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第二章突发事件公共卫生风险管理 第一节突发事件公共卫生监测预警 一 我国突发公共卫生事件的特点与趋势 一 突发公共卫生事件频发 二 与社会经济发展相关的突发公共卫生事件增多 三 食品污染和食物中毒事件时有发生 四 学校突发公共卫生事件占相当比重 五 新发传染病危害严重 六 灾害相关突发公共卫生事件不容忽视 一 突发公共卫生事件频发 据2010年全国突发公共卫生事件信息报告管理系统的数据分析 2010年全国共收到突发公共卫生事件报告9025起 其中 级以上突发公共卫生事件1336起 报告病例数46501例 级以上突发公共卫生事件中传染病暴发973起 占72 8 食物中毒220起 占16 5 环境因素事件95起 占7 1 职业中毒及其他中毒30起 占3 预防接种 服药事件等其他突发公共卫生事件8起 占0 6 二 与社会经济发展相关的突发公共卫生事件增多 2004 2009年 通过突发公共卫生事件报告管理信息系统 全国26个省共报告急性职业中毒事件288起 3828例中毒患者 平均每起事件中毒人数13例 其中171起出现死亡患者348例 总的中毒病例病死率为9 09 6年内平均每年报告职业中毒事件48起 引起急性职业中毒占前两位的化学毒物主要是一氧化碳和硫化氢 三 食品污染和食物中毒事件时有发生 我国各地食物中毒事件频频发生 食品安全已成为继人口 资源和环境之后的第四大社会问题 2004 2011年 卫生部通过突发公共卫生事件网络直报系统共收到全国食物中毒类突发事件报告3398起 中毒人数106567例 死亡1693例 病死率1 59 主要发生在家庭 集体食堂 饮食服务单位等 尤其以农村地区多见 四 学校突发公共卫生事件占相当比重 学校是人群集中的场所 容易发生各种传染病流行和食物中毒等突发事件 2010年 全国报告学校突发公共卫生事件870起 占报告事件总数的65 报告病例33913人 占报告病例总数的73 报告死亡16人 占报告死亡总数的4 0 五 新发传染病危害严重 2002年11月 我国广东省首先发现并报告首例传染性非典型肺炎 SARS 这种不明原因的传染性疾病迅速向香港 北京及国内其他地区传播 为此 2003年3月12日世界卫生组织 WHO 根据其临床症状特点 将该病命名为严重急性呼吸综合征 severeacuterespiratorysyndrome SARS 并发布全球警告 4月8日 卫生部将SARS列为我国乙类传染病进行管理 六 灾害相关突发公共卫生事件不容忽视 我国是世界上受自然灾害影响最严重的国家之一 灾害种类多 发生频度高 损失严重 我国最常发生的灾害包括洪涝 干旱 地震 台风 山体滑坡和泥石流等6种 其所造成的损失占灾害总损失的80 90 1949年以来 我国平均每年因自然灾害造成的直接经济损失达1000亿元人民币以上 农作物受害面积年均超过4000万公顷 受灾人口年均超过2亿 二 疾病监测 一 监测在疾病预防和控制中的地位和作用 疾病监测是最基本的疾病预防和控制活动之一 任何一项有组织的公共卫生实践或疾病预防控制活动 从总体而言 都必然包括监测 干预 卫生服务或预防控制措施 以及卫生学 流行病学 研究三个组成部分 二 概念 疾病监测是指有计划地 连续地和系统地收集 整理 分析和解释疾病在人群中的发生及影响因素的相关数据 并及时将监测所获得的信息及时发送 反馈给相关的机构和人员 用于疾病预防控制策略和措施的制定 调整和评价 这一定义反映了疾病监测的三个最基本的要素 即 1 连续 系统地收集相关疾病的数据和资料 2 汇总 分析 解释和评价所收集的数据和资料使之成为可用的信息 3 及时将监测信息发送给相关机构和人员 这些人员不仅应包括使用监测信息用于决策的机构和人员及处于监测系统中不同层次的参与者 还应将监测信息以一定的方式向公众发布 上述三个要素中的任何一个要素的缺失都不能构成一个完整 有效的监测系统或监测活动 疾病监测的几个基本概念 1 被动监测 Passivesurveillance 由责任报告人 如医务人员 按照既定的报告规范和程序向公共卫生机构 如县 区级疾病预防控制机构 常规地报告传染病数据和资料 而报告接收单位被动接受报告的监测方式或监测系统 称为被动监测 2 主动监测 Activesurveillance 根据疾病预防控制工作的特殊需要 由公共卫生人员定期到责任报告单位收集疾病报告 进行病例搜索并督促检查报告质量的监测方式或监测系统 称为主动监测 3 