第六篇 外科休克PPT课件.ppt

第六章外科休克 第一节概论什么是休克 是机体有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程 是多种原因引起的综合征 氧供不足和需氧增加是休克的本质 产生炎症介质是休克的特征 恢复对组织细胞的供氧 促进有效利用 重建氧的供需平衡和保持正常细胞的功能是治疗休克的关键环节 休克的分类 1 低血容量性 感染性 心源性 神经和过敏性休克五类 低血容量性包括创伤和失血引起的休克 低血容量和感染性休克在外科最常见 病理生理 一 微循环的变化 三期 收缩 扩张 衰竭 微循环收缩期 由于有效循环血量减少 容量降低 动脉血压下降 机体对血循环代偿 重分配 保重点 由于微循环内前括约肌收缩使血液 只出不进 微循环扩张期 组织灌注进一步不足 细胞缺氧加重 无氧代谢状态 出现能量不足 乳酸类产物蓄积和舒血管的介质 组胺 缓激肽等 释放 引起毛细血管前括约肌舒张 而后括约肌收缩 结果微循环内 只进不出 微循环特点是广泛扩张 病人血压进行性下降 2 微循环衰竭期 淤滞微循环内粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态 红细胞和血小板容易聚集并在血管内形成微血栓 弥散性血管内凝血 结果组织缺少血液灌流 细胞严重缺氧和能量 细胞溶酶体膜破裂 多种酸性水解酶溢出 引起细胞自溶并损害周围其他细胞 最终导致大片组织 器官乃至多个器官功能受损 二 代谢改变 主要是无氧代谢引起代谢性酸中毒和能量代谢障碍 三 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 休克刺激机体释放过量炎症介质形成 瀑布样 连锁放大反映 炎症介质 白介素 肿瘤坏死因子 集落刺激因子 干扰素和血管扩张剂一氧化氮 NO 等 四 内脏继发损害 肺 肾 脑 心 胃肠和肝的损害 3 临床表现 一 代偿期 早期 机体对有效循环血容量减少的代偿 中枢神经兴奋性提高 交感 肾上腺轴兴奋 精神紧张 兴奋或烦躁不安 脑缺氧 皮肤苍白 四肢厥冷 末梢循环 呼吸加快 肺 心率加快 脉压差小 心 尿量减少 肾 二 抑制期 休克期 表情淡漠 反应迟钝 意识模糊或昏迷 出冷汗口唇肢端发绀 全身皮肤黏膜发绀 呼吸困难 脉搏细速 血压进行下降 测不出 少尿甚至无尿 4 注意 皮肤 黏膜出现淤斑或消化道出血提示病情发展至弥散性血管内凝血阶段 进行性呼吸困难 脉速 烦躁 发绀 一般吸氧不能改善呼吸 考虑并发急性呼吸窘迫综合征 诊断 关键是应早期及时发现休克 要点 凡遇到严重损伤 大出血 重度感染以及过敏和有心脏病史者 应想到并发休克的可能 对于有出汗 兴奋 心率加快 脉压差小或尿少等应疑休克 若出现神志淡漠 反应迟钝 皮肤苍白 呼吸浅快 收缩压降至90mmHg以下及尿少者 休克期 监测 病情变化和治疗反映 调整治疗方案 一 一般监测 神 皮 压 脉 尿 5 精神状态 是脑血液灌流和全身循环状态的反应 病人神志清楚 对外界刺激能正常反应 循环血量基本足够 反之表情淡漠 不安 谵妄 嗜睡或昏迷 脑因循环不良而发生障碍 皮肤温度 色泽 是体表灌流情况的标志 四肢温暖 皮肤干燥 轻压指甲或口唇暂时苍白 松压后色泽迅速恢复正常 末梢循环已恢复 休克好转 反之休克仍存在 血压 通常认为收缩压 90mmHg 脉压 20mmHg是休克表现 血压回升 脉压增大是好转征象 注意 血压并不是反应休克最敏感的指标 故判断病情兼顾其他参数综合分析 脉率 其变化多出现在血压变化之前 当血压还较低 但脉率已恢复且肢体温暖 休克趋向好转 6 休克指数 脉率 收缩压 临床意义 指数为0 5多示无休克 1 0 1 5示有休克 2 0为严重休克 尿量 是反应肾血液灌注情况的有用指标 尿少通常是早期休克和休克复苏不全表现 尿量 25ml h 