请假或因故离院 需经主管医生同意并履行相应的手续后 护士方可在体温单呼吸线10 15次处用蓝黑墨水笔注明 请假 在离院和来院时各测一次体温 测量体温时 外出检查和未请假离院的病人 原则上应补测 如不能补测 则在体温单呼吸线10 15次处用蓝笔注明 外出 并在护理记录单上记录外出原因和时间 如病人拒测体温 则在体温单呼吸线10 15次处用蓝笔注明 拒测 并在护理记录单上记录据测的时间 请假 外出 拒测病人的体温 脉搏 呼吸前后不连线 七 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写 用阿拉伯数字计数 可免记计量单位 1 大便次数 应当每24小时记录一次 记录前一日的大便次数 无大便用 0 表示 大便失禁或人工肛门以 表示 灌肠符号用 e 表示 0 e表示灌肠后无大便排出 1 e表示灌肠后大便1次 11 e表示灌肠前自解大便1次 灌肠后又大便1次 e 表示灌肠后大便多次 若记录大便量时 用 大便次数 大便量 表示 七 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写 用阿拉伯数字计数 可免记计量单位 2 出入量 应当记录前一日24小时的液体及固体出入总量 用ml g表示 分别填写于相应栏内 入量包括食物 鼻饲 饮水 药物 液体等 出量包括尿量 呕吐量 大便及各种引流液量等 七 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写 用阿拉伯数字计数 可免记计量单位 3 血压 体重 应当根据医嘱和护理常规测量 常规每周至少记录一次 入院当天应有血压 体重记录 血压用mmhg表示 体重用kg表示 医嘱qd q12h测量血压者 记录在相应日期的血压栏内 入院时或住院期间因病情不允许测量体重时 分别用 平车 卧床 表示 加体温纸要测量血压和体重 手术病人术晨要测量血压并记录 七 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写 用阿拉伯数字计数 可免记计量单位 4 空格 作为机动 根据病情需要记录相关项目 如特殊用药 药物过敏 人工冬眠等 八 体温曲线的绘制1 体温符号 口腔温度以 表示 腋下温度以 表示 直肠温度以 表示 相邻的体温用蓝线相连 如在同一平行线上不连线 八 体温曲线的绘制2 测量体温的频率 一般病人常规每日测量1 2次 新入院病人每日测量3次 连续3天 危重病人 手术后病人每日测量4次体温 连续测量3天 根据病情变化 随时测量 若体温在37 5 38 5 之间者每日测量3次 体温 38 5 者每日测量4次 连续3天体温正常后改为每日1 2次 体温 39 的高热病人每日至少测量6次体温 体温正常后连续测量3天 手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测量体温 八 体温曲线的绘制3 物理降温半小时后 测量的体温用 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 并以红虚线与物理降温前的体温相连 下次体温应与降温前的体温相连 若降温后体温无改变 则在原体温符号外划一 若降温后体温不降反而上升 则将 画在两格之间的线上 下一次体温与上升体温相连 若病人高热经多次物理降温 应将体温变化情况记录于护理记录单上 八 体温曲线的绘制4 体温低于35 在35 线处用蓝笔划一 并在蓝点处向下划一 表示 长度不超过2小格 并与相邻的温度相连 5 体温上升或下降幅度较大者 应重复测试 无误者在原温度符号上方以 v 表示核实 八 体温曲线的绘制6 人工冬眠 冬眠降温 亚低温治疗 的体温绘制 在35 线处用蓝笔划一 表示 长度不超过2小格 并与相邻的体温相连 同时 在体温单相应日期的空格内填写 人工冬眠 九 脉搏 心率曲线的绘制1 脉搏用 表示 相邻的脉搏用红线相连 如在同一平行线上不连线 2 脉搏与体温相重叠时 先划体温符号 再用红笔在其外划 表示 九 脉搏 心率曲线的绘制3 脉搏短绌时 心率以 表示 相邻的心率用红线相连 在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满 4 使用心脏起博器的病人 心率应以红 h 表示 相邻两次心率用红线相连 十 呼吸曲线的绘制1 呼吸用 表示 相邻的呼吸用蓝线相连 如在同一平行线上不连线 2 呼吸少于10次者 在呼吸线10次处填写实际次数 并与相邻呼吸相连 十 呼吸曲线的绘制3 呼吸与脉搏相重叠时 先划呼吸符号 再用红笔在外划 表示 4 使用机械辅助呼吸的病人 呼吸应以r表示 相邻的两次呼吸用蓝线相连 三 医嘱单医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令 包括长期医嘱和临时医嘱 医嘱内容及起始 停止时间应当由执业医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱只包含一个内容 下达时间具体到分钟 三 医嘱单护士须及时 准确地执行医嘱 对有疑问的医嘱 护士应与主管医师联系 确认无误后方可执行 1 长期医嘱 1 有效时间在24小时以上 医生注明停止时间后即失效 2 长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上 输血 注射 口服 其他等 每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期 时间并签名 1 长期医嘱 3 手术 转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线 在红线下的医嘱栏内用红笔写明 术后医嘱 或 转入医嘱 4 重整医嘱由主管医师转抄并签名 护士核对后签名 2 临时医嘱 1 有效期在24小时内 护士应在短时间内执行 对限定执行时间的临时医嘱 应在限定时间内执行 执行后在临时医嘱单上注明执行日期 时间并签名 由执行者签名 2 临时医嘱需要取消时 