病例为基础的监测 case basedsurveillance 和事件为基础的监测 event basedsurveillance 前者是指监测系统收集每一例特定传染病病例信息 如AFP病例监测 SARS监测等均属此类监测方式 而我国开展的突发公共卫生事件和救灾防病信息监测系统是以一宗特定公共卫生事件 如一起食物中毒或疾病暴发等聚集性不良健康事件为单位进行报告 4 社区 或人群 为基础的监测 community basedorpopulation basedsurveillance 是指监测系统所收集的信息是以社区为基础的 是对监测系统所覆盖的社区内发生的所有特定传染病 或其它健康事件如出生 死亡 进行报告和收集 5 医院为基础的监测 hospital basedsurveillance 是指监测系统报告和收集的病例是到医疗机构就诊的病例 这种监测方式一般存在明显的病例漏报 特别是轻型病例漏报较多 法定传染病疫情报告系统即属此类 6 实验室监测 laboratory basedsurveillance 是指按照一定的规范收集和上报传染病实验室检测数据和资料 如血清学 分子标志物 病原分离等 实验室监测可作为独立的监测体系 进行数据的上报和收集 7 哨点监测 sentinelsurveillance 是指通过 随机的或非随机的方法 选取一定数量的报告单位或报告人作为监测哨点 进行特定传染病报告的监测系统 使用哨点监测获得的数据 不但可以描述疾病的变化趋势 探测暴发和流行 还可以推算总体发病水平 满足实行普遍报告的常规监测系统的大部分功能 三 监测系统的设计 一般有以下几个步骤 确定监测需求 澄清监测目的 明确病例定义 确定系统框架及资料来源和报告方式 制定数据分析方案 确定监测信息分发和常规使用机制 确定监测系统的评价方法和评价指标 1 确定监测需求 澄清监测目的 疾病监测的目的 主要包括以下几个方面 1 定量描述或估计传染病的发病规模 分布特征 传播范围 如法定传染病的常规报告系统 2 早期识别流行和暴发 如麻疹监测等 3 了解疾病的长期变动趋势和自然史 4 对于已消灭 消除 或正在消灭 消除 的传染病 判断疾病或病原体的传播是否阻断 5 病原学监测 监视病原微生物的型别 毒力 耐药性及其变异 6 人群免疫水平监测 通过血清学监测进行人群免疫水平的监测 7 相关的危险因子监测 8 评价预防控制策略和措施的效果 9 建立和检验传染病流行病学研究假设 10 进行传染病流行趋势的预测 预报和预警 11 发现新发传染病 实际上每一个特定的监测系统 一般并不需要实现上述所有目的 在着手建立一个新的监测系统时 必须审慎地考虑并充分论证监测需求和目的同时 还要对监测目的和监测信息获得的难度 经费 人力投入及数据质量之间进行反复地权衡 此外 还应考虑监测系统能否兼顾不同层次公共卫生部门和疾病预防控制机构的需要 2 明确监测对象和监测人口范围 制定病例定义 在设计监测方案时 应根据监测目的 疾病控制目标 资源的可利用性 目标疾病的特征等确定监测对象 无论是法定传染病的常规报告系统还是对特定传染病的监测 都要建立适当的病例定义 制定病例定义的目的主要是为了保证报告的一致性和可比性 在制定病例定义时 应考虑监测目的 基层诊断条件和能力 疾病的控制目标 目标疾病是常见病还是少见的等因素 3 确定系统框架 资料来源和报告方式 监测系统框架应根据监测需求和目的确定 包括 1 监测系统的类型和监测方式 2 报告的起始点即报告人是谁 是否进行病例的个案调查 是否采集病例的标本 3 监测内容及报告卡 表 个案调查表的格式化 标准化 4 病例报告和数据传送的及时性要求 5 报告方式 6 数据报告流程和方式 7 各级的职责和权限 除上述内容外 还应明确对监测信息如何做出反应 4 制定数据分析方案 监测数据的分析方案和分析指标在监测方案制定时即应确定 这对进一步澄清和明确监测需求和目的 确定监测方式同样非常重要 监测数据分析的基本内容和指标是疾病的三间 人 时 地 分布及其交叉 组合分析 同时 还应考虑信息的解释和展示方式 统计图 表格 地图等 5 确定监测信息分发和使用机制 在监测方案设计时 还应对监测信息分发和常规使用机制做出规定 监测结果除向上级和决策机关报送外 将监测信息以适当的形式向下级和报告人反馈 对于保持监测工作的可持续性和提高报告人的报告意愿及报告质量也相当重要 6 确定监测系统的评价方法和质控指标 对监测系统的评价内容包括对监测的必要性 监测目的合理性及是否达到预期目的 监测系统的结构和监测系统的特性和监测系统的运行成本 