人寿保险公司培训：投保规则及理赔实务（民生） .ppt

什么叫寿险核保 寿险核保是指保险人对被保险人的身体状况 职业 经济能力 投保动机等因素做危险程度的评估 以便确定适当承保条件的方法和过程 又称 危险选择 俗称 核保 核保的目的 商业寿险公司市场风险的存在商业寿险公司永续经营的要求使客户获得真正公正的待遇 逆选择道德风险 什么叫寿险核赔 寿险核赔是指保险事故发生后 保险人依据保险合同 对被保险人 受益人的索赔请求进行审核 并按约定进行处理的行为和过程 寿险理赔的原则 从实原则公平原则效率原则 发生事故 报案 客户 业务员或其他受委托人员申请受理 立案处理 调查 审核 理算 复核签批 通知给付保险金 理赔基本流程示意图 严核保 宽核赔 寿险营销员利益 公司利益 客户利益 民生公司对客户的承诺 小额简易案件 现场即时赔付简易案件 3天内结案常规案件 10天内结案复杂案件 60天内结案 业务员 客户 交费 接单初审 差错退单补充资料体检 扫描 影像上传 录入 复核 自动核保 问题单退回 差错退单 人工核保件 自核通过件 核保通过件 退拒保件延期件体检件回问题件 保单打印装订 资料归档 保单清分 快递公司 营销服务部柜面 业务员领取保单 保单送达客户 送达回执核销 交单 投保资料 保费 或其他方式 其他交费形式 不通过 不通过 不通过 不通过 新单业务流程图 个人保险投保单 填写 总体要求 填写要严格 认真 规范 并保证所填写的各项内容真实 准确 全面 原则上不允许涂改投保单中所填写的内容 1 使用碳素墨水笔 2 投保人 被保险人 或监护人 亲笔签名 3 确因特殊理由需要涂改的 须用碳素墨水笔在涂改内容处划两道 左下右上 的斜线表示 同时必须有投保人在涂改处的亲笔签名 但涉及到被保险人权益 如受益人更改 保险金额的增加等 还须有被保险人 或被保险人监护人 的亲笔签名 不得使用涂改液 每份保单最多只能更改三处 具体规定 投保人 被保险人和受益人等 客户资料 部分各栏的填写要求1 客户资料中所列各栏目 均按投保时投保人 被保险人和受益人的实际情况如实填写 尤其是 姓名 性别 出生日期 等必须和证件内容相符 2 投保单中的空格 除 证件号码 银行帐号 必须靠左顶格填写且不足位的为空外 其余空格一律靠右顶格填写 不足位的用0补齐 3 联系方式必须准确 有效 关于年龄的计算1 投保单填写日期在出生日期之前 2 投保单填写日期在出生日期之后 或者同一日 关于投保人 被保险人和受益人三者之间的关系的填写 关于 职业 兼职 职业代码 职业类别 和 工作单位 等栏目的填写 1 兼职 栏不得空缺 若有 则如实填写 若无 则填写 无 2 职业分类表 中尚未列明的职业及其代码 需向保险公司核保人员询问后再行填写 3 工作单位 栏 要填全称 对于无工作单位的个体工商户 应填写 个体工商户 关于受益人资料的填写1 条款中已注明满期 生存保险金受益人为被保险人本人的 投保人 被保险人不能再指定被保险人以外的其他人作为满期 生存金受益人 2 生故受益人的要求 投保事项 部分各栏的填写规定1 投保一个主险险种 填写一份投保单 2 险种名称的填写必须为所投保保险险种的全称 且要与保险条款的险种名称完全相符 3 保险期间的填写4 可选择保险责任或保险计划的填写 关于 生存保险金 年金领取 部分栏目内容的填写规定1 未选择处理方式的 则生存保险金留存于本公司生存保险金累积帐户 在本合同终止或生存保险金受益人申请时给付 2 若栏目中仍不能完全准确反应条款规定或投保要约的生存保险金 年金领取方式的 可在 备注及特别约定 中详细注明 以 递增年金 为例 则还应注明首期领取金额和每年递增比例 3 无生存保险金 年金给付责任的 则不必填写该栏 红利领取1 没有红利给付责任 则不必填写此栏内容 2 条款中规定有红利给付责任的 a 红利领取人为投保人 