比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足 血压正常但尿量仍少且比重偏低者 提示急肾衰可能 当尿量维持在30 h以上时 则提示休克已纠正 二 特殊监测 中心静脉压 CVP 代表右心或胸腔段腔静脉压力的变化 反映全身血容量与右心功能之间变化 正常值0 49 0 98kPa 5 10cmHo2 临床意义 0 49表示血容量不足 1 47kPa 15cmHo2 提示心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺动脉循环阻力增高 1 96kPa 20cmHo2 提示充血性心力衰竭 7 肺毛细血管楔压 用Swan Ganz漂浮导管可测肺动脉压 PAP 和肺毛细血管楔压 PCWP 可反映肺静脉 左心房和左心室的功能状态 心排出量 CO 和心脏指数 CI 动脉血气分析 见后 动脉血乳酸盐测定 休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症 监测有助估计休克及复苏的变化趋势 乳酸盐 丙酮酸 L P 比值正常10 1 DIC的监测 对疑有DIC病人应测以下五项 三项以上异常 结合有休克及微血管栓塞症状和出血倾向 便可诊断DIC 血小板计数低于80 109 L 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原低于1 5g L进行性降低 3P 血浆鱼精蛋白副凝 试验阳性 血涂片中破碎红细胞超过2 8 治疗 一 一般紧急治疗 处理引起休克的原发病及伤 如创伤制动 大出血止血 保证呼吸道通畅等 采取头和躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 体位 二 补充血容量 纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键 程序 晶体液 人工胶体液 成分输血 三 处理原发病 有两种情况 其一 应在尽快恢复有效循环血量后及时手术处理原发病 其二 应在积极抗休克的同时进行手术 四 纠正酸碱平衡失调 根本措施是改善组织灌注 并适时和适量给予碱性药物 目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱 酸性环境能增加氧与血红蛋白的解离从而增加向组织释氧 对复苏有利 9 五 血管活性药物的应用 血管活性药物辅助扩溶治疗 可迅速改善循环和升高血压 尤其是感染性休克病人 提高血压是应用血管活性药物的首要目标 理想的血管活性药物应能迅速提高血压 改善心脏和脑血流灌注 又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注 血管收缩剂 多巴胺 去甲肾上腺素和间羟胺 多巴胺是最常用的血管活性药物 兼具兴奋 1和多巴胺受体作用 药理作用与剂量有关 小剂量 10ug min kg 时 主要是 1和多巴胺受体作用 增强心肌收缩力和心排出量并扩张社和胃肠道等内 大剂量 15ug min kg 时则为 受体作用 增强外周血管阻力 抗休克主要取其强心和扩张内脏血管的作用 宜采取小剂量 为提升血压可将小剂量多巴胺与其他缩血管药合用 而不增加多巴胺剂量 10 多巴酚丁胺 通过兴奋 受体 对心肌的正性肌力作用比多巴胺强 增加心排出量 降低PCWP 改善心泵功能 能增加全身氧输送 改善胃肠系膜血流灌注 常用量2 5 10ug kg min 去甲肾上腺素 兴奋 受体为主 轻度兴奋 受体的血管收缩剂 兴奋心肌 收缩血管 升高血压及增加冠状动脉血流 作用时间短 常用剂量0 5 2mg加入5 葡萄糖溶液100ml静点 间羟胺 阿拉明 间接兴奋 受体 对心脏和血管作用同去甲肾上腺素 但作用弱 维持时间约30分钟 常用量2 10mg肌注或2 5mg静脉注射 也可10 20mg加入5 葡萄糖100ml内静点 