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第十二章妊娠晚期出血 PlacentalAbruption 第一节 胎盘早剥 教学要求 1 了解胎盘早剥的病因2 熟悉胎盘早剥发病机理及其临床表现3 熟悉胎盘早剥对母儿的危害性及早处理的重要性4 掌握胎盘早剥的临床表现 诊断要点及处理原则 病例 王某 22岁 孕32周 G1P0 因腹部遭外力撞击后腹痛2小时阴道少量出血入院 查体 贫血貌 血压80 50mmHg 心率120次 分 子宫较孕月大 张力高 质硬 有压痛 胎位 胎心不清 化验检查 血红蛋白60g L 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称胎盘早剥 placentalabruption 发病率 国外1 2 国内0 46 2 1 定义 胎盘早剥 胎盘早剥 近年来发现的高危因素 吸烟 滥用可卡因 代谢异常 血栓倾向 子宫肌瘤 胎盘早剥史 病理 底蜕膜出血并形成血肿 使胎盘从附着处分离 以病理类型将胎盘早剥分为三种类型 外出血 显性剥离 revealedabruption 内出血 隐性剥离 concealedabruption 子宫胎盘卒中混合性出血 mixedbleeding 病理变化及胎盘早剥类型 胎盘早剥 外出血 显性剥离 revealedabruption 若底蜕膜出血量少 出血很快停止 多无明显的临床症状 仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹 若底蜕膜继续出血 形成胎盘后血肿 胎盘剥离面随之扩大 血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 称为显性剥离或外出血 内出血 隐性剥离 concealedabruption 若胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口 使血液积聚于胎盘与子宫壁之间 称为隐性剥离 concealedabruption 或内出血 混合性出血 mixedbleeding 由于子宫内有妊娠产物存在 子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血 血液不能外流 胎盘血肿越积越大 子宫底随之升高 当出血达到一定程度时 血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流 称为混合性出血 mixedbleeding 偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水 子宫胎盘卒中又称为库弗莱尔子宫胎盘早剥发生内出血时 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 随着胎盘后血肿压力的增加 血液浸入子宫肌层 引起肌纤维分离 断裂甚至变性 当血液渗透至子宫浆膜层时 子宫表面呈紫蓝色瘀斑 子宫胎盘卒中又称为库弗莱尔子宫 胎盘早剥 根据病情的严重程度 Sher将胎盘早剥分为3度 度 剥离面积小 轻微腹痛 贫血不明显子宫软 大小与妊娠周数相符胎位清 胎心好胎盘母面凝血块及压迹 临床表现 胎盘早剥 度 剥离面1 3左右 突发的持续腹痛 疼痛程度与胎盘后积血成正比贫血程度与阴道流血不符宫底升高 胎盘附着处压痛明显 宫缩有间歇胎位可扪及 胎儿存活 临床表现 胎盘早剥 度 剥离面 1 2 休克症状子宫硬如板状 宫缩间歇时不能松弛胎位不清 胎心消失 a 无凝血功能障碍 b 有凝血功能障碍 胎盘早剥 临床表现 1 病史 重度子痫前期 高血压 外伤史2 临床症状 体征3 辅助检查 B超见胎盘后方液性暗区 有一定局限4 化验检查 血常规 凝血功能 肾功 重型查DIC筛选试验及纤溶确诊试验 胎盘早剥 诊断 轻型与前置胎盘鉴别 结合病史 通过B超检查及分娩后检查胎盘 一般不难鉴别 重型与先兆子宫破裂鉴别重型胎盘早剥 起病急 剧烈腹痛 胎心变化 内出血休克等表现可与先兆子宫破裂混淆 但常有妊娠期高血压疾病史或外伤史 子宫呈板状硬 无病理缩复环 胎位不清B超检查常有胎盘后血肿 先兆子宫破裂 产程长 有梗阻性难产因素 病理缩复环 下腹部压痛 