b 方式 健康告知书 部分各栏的填写1 身高单位为厘米 体重单位为公斤 2 2 14栏男性不填12 13项 成年女性不填13项3 凡在 是 框中打钩的 必须将相关的详细情况填写在 备注及特别约定 中 保险经历告知栏 部分的填写规定 被保险人 或其监护人 签名 投保人签名 和 投保申请日期 的填写规定 代理人报告书 的填写要求出具临时保险单 注意 对于保险金额超过50万元的高额投保件 不得事先收取首期暂交费 需先交投保单待公司核保通过或 凭借交费通知书方可向投保人收取首期暂交费 个人业务投保规则实务 一 名词解释 基本保额 每一险种的基本保额是指其保险合同条款费率表中给出的保额单位 寿险风险保额 对某一寿险险种而言 被保险人在保险期限内发生身故责任时所给付的最高保险金称为寿险保额 累计寿险风险保额 指某一被保险人在本公司购买的所有有效保险单寿险风险保额的累计 意外险保额 指对某一意外伤害险险种而言 被保险人在保险期限内因意外伤害身故所给付的最高保险金额 累计意外险保额 指某一被保险人在本公司所购买的所有有效保险单意外伤害险保额的累计 不包括寿险中意外死亡给付金额 重大疾病风险保额 指被保险人购买的某一含有重大疾病责任的险种 被保险人罹患重大疾病时本公司可能支付的最高保险金额 由于我公司的重大疾病保险同时含有寿险责任 故重大疾病风险保额等同于寿险风险保额 累计重大疾病风险保额 指被保险人在本公司所购买的所有有效保险单的重大疾病风险保额的累计 累计风险保额 指某一被保险人在本公司所购买的各有效保险单累计寿险风险保额 累计重大疾病风险保额和累计意外险保额的合计 高额保件 指某一被保险人在本公司购买的各有效保险单的累计风险保额达到50万元以上 不含50万元 的保件 体检额度 指某一被保险人在本公司购买的各有效保险单和本次投保的寿险风险保额 含重大疾病风险保额 的累计达到了体检规则所规定的额度 次标准体 寿险额外死亡率在25 200 之间的投保件 重大疾病保险额外死亡率在25 150 之间的投保件 为次标准体 超过上述数值的投保件为拒保体 二 一般投保规则 保额规定1 每一被保险人在本公司投保的累计意外险保额一般不得超过200万元 2 每一被保险人在本公司投保的累计重大疾病风险保额最高限制为100万元 3 通常情况下 投保每一主险的最低保险金额为1万元或1份 附加险的最低保额为1千元或1份 4 职业与保额 被保险人的职业在职业分类表中属1 4类职业者 其最高保额限制同正常人 5 6类职业者投保的最高保额限制见下表 个别特殊职业的投保限制详见 职业分类表 中规定 5 对于少儿险 凡涉及投保人保费豁免责任的险种 其投保人也同时具有寿险风险保额 如投保人也作为被保险人在本公司投保 其寿险风险保额一并累计 6 每一具体险种的最高 最低保险金额限制详见分险种投保规则中的规定 保费规定1 最低保费限制 本公司承保每一张投保单的主险保费不得低于以下标准 趸交 1000元年交 300元半年交 200元季交 150元 首期缴纳2个季度保费 月交 100元 首期缴纳2个月保费 特殊险种的最低保费以合同条款优先 2 交费方式 分为趸交 年交 其他暂不执行 若采用季 月交方式的 续期交费必须采用银行自动转帐交费方式 费率参照条款费率表 财务核保规定1 年收入与保额的关系 投保人的累计年交保费一般不超过其年收入的20 被保险人的人身险最高保额与其收入的关系见下表 最高保额包括该被保险人在本公司以及其它公司所有有效保单之累计风险保额 2 累计风险保额在50万元以上的投保申请 均应进行承保前生存调查 对于未达上述标准的投保申请 核保人员可视被保险人投保的具体状况决定是否进行生存调查 3 对累计风险保额在50万元以上的投保申请 投保时在财务核保及体检未完成之前 暂不收取保费 需核保通过并发出 首期交费通知书 后 再行收费 4 