应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注 取消 并签时间及全名 3 临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名 三 医嘱及医嘱执行单一般情况下 护士不得执行口头医嘱 因抢救危急病人需要执行口头医嘱时 护士应当复诵一遍 经医生核实后执行 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 护士应当据实补记执行时间并签名 三 医嘱单药物过敏皮试结果 记录在临时医嘱单上 阳性划 阴性用蓝笔划 表示 三 医嘱单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观 真实的原始记录 要求记录准确 及时 字迹清晰 无污染 并签全名 医嘱执行单用后归入病历 医嘱执行单内容包括病人姓名 科别 住院号 床号 页码 医嘱转抄日期和时间 转抄护士签名 医嘱内容 医嘱停止日期和时间 护士签名 医嘱执行日期和时间 执行护士签名等 医嘱执行单是否归档 四 护理记录单护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料 记录原则为病情变化随时记录 采取中医护理措施应当体现辨证施护 取消一般护理记录单 四 护理记录单 一 总体要求1 入院时间和记录时间不能是同一时间 记录时间应晚于入院时间 首次记录应在2小时内完成 四 护理记录单 一 总体要求2 入院时的生命体征 记录在体温单上 如果是正常的 护理记录单上可以不记录 如果异常 还必须记录在护理记录单上 如记录时间距离测量时间在30分钟以内 可写在记录时间行 如大于30分钟则记录生命体征的时间为具体测量的时间 四 护理记录单 一 总体要求3 入院介绍的时间 根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍 最好在本班内完成 如急诊入院的病人 需要医生 护士立即进行抢救 处理 应待病情稳定后 再对病人或家属进行入院介绍 四 护理记录单 一 总体要求4 病人出现病情变化时 护士除了及时记录外 须及时报告医生 并做好通知医生的记录 以备查 5 病人出现病情变化 治疗用药及用药后效果 特殊检查 特殊治疗 特殊用药 输血等情况时 都必须有记录 四 护理记录单 一 总体要求6 病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的 应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果 若仍拒绝翻身 则请家属或病人在护理记录单上签名 如果家属或病人拒绝签名 护士应在护理记录单上记录 并做好交班和上报科室负责人的相关工作 危重病人护理记录单危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录 危重病人护理记录单适用于抢救 危重 大手术及须严密观察病情的病人 危重病人护理记录单1 危重病人护理记录单应根据医嘱 护理常规和病情做好记录 记录时间应具体到分钟 病情观察应根据各专科的护理特点 如实记录病人客观的病情变化 施行的护理措施和护理效果 危重病人护理记录单2 记录内容包括病人的姓名 年龄 科室 住院号 床号 页码 记录日期及时间 出入量 生命体征等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 3 抢救病人随时记录 未能及时书写抢救记录的 当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 危重病人护理记录单4 危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次 夜间至少4小时记录1次 病情有变化随时记录 病情稳定后至少每班记录1次 危重病人护理记录单5 大手术后病人根据术后情况随时记录 至少连续记录2 3天 手术前记录同一般病人护理记录单内容 手术当天重点记录手术时间 手术名称 麻醉方式 返回病房的时间及情况 麻醉清醒时间 伤口情况 引流情况 镇痛药使用情况 详细记录生命体征变化情况及出入液量 危重病人护理记录单6 危重病人护理记录白班交班前小结12小时 日间 出入量 夜班交班前总结24小时出入量 不足12小时或24小时按实际时间记录 总结的出入量用红笔在文字下划双线标识 7 特殊专科记录单 根据病人病情 专科特点制定专科护理记录单 如 icu ccu 神经外科等 五 手术清点记录单手术清点记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械 敷料数量的据实记录 应当在手术结束后即时完成 五 手术清点记录1 记录内容包括病人姓名 科室 床号 住院号 手术日期 时间 手术名称 所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核对情况 手术器械护士和巡回护士签名等 2 手术开始时前 器械护士和巡回护士须清点 核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量 并逐项准确填写 五 手术清点记录3 手术中追加的器械 敷料应及时记录 4 手术过程中需交接班时 器械护士 巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械 敷料清点情况 并由巡回护士如实记录 五 手术清点记录5 体腔关闭前 器械护士和巡回护士共同清点台上 台下的器械 敷料 确认数量核对无误 告知医师 清点时 如发现器械 敷料的数量与术前不符或器械有缺损 护士应及时要求手术医师共同查找 如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找 护士应在手术清点记录单上的 其他 栏内注明 并由手术医师签名 五 手术清点记录单6 器械护士 巡回护士在手术清点记录单上签名 7 手术完毕 巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内 