医院输血科规范管理临床输血规范化管理.ppt

临床输血规范化管理 国际输血工作重点已转移 近年来 国际 欧洲和aabb 输血安全工作重点已经由血站向医院临床输血方向转移 临床输血安全性的主要工作在医院 据统计 输注一单位血液感染hcv或hiv的危险性大约为1 106 百万分之一 而错误输血的危险性为1 103 1 104 千分之一 万分之一 因医院输血管理和技术业务水平产生的输血反应和致死率危险性远远超过hcv和hiv 解决医院临床输血安全性问题的主要措施就是加强临床输血规范化管理 临床输血规范化管理 输血科 血库 的建设安全 科学 合理用血 国家标准 中华人民共和国 献血法 1998中华人民共和国 医疗机构管理条例 1994中华人民共和国 药典 2000中华人民共和国 传染病防治法 2004 制定湖北省医疗机构输血科建设管理规范及评分标准的依据 行业标准 卫生部 血站基本标准 1998 2000 2006 医疗废物管理条例 2003 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2003 医院感染管理规范 2000 消毒技术规范 2002 临床输血技术规范 2000 医疗机构临床用血管理办法 1999 中国输血技术操作规程 1997 血液制品管理条例 1996 全国艾滋病检测技术规范 2003 地方标准 湖北省实施 中华人民共和国献血法 办法 2000年6月1日施行 湖北省成分输血实施办法 试行 等 一 输血科 血库 的建设 湖北省医疗机构输血科评分标准主要内容 总则 5分 组织与管理 10分 功能与任务 15分 建筑与设施 20分 人力资源配置 10分 仪器设备 15分 业务管理 100分 质量管理 25分 附加分 10分 本标准总分200分 一 总则检查指标1 医疗机构是否设立临床输血管理委员会医疗机构应当加强临床输血管理 设立由院领导 业务主管部门 相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会 湖北省医疗机构输血科评分标准主要内容 2 临床输血管理委员会职责及执行情况临床输血管理委员会贯彻落实临床用血相关法律法规 规范 指导和监督临床用血工作 协调处理临床用血工作中的重大问题 开展临床科学 合理 安全用血的教育和培训 每年至少召开一次工作会议 有年度工作总结和年度工作计划 二 组织与管理检查指标1 输血科是否独立建制三级综合医院 含中医院和中西医结合医院 年用血量大于3000单位的三级专科医院和二级综合医院设立独立建制的输血科 湖北省医疗机构输血科评分标准主要内容 2 医院输血科工作性质医院输血科是服务性科室 工作人员工资不得与用血量挂钩3 设立输血科是否审批医疗机构设立输血科或开展临床输血工作 须经所在地卫生行政部门同意 并向其提出申请 卫生行政部门组织相关专家对其进行考核验收 并依据验收意见 在医疗机构执业许可证诊疗科目中增加输血科项目或批准开展临床输血业务 三 功能与任务检查指标1 输血科职能是否明确输血科应在医院临床输血管理委员会的领导下 负责医院临床用血管理 指导临床输血 参与临床输血会诊 配合临床实施输血治疗 开展输血科研与教学 宣传输血新知识 推广输血新技术 湖北省医疗机构输血科评分标准主要内容 2 输血科是否制定工作流程按照卫生部 临场输血技术规范 的要求 结合临床工作需要 制定科学的临床输血相容性检测及相关实验诊断的工作流程 负责对受血者输血前的相关检测 或委托检测 及监督管理3 输血科是否实施全面质量管理对输血工作实施全面质量管理 加强血液质量控制 及时向供血机构反馈血液质量和服务质量等问题 4 输血科是否开展临床用血监督检查及评估负责临床用血制度执行情况的监督检查 开展临床输血疗效的评估 建立临床输血预警系统5 输血科是否开展无偿献血等相关宣传工作做好无偿献血 临床用血政策的宣传 并配合做好无偿献血 临床用血审批等相关工作 