胎心异常和血尿 鉴别诊断 胎盘早剥 1 弥散性血管内凝血 DIC 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因 伴有死胎时约1 3患者可发生 临床表现为出血 一旦发生DIC 病死率高 应积极预防 2 产后出血胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时 影响子宫肌层收缩导致产后出血 经治疗多可好转 若并发DIC 产后出血的可能性更大且难以纠正 大量出血导致休克 多脏器功能衰竭 垂体及肾上腺皮质坏死 3 急性肾功能衰竭主要原因是大量出血使肾灌注严重受损 导致肾皮质或肾小管缺血坏死 出血急性肾功能衰竭 胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病 慢性高血压 慢性肾脏疾病等 肾血管痉挛也影响肾血流量 4 羊水栓塞胎盘早剥时 羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环 羊水中有形成分形成栓子 栓塞肺血管导致羊水栓塞 并发症 胎盘早剥 对母儿影响 胎盘早剥对母婴影响极大 对母亲影响 贫血剖宫产率产后出血率 DIC发生率均升高对胎儿影响 胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧 新生儿窒息率 早产率明显升高 围生儿死亡率约11 9 25倍于无胎盘早剥者 近年发现胎盘早剥新生儿可有严重后遗症 表现为显著神经系统发育缺陷 脑性麻痹等 胎盘早剥处理不及时 严重危及母儿生命 应及时诊断 积极治疗 1 纠正休克开放静脉通道 迅速补充血容量 改善血液循环 休克抢救成功与否 取决于补液量和补液速度 输鲜血 使血细胞比容提高到 0 30 尿量 30ml h2 及时终止妊娠胎儿娩出前 胎盘早剥有可能继续加重 一旦确诊重型胎盘早剥 必须及时终止妊娠 根据孕妇病情轻重 胎儿宫内状况 产程进展 胎产式等决定终止妊娠方式 治疗 胎盘早剥 治疗 阴道分娩轻型患者 全身情况良好 出血少 宫口开大 短期内可结束分娩者可考虑阴道分娩 一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象 应行剖宫产结束分娩 剖宫产 度胎盘早剥 特别是初产妇 不能在短时间内结束分娩者 度胎盘早剥 出现胎儿窘迫征象 需抢救胎儿者 度胎盘早剥 产妇病情恶化 胎儿已死 不能立即分娩者 破膜后产程无进展者 均应及时行剖宫产术 剖宫产取出胎儿及胎盘后 立即注射宫缩剂并按摩子宫 发现子宫胎盘卒中 配以按摩子宫和热湿盐水沙垫湿热敷子宫 多数子宫收缩转佳 若发生难以控制的大量出血 可在输新鲜血 新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术 治疗 胎盘早剥 3 并发症处理 1 凝血功能障碍 必须在迅速终止妊娠 阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正补充凝血因子 及时 足量输入新鲜血级血小板 是补充血容量和凝血因子的有效措施 及血浆 同时输纤维蛋白原更佳 每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g 补充4g可使患者学就爱那个纤维蛋白原浓度提高1g L 肝素 DIC高凝阶段主张及早用抗纤溶药 肝素化和补充凝血因子基础上应用 治疗 胎盘早剥 3 并发症处理 2 肾功能衰竭 利尿透析 3 产后出血 4 羊水栓塞一旦出现羊水栓塞的临床表现 应立即抢救 抗过敏 纠正呼吸循环衰竭和改善低氧血症 抗休克 防止DIC和肾功衰竭发生 治疗 胎盘早剥 王某 22岁 孕32周 G1P0 因腹部遭外力撞击后腹痛2小时阴道少量出血入院 查体 贫血貌 血压80 50mmHg 心率120次 分 子宫较孕月大 张力高 质硬 有压痛 胎位 胎心不清 化验检查 血红蛋白60g L 1 最可能的诊断 A 急性羊水过多B 前置胎盘C 胎盘早剥D 先兆子宫破裂 病例分析 胎盘早剥 2 最能协助诊断的病史 体检为 A 子宫大于孕月B 阴道少量流血C 胎位胎心不清D 贫血貌与外出血不相符 胎盘早剥 3 最佳处理方案为 A 静滴催产素引产B 