妊娠的皮肤改变.ppt

2019 12 20 1 妊娠的皮肤改变和疾病及用药选择中国医学科学院皮肤病研究所曹元华 2019 12 20 2 前言孕妇在妊娠过程中可发生各种皮肤改变或疾病 将其可大致分为三类 妊娠后皮肤的生理性改变 受妊娠影响但属非特异性的皮肤改变和疾病 妊娠的特异性皮肤改变或疾病 2019 12 20 3 妊娠的分期为方便起见 将妊娠的前3个月称为妊娠早期 第4至6个月称为妊娠中期 第7个月至分娩则为妊娠晚期 2019 12 20 4 一 与妊娠有关的皮肤生理性改变妊娠后体内可发生一系列生理性变化 继而引起各种皮肤改变 这些皮肤变化大多与体内皮质类固醇激素 雌激素及雄性激素的水平改变有关 2019 12 20 5 色素沉着约发生于90 的孕妇 常见于乳晕 腋下 外阴及肛门周围 色素沉着多在妊娠早期出现 呈进行性加重直到分娩 分娩后虽可自然消退 但大多不能恢复到原来的颜色 2019 12 20 6 黄褐斑约有50 75 的孕妇可出现 多在妊娠中期发生 常局限于面部 虽大多在产后1年内消失 但亦有报告30 的人10年以后仍持续存在 2019 12 20 7 妊娠纹通常在妊娠6 7个月时出现 可见于90 以上的孕妇 主要分布于腹部 亦可发生于胸 背 臀部及四肢近端 2019 12 20 8 掌红斑出现于妊娠早期 可见于30 以上的白种人孕妇 而黄种人发生较少 据统计日本的发生率仅为0 2 2019 12 20 9 蜘蛛痣妊娠后2 5个月内出现 颈部 眼周及上肢为好发部位 分娩2 3个月后其颜色可变淡 但往往不能完全消退 2019 12 20 10 多毛与脱发多毛见于妊娠初期 以上唇和面颊部最为明显 亦可出现于四肢或背部 脱发则以分娩后4 20周内为明显 经6 15个月可完全恢复 2019 12 20 11 妊娠性齿龈炎尽管程度可很轻微 但几乎发生于所有的孕妇 常于妊娠初期开始 至第9个月达到高峰 分娩数日至数周内消失 这种齿龈的变化可引起肿瘤样增殖 临床上呈化脓性肉芽肿样外观 2019 12 20 12 妊娠性软纤维瘤多发生于妊娠晚期 表现为针头至绿豆大的软纤维瘤 分娩后可部分或全部消失 2019 12 20 13 下肢静脉曲张发生率在40 以上 其原因是妊娠后期腹中胎儿体积不断增大 使下肢静脉回流受阻 故静脉曲张呈进行性加重 分娩后可逐渐恢复 2019 12 20 14 二 受妊娠影响的非特异性皮肤改变 2019 12 20 15 因妊娠而好转的疾病 化脓性汗腺炎和大汗腺痒疹 Fox fordyce病 在妊娠后其症状可减轻或好转 据认为这与顶浆分泌腺活动减少有关 2019 12 20 16 因妊娠而好转的疾病 结节病妊娠中其症状常有不同程度的减轻 机理不明 2019 12 20 17 因妊娠而好转的疾病 银屑病有人对妊娠与银屑病的关系进行统计分析表明 银屑病患者在妊娠后其症状减轻 不变及加重的比例分别为16 50 约50 和4 18 2019 12 20 18 因妊娠而好转的疾病其它妊娠亦可使特应性皮炎和类风湿性关节炎症状有不同程度的减轻 2019 12 20 19 因妊娠而加重的皮肤病 感染性疾病由于妊娠后细胞和体液免疫力下降 可使原患有的念珠菌病 阴道毛滴虫 麻风 尖锐湿疣 内脏结核等感染性疾病加重或恶化 2019 12 20 20 因妊娠而加重的皮肤病 系统性红斑狼疮通常认为妊娠是使SLE加重的因素之一 据报告活动期SLE患者在妊娠期间约有60 在分娩后几乎100 的人病情加重 非活动期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分别为25 和55 均以分娩后加重为明显 2019 12 20 21 因妊娠而加重的皮肤病 神经纤维瘤病NF可初发于妊娠期内 或妊娠后原皮损增多 变大 有学者统计1260例NF中有69例孕妇 其中32例在妊娠中皮损增多 增大 有15例病情及色素斑均加重 仅色素斑加重者3例 占69例孕妇总数的72 尚有人报告1例NF孕妇 在其妊娠7个月时因颈部脊髓腔内神经纤维瘤体迅速增大 以致引起呼吸麻痹而死亡 该患者在分娩和绝经期后皮损亦未见缩小 2019 12 20 22 因妊娠而加重的皮肤病 恶性黑素瘤 MM 有人报告1例患者 初次妊娠时仅色素斑扩大 轻度隆起 第2次妊娠后皮损迅速增大 呈带蒂的黑色肿物 病理证实为MM 且已出现淋巴结转移 George等曾将115例的MM患者与330例非妊娠的MM患者进行比较 指出两者之间虽无本质性差别 但前者更容易发生淋巴结转移 2019 12 20 23 因妊娠而加重的皮肤病 化脓性肉芽肿可发生在1 2 5 的孕妇 常见于妊娠的30周以后 皮损突然出现 且迅速增大 好发部位为指腹 上唇 颊部 鼻背及口腔粘膜 口腔粘膜内以齿龈为多 其次为舌和颊粘膜 