对平诊患者和择期手术患者 经治医师应当动员患者自身储血 自体输血 或者动员患者亲友献血 四 建筑与设施检查指标1 房屋面积与布局是否达到要求 1 面积 年用血量大于 含 1万单位 不少于200 年用血量小于1万单位 不少于100 湖北省输血科 血库 检查验收主要内容 2 应有基本功能室 血液处置室储血室发血室血型血清学实验室资料档案室值班室办公室教学示教室 有教学培训任务的 3 布局 符合工作流程 标识明显 布局合理业务房设置远离污染源 有必要的消毒设施房屋建筑设应符合卫生学要求便于手术室和病区取血配备通畅的通讯设备 输血科的实验室建筑与设施要符合 实验室生物安全通用要求 和 微生物和生物医学实验室生物安全通用准则 中的规定 五 人力资源配置检查指标1 人员配备是否合理 1 人员数量 年用血量大于1万单位 8人以上 其中临床医学专业1人以上 年用血量在3千 1万单位 5人以上 湖北省输血科 血库 检查验收主要内容 2 工作人员技术资格 具有国家认定资格的卫生技术人员 并经过临床输血专业知识和操作技能的培训及考核 检验人员 相应的专业技术资格证书 医师 资格证书 执业证书 3 工作人员健康条件 无经血传播疾病病原携带者 无影响输血专业职责的疾病或功能障碍 六 仪器设备检查指标1 是否满足输血业务工作的需要2 是否符合国家相关标准3 是否建立和实施仪器设备确认 维护 保养 校准和持续监控管理制度 记录要求完整 是否制定关键设备的应急预案 湖北省输血科 血库 检查验收主要内容 输血科必备设备 4 贮血专用冰箱 能报警 有温度显示 30 低温贮血专用冰箱贮标本普通冰箱贮检测试剂普通冰箱快速血浆融化仪 电热恒温水浴箱血型血清学专用离心机普通离心机普通光学显微镜血小板恒温振荡保存箱热合机 普通天平 血液运输箱 微量移液器等 血库标准化离心机 baso2002 2型微电脑控制血库专用离心机是专门为凝聚胺交叉配血试验的要求设计的本机与凝聚胺介质试剂配套使用 用于交叉配血试验 血型鉴定及不规则抗体的筛查等 贝索标准化离心机特点 计时准确绝对离心力与相对离心力转换功能微电脑控制 可预设10 20组工作参数具有不平衡补偿及不平衡保护系统停机快 特有的自动刹车功能温度稳定 特有的通风降温设计双保险防开盖功能静音防噪设计即时启动功能 七 业务管理检查指标1 是否建立健全各项岗位职责 工作制度及操作规程 严格临床用血管理 1 临床输血岗位职责制 2 输血技术操作规程 仪器设备操作规程 3 输血科工作制度 湖北省输血科 血库 检查验收主要内容 2 是否制定并实施血液接收 核查 保存 发放 收回 报废 输血相容性检测及相关实验诊断的操作规程 确保临床用血安全 1 承担受血者输血前常规检测并及时发送报告 输血科应开展的常规检测项目 1 输血前相容性检测 血型检测包括 abo血型正反定型实验 rh d 血型定型实验 抗体筛选试验 交叉配血实验2 溶血性输血不良反应的检查 核对和鉴定输血前后血液标本血型 直接抗人球蛋白试验 复核交叉配血实验 包括凝聚胺实验 抗人球蛋白试验等 三级综合医院输血科还应开展的项目 疑难血型鉴定疑难配血实验抗体效价测定抗体鉴定 1 报告单发送时间及签收检验报告单发送及时 从收到标本至发出报告单的时间 平诊或择期输血发报告 24小时 急诊输血的发报告 1小时 临床输血采集标本 送检及送达报告单的时间具体到分钟 输血检验标本 检测及报告单送到必须按规定核对登记签收 2 是否规范受理临床输血申请及受血者血标本1 规范填写 临床用血申请单 输血前3天内 急诊除外 有两级医师双签名 申请时间具体到小时2 专人收领 核对 登记 必须做到手续齐全 项目清楚 时间明确并双方确认无误登记签名 1 制定本单位用血计划 定期向供血单位申报 设定合理的安全库存量 并根据实际库存量协调临床合理安排择期用血2 血液入库前应核对验收 3 备血 血液入库 贮存是否规范 血液来源应由卫生行政部门指定的采供血机构提供 严禁擅自采血 自体输血除外 