投保高额保件所需要提供的财务资料根据寿险风险保额确定 见附表 特殊人群投保规定 未成年人投保规定1 根据保监会文件规定 被保险人如为不满18周岁的未成年人 投保含有身故给付责任的保险时 投保人必须是被保险人的父母 被保险人最高累计风险保额限制如下 北京 上海 广州 深圳 10万元 其中累计意外险保额不超过5万元 其他地区 5万元 2 对于16周岁以上 含16周岁 不满18周岁的未成年人 以自己的劳动收入为主要生活来源的 其作为被保险人的最高累计风险保额限制可根据其年龄与年收入确定 学生投保规定1 本规则所定义的学生是指学生是指年龄介于18 25 含 周岁的无固定收入的全职学生 2 学生累计风险保额一般情况下不得超过30万元 3 如某一学生的父亲或母亲一方在本公司投保的有效保险单其累计寿险风险保额超过50万元以上 则该学生投保的累计风险保额最高可达到50万元 家庭主妇投保规定1 丈夫已经或同时投保投保不含死亡责任的储蓄性险种 根据家庭共同收入确定合理投保额度 投保寿险 重疾险 健康险 意外险等险种 最高累计风险保额不应超过其丈夫 2 丈夫没有投保根据其本人的经济价值确定合理的风险保额 累计风险保额超过20万元需做生存调查 孕妇投保规定1 寿险风险保额不得超过30万元 2 孕期 2个月者 可按一般标准件核保要求处理 3 2个月 孕期 7个月者 投保寿险需做普通体检与尿常规检查或提供围产期手册 4 不受理住院医疗保险和意外伤害保险 5 孕期在7个月以上者 须延期至分娩1个月以后方可申请投保 军人投保规定1 一般军人 普通警察 军校学生 警校学生投保 累计风险保额限为30万元 文职军人不在此限制内 2 高风险兵种 如伞兵 爆破兵 化学兵 潜水兵 负有布雷爆破任务的工兵 空中及海上服役者不予承保 3 不受理住院医疗保险和意外伤害医疗保险 离退休人员投保规定离退休人员的累计风险保额不得超过30万元 异地投保规定1 非当地户口 但长期居住在该地区一年以上并有固定地址及工作单位者 可在当地投保 投保时需提供被保险人暂住证或被保险人的单位证明 如被保险人为未成年人 需提供投保人的相关证明 2 异地投保的被保险人的累计人身险保额达到30万元 含 时 核保人可根据需要对被保险人进行生存调查 3 外地农村务工人员的累计人身险风险保额不得超过10万元 4 无固定住址及固定职业者不予受理 外籍人士 香港 澳门特别行政区及台湾地区 长期居住国外人员的投保规定1 外籍人士 香港 澳门及台湾地区人员投保限于在华居住期间长于1年 并在投保当地有固定居住地址者 2 投保时必须附有有效证件的影印件 如护照 台胞证 暂住证等 3 告知有病史者 须自行提供病历 4 附加住院医疗保险 附加每日住院给付保险 附加意外伤害医疗保险的保险责任只限于中国大陆地区 5 交费方式必须采取趸交或年交方式 残疾人员投保规定1 残疾限定 残疾发生必须在2年 含 以上 且残疾部位及程度已经固定 无相关其他疾病或后遗症 2 残疾人员投保个人寿险以有正常职业者为限 核保人可视被保险人的残疾状况要求进行体检和生存调查 3 残疾人员从事第五 六职业者 作为被保险人不予承保 4 残疾人员投保的个人寿险 凡有残疾保险金给付责任的 其残疾保险金的给付责任不适用于残疾人员原来的残疾部分 并在承保时附加特别约定 本公司对被保险人原有的残疾部分 注明部位 不承担保险金给付责任 5 残疾人员作为被保险人投保附加意外伤害医疗保险时不予受理 作为被保险人投保附加住院医疗保险和附加每日住院给付保险时 需附加特别约定 被保险人因治疗原有残疾及其并发症所发生的住院医疗 本公司不承担保险金给付责任 6 残疾人员投保限额及体检规定见下表 略 注 上肢缺失或下肢缺失指腕关节或踝关节以上缺失 机能丧失者视同缺失办理 其他规定 关于投保人的规定1 十八周岁以上 含十八周岁 具有完全民事行为能力的公民 