据认为与妊娠后期雌激素水平升高有关 分娩1 2个月内消退 2019 12 20 24 因妊娠而加重的皮肤病 其它妊娠中加重的还有瘢痕疙瘩 血管瘤 血管内皮瘤 血管球瘤 皮肤纤维瘤 平滑肌瘤 特发性斑状萎缩 多形性红斑 结节性红斑 玫瑰糠疹 结节性硬化 卟啉症 寻常型和落叶型天疱疮等 2019 12 20 25 三 妊娠的特异性皮肤改变或疾病 2019 12 20 26 妊娠瘙痒症该病是出现于妊娠后期的全身性皮肤瘙痒 约占全部孕妇的17 常无原发性皮疹 其主要原因是由胆汁郁积所致 瘙痒程度常与血及皮肤中的胆酸浓度呈正比 胆汁郁积的机理虽不清楚 但多认为与雌激素有关 瘙痒于分娩后迅速消失 再次妊娠时易再发 2019 12 20 27 妊娠性痒疹该病于1904年由Besnier命名 据Costello统计约有2 的孕妇发病 目前倾向于将该病分为三型 2019 12 20 28 妊娠性痒疹早发型主要发生于妊娠的第3 4个月 再次妊娠时皮疹出现提前 躯干及四肢可见瘙痒性丘疹及抓痕 2019 12 20 29 妊娠性痒疹迟发型此型的命名较为混乱 不同名称有以下几种 环状痒疹 妊娠中毒疹 1962年由Bourne报告24例 皮疹出现于妊娠晚期 瘙痒性丘疹往往初发于腹部妊娠纹上 患者多为身材矮小 体重增加明显者 迟发性妊娠痒疹 1968年Nurse报告9例 皮疹于临近分娩时出现 丘疹亦好发于腹部 可局限于妊娠纹上 但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形性红斑或荨麻疹样皮损 约见于1 200的孕妇 2019 12 20 30 妊娠性痒疹 迟发型 妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块 PUPPP 1979年由Lawley等首报7例 1984年他们又追加报告25例同样患者 其特点是妊娠后期3个月发病 皮损均发生于腹部 其中48 的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上 呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹 病理无特异性改变 糖皮质激素治疗有效 分娩后迅速消退 目前认为可能与下列因素有关 体重的急剧增加和腹部皮肤的过度伸展 N型变态反应 小的免疫复合物漏出血管引起的炎症反应 胎盘的变性及胎盘中产生成纤维细胞增殖因子 体内激素水平的改变等 2019 12 20 31 妊娠性痒疹 迟发型 Holmes等命名的妊娠中毒性红斑 妊娠多形性发疹实际上亦是妊娠性痒疹的迟发型 2019 12 20 32 妊娠性痒疹重症型Spangler等曾提议称为妊娠丘疹性皮炎 皮疹常泛发于全身 剧痒 呈3mm 5mm的红斑性丘疹 不群集 7 10天后可不留瘢痕而自愈 尿中绒毛膜促性腺激素明显增高 原报告若不治疗胎儿死亡率可高达27 Winton等对Spangler等报告的胎儿死亡情况进行重新调查表明 实际上胎儿死亡率应为12 5 Holmes等认为该病应属于Besnier所命名的妊娠性痒疹的重症型 而不是独立的疾病 2019 12 20 33 妊娠疱疹 HG 发病于妊娠中或产褥期 临床表现为小水疱或沿红斑边缘分布的环状水疱 病理可见水疱位于表皮下 直接免疫荧光检查中见基底膜处有C3沉积 补体法可发现几乎100 的孕妇有HG因子 免疫电镜示C3沉积于透明板内 与大疱性类天疱疮 BP 的C3沉积部位相一致 最近 用免疫印迹法表明HG的抗体与180kD人表皮抗原相反应 而在BP中亦可检测到240kD和 或 180kD的抗原 因而认为HG与BP是在免疫上相关或类似的疾病 近来根据免疫学所见 倾向于将HG称为妊娠性类天疱疮 2019 12 20 34 疱疹样脓疱病 该病于1872年由Hebra首报 其特点是主要发生于妊娠最后3个月孕妇 偶见于男性 脓疱呈集簇性或环状排列 干燥后形成黄色结痂 痂皮下皮肤潮红 浸润但无溃疡 可伴有发热等全身症状 通常不伴有瘙痒 愈后留有褐色色素沉着 通常不伴有瘙痒 可伴有发热等全身症状 患者常合并有甲状旁腺功能低下及低血钾 组织病理可见Kogoj海绵状脓疱 Lever认为该病与全身性脓疱型银屑病及连续性肢端皮炎发病机制 组织学所见相同 临床上亦有许多类似之处 最近倾向于将该病分类为妊娠并发脓疱型银屑病 2019 12 20 35 妊娠自身免疫性黄体酮皮炎 1973年Bierman报告1例第3次妊娠的孕妇 皮疹初起为丘疹 此后变为脓疱 末梢血及组织病理中有嗜酸粒细胞增多 前两次妊娠亦出现同样皮疹 流产后皮损消失 口服避孕药后可使皮疹再发 黄体酮皮内试验48小时后有脓疱形成 口服雌激素治疗有显著疗效 但此后未见有追加报告 2019 12 20 36 