和再分离血液成分 应有指定的工作人员负责血液收领 入库前应认真核对 登记 应注意观察血液物理外观 血袋封闭及包装 血液标签 运输条件等 经双方确认登记签全名后入库贮存 不符合要求的血液应拒收 注意 取送血冷链 3 贮血 血液标识存放 贮存血液成分须按品种 规格 血型 日期和贮存条件分类进行存放 并有明显标识 经办人签名和签署入库时间 必须建立血液报废审批制度 但不得有责任性过期报废血 贮血专用冰箱和低温冰箱 温度报警装置完好有效专用冰箱 红细胞与全血2 6 血浆与冷沉淀 30 血浆解冻后4 存放24小时 冷沉淀不可存放 血小板20 24 轻振荡 贮血专用冰箱温度监测 每天至少检查记录四次 储血冰箱每周消毒一次 冰箱内空气培养每月一次并达到合格标准 储血环境应当符合卫生学标准 4 发血前是否复查血型与交叉配血1 复查血型 复查受血者和供血者abo血型 正 反定 并常规检查受血者rhd血型 急诊抢救紧急输血是可除外 正确无误后方可交叉配血 2 交叉配血 要做到快速 准确并发出报告 平诊 30分钟 急诊输血随到随做 当两人值班时由两人互相核对并双签名 一人值班时 自己复核 并做好登记 时间具体到分钟 通知用血临床科室派医护人员或指定专人到输血科 血库 取血 3 抗体筛选 凡遇有输血史 妊娠史或短期内需要接受多次输血者 必须按 全国临床检验操作规程 有关规定作抗体筛选试验 并用检查不完全抗体的介质 如 抗球蛋白 凝聚胺 卡式微柱凝胶等 做交叉配血试验4 三级医院或有条件的二级医院 应开展新生儿溶血病检查及患儿换血配血试验 5 发血 或取血 是否规范1 发血 配血合格后 由医务人员到输血科 血库 取血 取血和发血的双方必须共同查对相关项目 准确无误时 双方共同签字后方可发出 发现血袋或血液不合格时 一律不得发出 血液制品发出后不得退回 2 发血后血样保存 血液发出后 将受血者及供血者的血样保存2 6 冰箱 至少7天 以便对输血不良反应或医疗事故争议等追查原因 5 是否推行科学 合理 安全 有效临床输血 并积极开展成分输血和自身输血 为临床提供咨询和服务检查指标1 是否严格掌握输血适应症并征得患者知情同意 严格掌握适应证 血红蛋白低于100g l且红细胞比容 hct 低于30 知情谈话 由经治医师履行告知 签署 输血治疗同意书 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 应报院职能部门或主管领导同意 备案 2 是否严格执行输血技术操作规程 输血前核对符合 临床输血技术规范 要求 输血时仔细观察 记录不良反应 出现输血不良反应时必须按照规定的原则和程序及时处理 输血完毕后有关报告及记录单贴入病历归档 3 是否开展自体输血4 应逐步提高成分血的临床使用比例 成分输血率 90 5 注意血液运送过程中的冷链保护6 建立输血不良反应报告处理规程 八 质量管理检查指标 1 是否建立质量管理体系 制定相关的质量手册 程序文件 标准操作规程和相关记录表单 2 是否参加国家级或省级室间质评 定期对输血质量和技术问题进行分析 评估与持续改进 湖北省输血科 血库 检查验收主要内容 3 工作人员须接受质量管理培训和定期的继续教育培训 定期考核评估 并建立业务技术档案 4 值班人员连续工作不得超过24小时 5 建立于实施输血文案保存管理规程 从血液入库 配血到发放的全过程记录真实 完整 保证其可追溯性 相关原始记录至少保存10年 6 开展输血新技术必须经过审核认证 7 建立和使用临床输血计算机信息管理系统 如lis系统等 八 附加分检查指标1 鼓励输血科工作人员开展输血医学相关课题研究 发表学术论文2 创造性地开展临床输血工作 取得良好的社会效益 湖北省输血科 血库 检查验收主要内容 输血科 血库 检查目前存在问题 用血管理不规范未设立临床输血管理委员会未建立相关的临床输血管理制度未建立过期报废血液管理制度三区划分 三区划分不合理 无三区划分 台帐登记 缺少相应台帐及内