绝对卧床 期待疗法C 吸氧 输新鲜血D 急诊行剖宫产术 胎盘早剥 思考题1 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别 2 胎盘早剥的处理原则 前置胎盘 PlacentaPraevia 第二节 教学要求 1 了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性2 熟悉前置胎盘分类 3 掌握前置胎盘的临床表现 诊断要点及处理原则 病例 G3P0 孕32周 既往有人工流产史2次 因阴道间断出血20天就诊 印象为 前置胎盘 孕28周后 胎盘附着于子宫下段 其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 称前置胎盘 placentapraevia 发病率 国内0 24 1 57 国外0 5 定义 前置胎盘 前置胎盘 前置胎盘 高危人群 高龄孕妇 经产妇及多产妇 吸烟或吸毒妇女 以胎盘边缘与宫颈内口的关系 将前置胎盘分为3种类型完全性前置胎盘 completeplacentapraevia 部分性前置胎盘 partialplacentapraevia 边缘性前置胎盘 marginalplacentapraevia 分类 前置胎盘 分类 前置胎盘 类型 前置胎盘 注意 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系 可因宫颈管消失 宫口扩张而改变 随诊断时期不同 分类也可随之改变 临产前的完全性前置胎盘 于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘 因此 目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类 前置胎盘 典型症状 妊娠晚期或临产时 发生无诱因无痛性反复阴道流血贫血程度与出血量成正比出血严重者可发生休克 临床表现 症状 前置胎盘 妊娠晚期子宫下段伸展临产后宫颈管消失宫颈外口扩张位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展前置部分的胎盘自其附着处剥离 血窦破裂出血 前置胎盘 休克征象 面色苍白 脉搏微弱 血压下降等子宫大小与停经周数相符先露部常高浮 约有15 并发胎位异常临产时宫缩为阵发性 间歇期子宫完全放松耻骨联合上方听到胎盘杂音胎儿缺氧 窘迫 甚至死亡 体征 前置胎盘 1 病史 多次刮宫 分娩史 子宫手术史 双胎2 临床症状体征3 辅助检查 B型超声检查可清楚显示 但须注意孕周 中期不宜诊断4 产后检查胎盘及胎膜 子面有无血管断裂 副胎盘 母面陈旧性血块 胎膜破口距胎盘边缘 7cm 诊断 前置胎盘 胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变 鉴别诊断 前置胎盘 产后出血植入性胎盘产褥感染早产及围生儿死亡率高 对母儿的影响 前置胎盘 1 期待疗法保证孕妇安全的前提下保胎 期待不同于等待 期待是积极主动地做转化工作 即减少母亲出血 促进胎儿存活 适时进行分娩三个方面 绝对卧床休息间断吸氧 胎儿监护宫缩抑制剂促胎肺成熟禁止阴道检查及肛查适应症 34周 胎儿体重 2000克 胎儿存活 出血少 治疗 前置胎盘 2 终止妊娠指征 反复多量出血致贫血甚至休克者胎龄达36周以后胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者 36周 胎心异常 治疗 前置胎盘 剖宫产术 主要手段能迅速结束分娩 达到止血目的 使母儿相对安全注意 术前积极纠正贫血 预防感染 备血 作好抢救新生儿的准备 切口的选择 子宫出血的处理 胎盘植入的处理阴道分娩 仅适用于边缘性前置胎盘 枕先露 流血不多 估计在短时间内能结束分娩者 治疗 前置胎盘 G3P0 孕32周 既往有人工流产史2次 因阴道间断出血20天就诊 印象为 前置胎盘 1 最有诊断意义的病史为 A 腹部剧痛伴少量阴道出血B 反复无痛性阴道出血C 阴道出血伴有子宫收缩D 两次人工流产史E 初次阴道出血发生较晚 最可能是完全性前置胎盘 病例分析 前置胎盘 2 为明确诊断 应首选哪种检查方法 A 腹部平片B 肛查C 腹部B