五 手术清点记录单8 手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物 如人工关节 人工瓣膜 人工晶体 吻合器等 的合格标识 经检查后粘贴于手术清点记录单的背面 手术安全核查记录 who推广使用 手术安全核对表 与 手术风险评估表 2009年病人安全目标之四 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 手术安全核查记录 参加核查人员 手术医师 麻醉医师 巡回护士三方共同完成 核查时段 麻醉实施前 手术开始前 病人离室前 核查内容 病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等 术中输血的病人还应对血型 用血量进行核对 主持及签名 有麻醉医师或手术医师主持 麻醉医师 手术医师 巡回护士三方确认并签字名 实施分级护理 卫生部关于印发 综合医院分级护理指导原则 试行 分级护理原则确定患者的护理级别 应当以患者病情和生活自理能力为依据 并根据患者的情况变化进行动态调整 特级护理 一 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 二 重症监护患者 三 各种复杂或者大手术后的患者 四 严重创伤或大面积烧伤的患者 五 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者 六 实施连续性肾脏替代治疗 crrt 并需要严密监护生命体征的患者 七 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 一级护理 一 病情趋向稳定的重症患者 二 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 三 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 四 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 二级护理 一 病情稳定 仍需卧床的患者 二 生活部分自理的患者 三级护理 一 生活完全自理且病情稳定的患者 二 生活完全自理且处于康复期的患者 护士实施的护理工作包括 一 密切观察患者的生命体征和病情变化 二 正确实施治疗 给药及护理措施 并观察 了解患者的反应 三 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助 四 提供护理相关的健康指导 对特级护理患者的护理包括以下要点 一 严密观察患者病情变化 监测生命体征 二 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 三 根据医嘱 准确测量出入量 四 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 五 保持患者的舒适和功能体位 六 实施床旁交接班 对一级护理患者的护理包括以下要点 一 每小时巡视患者 观察患者病情变化 二 根据患者病情 测量生命体征 三 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 四 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 五 提供护理相关的健康指导 对三级护理患者的护理包括以下要点 一 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 二 根据患者病情 测量生命体征 三 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 四 提供护理相关的健康指导 如何落实分级护理 护理质量患者满意度文字记录 文字记录 分级护理巡视单出入量记录单生命体征监测记录血糖监测记录 分级护理巡视记录单 以一级护理为例注 基础护理内容专科护理内容健康指导内容 中医护理病历 中医护理病历书写规范总体要求中医整体护理病历是在现代护理观的指导下 采用中西医结合的护理方法 对患者实行辩证施护全过程的完整记录 用蓝笔书写 字迹清楚 页面整洁 各项填写齐全 不用符号代替文字 符合护理文件书写的一般规则 护理病历须经上级护士或护士长审阅并检查其内容完整 护理措施切实可行 突出中医特色 体现动态变化 并记录上级护士查房指导的内容 一 入院评估表 一 眉栏1 职业 应具体到岗位 如工人应写 煤炭工人 纺织工人 等 2 入院诊断 填写1 2个主要的中西医诊断病名 一 入院评估表 二 主诉及简要病情1 主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状或体征及持续时间 如 上腹部疼痛一月余 加重3天 发热 咳嗽 头痛3天 右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时等 2 简要病情 本次发病的原因 诱因 如外感风寒 饮食不节 七情内伤等 主要症状 如精神萎蘼 面色少华 腹痛 腰痛 纳呆等 3 既往史 包括诊断 时间 是否治愈 如 三年前患溃疡性结肠炎 已治愈 4 生命体征 填写入院当日第一次测量的数据 一 入院评估表 三 四诊内容在望 闻 问 切的理论指导下 全面评估患者的整体情况 重点了解与主证有关的阳性体征 以利辩证分析和提出护理诊断 各项内容可选择打勾 若无合适的选择 请在其他栏内描述清楚 四 心理社会评估 没有符合的项目可以不选择 空格按要求填写 3岁以下患儿空项 五 入院评估表须在入院当班内完成 护士长在72小时内审阅完毕 二 护理诊断 问题项目表根据患者入院评估 参照标准护理计划 按急重为主的顺序 将患者的护理诊断 问题列入该表中 一 中医护理诊断 护理问题 1 概念 中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下 对个人 家庭或社会 现存或潜在的健康问题 或生命过程中的反应所做出的一种临