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妊娠合并甲状腺功能减退症 甲状腺 甲状腺位于气管的前方 两侧叶通过峡部连接主要分泌甲状腺素 T4 和三碘甲状腺原氨酸 T3 能够增加代谢 促进生长发育 提高神经系统和心血管的兴奋性等分泌调节 下丘脑 促甲状腺释放激素 垂体前叶 促甲状腺激素 甲状腺 合成 分泌激素 妊娠期间母体血容量增加1 5 1 4 造成激素容池扩大和血清碘稀释 肾脏血流增加 肾小球滤过功能增强 肾排碘量增加 血清无机碘浓度下降 碘饥饿 妊娠期甲状腺代偿性体积增大 组织学上滤泡增生 肥大 腺泡内充满胶质 血运增加 甲状腺素 T4 和三碘甲状腺原氨酸 T3 合成增加 每天碘需求量增加 妊娠期甲状腺功能 甲状腺素结合球蛋白 TBG 增加 最早最明显的改变在妊娠的前三个月 由于TBG浓度的升高 总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1 5倍血清游离T4 T3一般在正常范围 妊娠期甲状腺功能 妊娠期甲状腺功能 定义 甲状腺功能减退症 简称甲减 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 妊娠合并甲状腺功能减退症简称妊娠合并甲减 是发生在妊娠期间的甲状腺功能减退症 妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠合并甲减发生率约为1 1600 1 2000病因分类原发甲状腺功能减退 慢性淋巴性甲状腺炎手术或放射治疗后地方性克汀病散发性先天甲减药物性甲减炎症继发性甲状腺功能减退 sheen综合征 发病机制 甲状腺激素需求量增加和甲状腺产生甲状激素的功能增强甲状腺激素结合蛋白水平升高 TBG水平增加至740mmol l 影响了甲状腺素结合的平衡 游离甲状腺素水平潜在性下降 通过反馈机制刺激TSH增高碘需求量增高 碘稀释 碘廓清率增高 血清碘水平下降人绒毛膜促性腺激素 HCG 增高 HCG对甲状腺有直接而短暂得刺激作用HCG的主要影响是妊娠早期使血清TSH降低 甲减对妊娠的影响 易发生流产 早产 胎儿生长受限 胎死宫内 低体重儿 新生儿死亡等围生儿病死率增高 20 妊高症的发生率增高近年发现孕妇如含甲状腺抗体 抗过氧化物酶 抗微粒体 抗甲状球蛋白 不论甲状腺功能如何 流产的危险性均增加 自然流产的发生率为正常人的2倍 妊娠合并甲减对胎儿的影响 胎儿发育期大脑皮质中主管语言 听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育 出生后生长缓慢 反应迟钝 面容愚笨 头大 鼻梁塌陷 舌外伸流涎 甚至聋哑或精神失常 成年后身高不足1 3米 称 呆小症 或 克丁病 临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一 StephenH Thyroid2005 15 1 60 71 临床表现 最常见的有疲乏 软弱 无力 嗜睡 神情淡漠 情绪抑郁 反应缓慢还可出现脱发 皮肤干燥 出汗少 虽食欲差但体重仍有增加 肌肉强直疼痛 可能出现手指和手有疼痛与烧灼感 或麻刺样感觉异常症状心搏缓慢而弱 心音降低 少数有心悸 气促 声音低沉或嘶哑 体征 行动 言语迟钝 皮肤苍白 干燥 无弹性 晚期皮肤呈凹陷性水肿 毛发稀少干枯 无光泽 深腱反射迟缓期延长 甲状腺呈弥漫性或结节状肿大 实验室检查 血清TSH水平测定是诊断甲减最好的指标 在原发甲减的初级阶段即可依赖TSH水平明确诊断 TSH水平增高结合血清游离甲状腺素指数 FT4I 及甲状腺过氧化物酶抗体或其他抗体检测 FT4I低于正常 提示体内有生物活性的甲状腺激素处于缺乏状态 血清T4值低于正常 树脂T3摄取比值 RT3U 明显减低等这些异常结果常在临床症状出现以前即可获得 实验室检查 血常规检查甲减病人常有贫血 30 40 由于红细胞生成率下降 故多为正细胞性贫血 也有因维生素B12或叶酸缺乏而出现巨幼红细胞性贫血 如出现小细胞性贫血则多为同时存在缺铁所致 白细胞及血小板计数基本正常 但偶有因血小板功能异常而易发生出血 其他生化检查常发现血脂及肌酐 磷酸激酶浓度升高 肝功能检查可有轻度可逆性异常 诊断 轻型甲减在妊娠期诊断困难 因为症状不明显且非特征性 若症状明显 疲劳 怕冷 水肿 头发干枯 皮肤粗糙等 结合病史 体征和实验室检查 诊断当不困难 诊断 