异丙基肾上腺素 能增强心肌收缩和提高心率的 受体兴奋剂 剂量0 1 0 2mg溶于100ml输液中滴 11 注意 去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物 异丙基肾上腺素因对心肌有强大收缩作用和容易发生心率紊乱 不能用于心源性休克 血管扩张剂 分 受体阻滞剂和抗胆碱能药两类 受体阻滞剂 能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力 酚妥拉明 作用快 持续时间短 剂量0 1 0 5mg kg加于100静脉输液中 酚苄明 还兼有间接反射性兴奋 受体作用能轻度增加心脏收缩力 心排出量和心率 同时增加冠状动脉血流量 降低周围阻力和血压 作用维持3 4天 用量0 5 1 0mg kg 加入5 葡萄糖或0 9 氯化钠200 400ml内 1 2小时滴完 12 抗胆碱药物 阿托品 山莨菪碱和东莨菪碱 山莨菪碱 人工合成品为654 2 多用于治疗休克 对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张 从而改善微循环 通过抑制花生四烯酸代谢 降低白三烯 前列腺素的释放而保护细胞 是良好的细胞膜稳定剂 尤其外周血管痉挛时 对提高血压 改善微循环 稳定病情 效果明显 用法 10mg 次 每15分钟一次静脉注射或40 80mg h持续泵入 直到临床症状改善 强心药 包括 和 肾上腺素能受体兼有强心功能的药物 还有强心甙 常用毛花甙丙 西地兰 增强心肌收缩力 减慢心率 中心静脉监测下 输液量已充分但动脉压仍低而中心静脉压显示已达1 47kPa 15cmH2O 以上 可静脉注射西地兰行快速洋地黄化 0 8mg d 首次剂量0 4mg缓慢静注 有效时再给维持量 13 强调 选择血管活性药要结合当时情况 休克早期主要病情与毛细血管痉挛有关 后期与微静脉和小静脉痉挛有关 应采用血管扩张剂配合扩容 再扩容尚未完成时 有必要使用血管收缩剂 剂量不宜太大 时间不宜太长 抓紧时间扩容是关键 兼顾各重要脏器灌注水平 收扩结合 即去甲肾上腺素0 1 0 5ug kg min 和硝普钠1 0 10ug kg min 联合静滴可增加心脏指数30 减少外周阻力45 使血压提高到80mmHg以上 尿量维持灾40ml h以上 六 治疗DIC改善微循环 可用肝素抗凝 一般1 0mg kg 6小时一次 成人首次可用10000U 1mg相当于125U左右 七 皮质类固醇应用 感染性和其他较严重休克 14 其主要作用 阻断 受体兴奋作用 使血管扩张 降低外周血管阻力 改善微循环 保护细胞膜内溶酶体 防止溶酶体破裂 增强心肌收缩力 增加心排出量 增进线立体功能和防止白细胞凝集 促进糖异生 使乳酸转化为葡糖糖 减轻酸中毒 一般主张大剂量 静脉滴注 一次用完 为防止多用后副作用 一般只用1 2次 正常用量10 20倍 第二节低血容量性休克 常因大量出血或体液丢失 或液体积存于第三间隙 导致有效循环量降低引起 由大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克 各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称创伤性休克 15 补充血容量 认为HB维持100g L HCT在30 为好 HB 100g L 不输血 70g L 输浓缩红细胞 70 100g L据情况定 急性失血量超过总量30 输全血 第三节感染性休克 是外科常见和治疗困难的一类休克 全身炎性反应综合征 SIRS 体温 38 或 36 心率 90次 分 呼吸急促 20次 分或过度通气 PaCO2 4 3kPa 白细胞计数 12 109 L或 4 109 L 或未成熟白细胞 10 感染休克血流动学分类 高动力型 外周血管扩张 阻力降低 心排出量正常或增高 称高排低阻型 有血液