可以作为投保人 2 十六周岁以上 含十六周岁 不满十八周岁的公民 以自己的劳动收入为主要生活来源的 视为具有完全民事行为能力 可以作为投保人 3 无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人 不能作为投保人 可保利益规定1 保险利益指投保人与被保险人之间 受益人与被保险人之间必须具有法律上承认的经济利益关系 注 2 根据 保险法 的有关规定 投保人 被保险人及受益人之间必须存在可保利益关系 a 被保险人与受益人的关系 一般要求为配偶 子女 父母等与被保险人有紧密经济利益关系的直系亲属 b 投保人与被保险人的关系相对较宽松 可为配偶 子女 父母 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 舅叔 姑姨 甥侄 雇主等 投保人为非直系亲属时 身故受益人一般不能为投保人本人 c 在儿童险中 如果投保人不是其父母而是其他亲属 如祖父母 外祖父母 兄 姐等作为投保人时 请其在投保单备注栏中详细注明父母不能作为投保人的原因 并明确声明投保人为被保险人之法定监护人 并签名 常见拒保疾病1 癫痫 严重智力障碍 精神疾病 如 精神分裂症 抑郁症 躁狂症等 脑外伤严重后遗症 2 重度残疾 如 双目失明 两肢以上离断等以及手指缺失四指以上而从事危险工作者 3 恶性肿瘤 4 慢性酒精中毒 酗酒 5 肝硬化 慢性活动性肝炎 6 严重糖尿病 如糖尿病伴蛋白尿 7 尿毒症 肾切除三年以内 外伤性切除不在此限 8 脑血管病 如脑出血 脑梗塞等 9 严重的血液病 如重度再生障碍性贫血 恶性组织细胞病等 10 中重度心脏病 如严重冠心病 心肌梗塞 严重的风湿性心脏瓣膜病 严重的先天性心脏病等 11 爱滋病及hiv呈阳性者 12 接受器官移植者 其他拒保情况1 涉及刑事诉讼者或在服刑期间 2 在华居住期间短于一年的外籍人士和非法务工者 3 从事 职业分类表 中拒保职业者 4 经公司审核 被保险人的额外死亡率为 寿险 200 重大疾病险 150 的情况 体检规则 有关体检及体检资料的规定1 体检额度为被保险人在本公司购买的各有效保单和本次投保的寿险风险保额 含重大疾病风险保额 的累计 2 体检结果自体检之日起6个月以内有效 被保险人在6个月以内新增保险金额或购买新的保险单 需做体检项目与上次体检相同式 可无需再行体检 3 在免体检限额内 公司在免体检件中按1 的比例抽取一定件数作为 抽样体检件 进行体检 4 核保人员视被保险人的身体状况 如认为有必要时 可以要求被保险人体检 5 以任何理由拒绝体检的投保申请 均不被公司接受 其今后的任何投保申请均须参加随机抽样体检 体检注意事项1 业务员应该安排被保险人在体检通知书所要求日期之前到指定医院或体检中心体检 如若未在规定日期体检 核保员将发出催办通知书 自催办通知书发出之日起30日内仍未体检的 该投保件将作为自动撤销申请处理 2 体检时 被保险人应携带本人的身份证或其他身份证明文件 近期免冠照片以及体检通知书 3 女性被保险人接受体检时应避开生理周期 在周期结束后3日内再接受体检 4 体检报告一律由本公司内勤人员自体检医院取回 不可由业务员带回 本公司对体检结果严格保密 保护被体检人的隐私权 5 被保险人在体检报告上的签名应与投保单中签名一致 体检费用体检时无特殊说明者 所需体检费用由公司承担 但下列情形者 投保客户的体检费用需从代理人的佣金或津贴中扣除 1 体检正常通过后 客户申请退保或降低保额至非体检件者 2 非体检件未经核保人员同意自行做体检者 3 非体检规则项目表中所列的体检项目 4 体检后无契约变更不投保者 5 投保客户申请取消或降低原有保险单的次标准体加费值 或申请保险单复效时 需自费按公司要求的体检项目在公司指定医院体检 寿险加费规则 职业加费1 