妊娠伴甲减妊娠前确诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断临床甲减 TSH升高 TT4 FT4降低亚临床甲减 TSH升高 TT4 FT4正常低T4血症 TSH正常 TT4 FT4降低 ATA指南推荐的参考值 诊断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的临床表现同一般人群临床型甲减具有水肿 怕冷 体重增加 嗜睡 反应迟钝等临床表现 实验室检查血清TSH增高 FT4和TT4减低亚临床甲减没有明显的临床症状 实验室检查血清TSH增高 FT4和TT4正常 指南推荐 妊娠期临床甲减必须接受治疗 治疗 左甲状腺素素 L T4 为首选替代治疗药物妊娠前确诊甲减 调整L T4剂量 TSH正常再怀孕妊娠期间 L T4剂量较非妊娠时增加30 50 妊娠期间诊断甲减 即刻治疗 L T42 0 g kg d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围 调整L T4剂量 MandelSJ Thyroid 2005 15 44 53 JClinEndocrinMetab 2007 如果调整L T4剂量 每2 4周测定TSH达标的时间越早越好 最好在妊娠8周之内 TSH达标以后 每6 8周监测TSH FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L T4应当避免与离子补充剂 含离子多种维生素 钙剂和黄豆食品等同时摄入 应间隔4小时以上 MandelSJ Thyroid 2005 15 44 53 治疗 甲减的治疗目标 指南 指出 应当立即给予L T4治疗 尽快使TSH达标 T1期 2 5mU L T2期和T3期 3 0mU L 或者达到妊娠特异的TSH正常范围 用药30 40天后复查甲状腺功能 A级推荐 证据非常充分 妊娠全程的FT4和TSH均在正常范围 这个范围是妊娠特异的正常值范围 最理想的目标是 控制血清TSH 2 5mU L 妊娠期临床甲减的治疗目标 监测方案 在T4替代治疗同时 应加强营养 注意休息 勿过度劳累 定期做产前检查 注意体重 腹围 宫高增长情况 并应用B超监测胎儿生长发育情况 及时发现胎儿宫内生长迟缓 尽早给予相应治疗 预防 对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者 新生儿甲减的发现 甲状腺功能低下有家族性遗传倾向 超声检查羊水过多的病人应检查胎儿是否有甲状腺肿 妊娠期因甲状腺功能亢进应用抗甲状腺素药物治疗的妇女也应检测胎儿是否有甲状腺肿 羊水中碘腺原氨酸和TSH反映出胎儿血浆水平有助于产前甲状腺功能低下的诊断 脐血标本更能作出精确诊断 新生儿甲低的治疗 新生儿甲状腺功能低下发生率为1 4000 问题是先天性甲状腺功能低下 出生时并无临床表现 常在以后的生长发育中逐渐出现甲状腺功能减低的症状 更严重的是出现智力的低下 世界许多地区均开展了防治新生儿甲低的研究 并开始对新生儿进行甲低的筛查 一般新生儿出生后20 60分钟TSH会有一个生理高峰 1 4天逐渐下降 所以最好在出生30分钟内或4 7天化验 新生儿先天性甲减 胎儿甲状腺发育缺陷 母体甲状腺功能正常 主要影响胎儿后20周的神经发育仅能出生后诊断 出生后一个月内给予足够的甲状腺激素治疗 后期的智力发育基本可恢复到正常水平 预后及预防 许多甲减主要由于自身免疫性甲状腺炎 缺碘 放射治疗及手术等所致 如及早治疗可减少发病 例如在地方性缺碘地区 采用碘化盐补碘 特别是孕妇不能缺碘 否则先天性呆小症发病率增加 由药物引起者 应注意及时调整剂量或停用 大力推广现代化筛选诊断方法 进行宫内或出生后的早期诊断 早期治疗 将明显减少新生儿先天性甲减的发生及改善其不良预后 病例分析 患者任乐辰 以 停经38周妊娠 发现胎心慢半天 之主诉于2016年7月1日入院 病史平素月经规律 停经30天来院测尿妊娠试验阳性 孕早期无明显早孕反应 孕3月产检甲功提示 甲状腺功能减低 内分泌科调整1 4片优甲乐口服 孕期顺利 住院经过 7月1日产检示 胎心减慢 遂收入 4日剖宫产结束妊娠 临产诊断 1胎0产38周妊娠妊娠合并甲状腺功能减低胎儿宫内窘迫 臀位 护理问题 焦虑活动无耐力营养失调 护理措施 心理护理 介绍病区环境 减少陌生感监测胎心胎动 指导产妇左侧卧位 减少右旋子宫对子宫动脉压迫 改善胎盘循环饮食护理 患者由于焦虑紧张及口服甲状腺素片造成贫血 食欲减低 择食