妊娠瘙痒性毛囊炎 1981年Zoberman报告6例该病患者的临床及病理变化 发病于妊娠4 9个月之间 皮疹遍及全身 为3mm 5mm的红斑性丘疹 病理呈急性毛囊炎样改变 直接免疫荧光检查阴性 皮疹于分娩后自然消退 虽该病至今尚无记载 但作者认为似不必作为一独立的疾病 2019 12 20 37 妊娠线状IgM皮病 1988年由Alcalay等报告 妊娠期发病 前臂 腹部 大腿及小腿出现毛囊性红色丘疹 剧痒 组织学上无特异性改变 但直接免疫荧光检查可见基底膜处有IgM线状沉积 血中未测到抗基底膜抗体 皮损在产褥期结束后消退 2019 12 20 38 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体综合征的诊断标准 有动脉或静脉血栓形成 有习惯性流产 有血小板减少 实验室检查有IgG或IgM型抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝因子阳性 具有临床症状和实验室检查中的各一项阳性者即可确诊 2019 12 20 39 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体综合征的皮肤症状可见 网状青斑 皮肤溃疡 血栓性静脉炎 肢端坏死 网状青斑性脑血栓形成 以及白塞病和恶性萎缩性丘疹病样的皮疹等 2019 12 20 40 四 妊娠用药的选择 2019 12 20 41 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 A级 在对照研究中 对妊娠头3个用的孕妇未见对胎儿造成危害 且在其后6个月亦无造成危害胎儿的证据 对胎儿危害的可能性极少 2019 12 20 42 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 B级 在动物实验研究中未见对胎儿造成危害 动物实验中虽然表现有副作用 但未在妊娠头3个用的妇女中得到证实 也无对其后6个月中胎儿有危害的证据 2019 12 20 43 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 C级 在动物实验研究中已证明对胎儿有副作用 但无孕妇的对照研究 或未在孕妇和动物中进行研究 仅在权衡对胎儿的益处大干危害之后方可应用 2019 12 20 44 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 D级 已有对人类胎儿造成危害的证据 但用于孕妇后的益处肯定能超过危害 需要预先征得患者同意后方可应用 2019 12 20 45 美国FDA颁布的药物致畸危验等级 X级 在动物和人类已观察到对胎儿有致畸作用 应用这类药物的危害性明显超过任何可能的益处 此类药物禁止用于妊娠或将要妊娠的妇女 2019 12 20 46 抗组胺药物 苯海拉明扑尔敏赛庚啶去敏灵酮替芬 朱大勋 2001 3 2晚 明日大酒店 雷尼替丁阿斯咪唑安太乐西替利嗪 中 晚期 色甘酸钠 医学进展2002 2期19P 阿伐斯丁氯雷他定茶苯海明组织胺丙种球蛋白法莫替丁 中国药品手册 香港 2002 12 2019 12 20 47 抗生素 青霉素类头孢类红霉素罗红霉素阿齐霉素克林霉素林可霉素 2019 12 20 48 抗病毒 无环鸟苷万乃洛韦 英国国家性病治疗指南 SexTransmInfect1999 75 s24 泛昔洛韦喷昔洛伟 中国药品手册 香港 2002 12 叠氮胸苷 齐多夫定 拉米夫定 DrugsandTherapeuticsBulletin 1999 No9 中国药品手册 香港 2002 12 FDA定为C类 2019 12 20 49 抗真菌药 制霉菌素克霉唑咪康唑 2019 12 20 50 抗结核药 乙胺丁醇异烟肼 医学进展2002 2期19P 2019 12 20 51 抗滴虫药 甲硝唑 前3月阴道给药 此后口服 可全程给药 SexTransmInfect1999 75 S21 中国药品手册 香港 2002 12 2019 12 20 52 解热镇痛 对乙酰氨基酚 首选 医学进展2002 2期 18P 扑热息痛非那西丁阿司匹林 小剂量 医学进展2002 2期 17P 布洛芬萘普生 不用于妊娠晚期及分娩时 2019 12 20 53 镇静剂 苯巴比妥氯丙嗪三氟拉嗪 不用于分娩前 医学进展2002 2期 19P 2019 12 20 54 糖皮质激素 泼尼松泼尼松龙 2019 12 20 55 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 D类 尽管对新生儿有所影响 但越来越多的报告指出服用硫唑嘌呤的