依照投保单填写的被保险人职业 查阅寿险职业分类表 确定被保险人的职业类别所属的档次 2 被保险人从事两种以上职业者 以类别较高者计费 3 各档次职业按照投保人个人寿险的每万元寿险保额增加额外保险费 标准如下 4 职业加费办法适用于除民生康顺个人意外伤害保险 老年计划 以外的其他所有现行售卖的主险 5 投保分红型险种时 凡采用职业加费承保的保件 其加收的额外保费不能参与分红 健康加费1 对于寿险类险种 被保险人的额外死亡率在25 200 之间的投保件 可以加费承保 额外死亡率在25 以下 不含25 的投保件 可以按标准体承保 额外死亡率在200 以上的投保件为拒保体 2 对于重大疾病类险种 被保险人的额外死亡率在25 150 之间的投保件 可以加费承保 额外死亡率在25 以下 不含25 的投保件 可以按标准体承保 额外死亡率在150 以上的投保件为拒保体 3 投保分红型险种时 凡采用健康加费承保的保件 其加收的额外保费不能参与分红 主险投保规则 民生安康定期保险1 被保险人的投保年龄为16 60周岁 2 最低投保金额为1万元 最高投保金额为200万元 3 该险种生存受益人限为被保险人本人 本公司不再受理其他指定或变更 4 该险种以投保金额的1倍计入该被保险人的寿险风险保额及体检额度 民生康顺个人意外伤害保险1 被保险人的投保年龄为3 60周岁 续保不得超过64周岁 2 最高保险金额为200万元 3 55周岁以上的被保险人最高投保金额不得超过10万元 4 每一投保申请的年交保险费不得低于100元 5 该险种生存受益人限为被保险人本人 本公司不再受理其他指定或变更 6 该险种以投保金额的1倍计入被保险人的意外险保额 若附加有高倍给付特约保险 则该险种按投保金额的3倍计入被保险人的意外险保额 民生康顺个人意外伤害保险 老年计划 1 被保险人的投保年龄为50 75周岁 续保不得超过80周岁 2 被保险人所从事的职业属于第五 六类职业者不能投保 3 该险种不能附加现有任何附加险及特约保险 4 该险种生存受益人限为被保险人本人 本公司不再受理其他指定或变更 5 该险种每一被保险人只能购买1份 即只能拥有1份有效保单 6 该险种以 意外身故保险金 金额计入该被保险人的意外险保额 民生康吉重大疾病保险1 被保险人投保年龄为出生满60天 65周年 2 该险种生存受益人限为被保险人本人 本公司不再受理其他指定或变更 3 该险种以投保金额的1倍计入该被保险人的寿险风险保额 重大疾病风险保额及体检额度 民生康泰重大疾病两全保险1 被保险人投保年龄为出生满60天 65周岁 2 该险种生存受益人限为被保险人本人 本公司不再受理其他指定或变更 3 该险种以投保金额的1倍计入该被保险人的寿险风险保额 重大疾病风险保额及体检额度 民生长裕两全保险 分红型 1 被保险人投保年龄为出生满60天 65周岁 2 投保时需同时提交经投保人亲笔签名的 保障利益确认书 3 该险种以投保金额的1倍计入该被保险人的寿险风险保额和体检额度 民生金榜提名两全保险 分红型 1 被保险人投保年龄为出生满60天 65周岁 2 投保时需同时提交经投保人亲笔签名的 保障利益确认书 3 该险种以投保金额的1倍计入该被保险人的寿险风险保额和体检额度 民生长宁终身保险 分红型 1 被保险人投保年龄为出生满60天 60周岁 2 投保时需同时提交经投保人亲笔签名的 保障利益确认书 3 该险种以投保金额的2倍计入该被保险人的寿险风险保额和体检额度 民生长顺两全保险 分红型 1 被保险人投保年龄 a计划16 55周岁 b计划为16 60周岁 2 投保时需同时提交经投保人亲笔签名的 保障利益确认书 3 该险种以投保金额的2倍计入该被保险人的寿险风险保额和体检额度 民生长乐两全保险 分红型 1 被保险人投保年龄 a计划为出生满60天 68周岁 b计划为出生满60天 58周岁 c计划为