cost 等方面的评价 以便对监测系统和监测工作进行改进 监测系统特性的评价主要从监测系统的可用性 usefulness 可接受性 acceptability 灵活性 flexibility 简易性 simplicity 敏感性 sensitivity 阳性预测值 predictivevaluepositive 代表性 representativeness 及时性 timeliness 等方面进行 评价应包括随时评价和阶段性评价 四 监测系统的建立和管理 1 监测系统的建立 1 制定监测方案或工作指南 一个监测方案和指南的核心内容应包括 监测目的 病例定义和分类 病例的报告要求 监测系统中各级人员的职责和任务 监测系统的质控指标等 2 监测哨点或监测人群的确定 3 监测方案的预试验和修订 应着重考察监测方案的可接受性和可行性 4 开展人员培训 5 监测系统的启动和运转 2 监测系统的管理应明确监测系统内各级人员的职责 制定详细的工作制度和规范 并定期开展督导 考核和评价 建立和实行奖惩制度 监测实施过程中 要针对人员的变动情况 持续开展培训 三 症状监测 一 症状监测的定义症状监测 symptom basedsurveillance 也称为症候群 综合征 监测 syndromicsurveillance 是指通过连续 系统地收集和分析特定疾病临床症候群的发生频率的数据 及时发现疾病在时间和空间分布上的异常聚集 以期对疾病暴发进行早期探查 预警和快速反应的监测方法 图1症状监测用于生物恐怖袭击的早期发现 二 症候群定义和数据来源 将疾病的症状和诊断定义为特定的症候群 或综合征 是症状监测系统收集临床数据的基础 美国CDC利用国际疾病分类 ICD 9 将生物恐怖相关疾病症状归类 给出了14个症候群的定义 如出血性症状 淋巴腺炎症状 胃肠道症状 病因不明发热 可能由感染所致的严重疾病或死亡等 美国科学家协会在其1996年建议开展的旨在发现新发传染病的全球症状监测项目中 定义了四类优先监测的症候群 1 5 65岁年龄段的原因不明的严重ARDSs伴发热 38 3 的病例 2 5岁以上具有脑炎或脑膜炎 体温 38 3 的病例 3 临床上表现为与霍乱 结核等疾病症状类似的症候群 以及任何由抗生素耐药细菌或原虫所致严重疾病 4 动物中发生的聚集性死亡 三 症状监测数据采集方法 数据采集方法主要取决于监测目的 监测何种症候群 数据来源 原始数据的记录和保存方式及医疗机构信息管理方式和水平 我国开展的旨在进行SARS和人感染禽流感早期预警的原因不明肺炎病例监测 则是采用被动监测方式 由医院通过基于Internet的疾病实时报告系统报告的方式收集数据 四 症状监测数据分析和信号识别方法 症状监测数据分析的主要目的是发现或检出疾病暴发或症候群发生率异常升高的 信号 这就需要预先建立阈值或基线水平以发现判和定异常值 目前 在症状监测数据分析和信号识别中所采用的分析方法 主要有时间序列分析 TimeSeriesAnalysis 和ScanStatistics等时间或时间 空间聚集性统计分析方法和数学模型 五 对异常信号的调查 对异常信号做出预警并快速开展调查是症状监测的一项必不可少的重要内容 目前各国在症状监测实践中遇到的最大困难之一 其主要问题包括 1 难以预测症候群与目标疾病的相关性 2 由于系统敏感性高且目标疾病发生率低所致的极低的阳性预测值3 流行病学调查人员缺乏在症状监测系统中开展调查的经验等 四 突发公共卫生事件的监测预警 突发公共卫生事件的监测 预警 是指搜集 整理 分析突发公共卫生事件相关信息资料 评估事件发展趋势与危害程度 在事件发生之前或早期发出警报 以便相关责任部门及事件影响目标人群及时做出反应 预防或减少事件危害 一 监测预警机制的构成 监测预警机制的建构包括监测 预警系统的具体运行流程 监测 预警之间的关系及相互作用 监测机制与预警机制两者密不可分 监测指突发公共卫生事件发生前收集 分析相关信息 并向有关部门及信息报告单位反馈报告信息分析的结果 监测是在事件发生前 根据客观的监测信息和科学的指标体系 数据进行分析 对可能发生的事件做出判断 进而采取措施 避免事件发生 或使事件的发生控制在最小范围 预警是在事件发生初期 及时 准确 全面掌握的事件基本信息 发出警报 采取应急措施 避免事件的扩大蔓延 将事件控制在最小的范围 二 监测预警机制建设的思路 应以重点地区 重点单位 重点人群 重点环节为切入点 坚持主动性 系统性 前瞻性 可操作性 弹性 闭环监测 可靠性 易维护性和安全性原则 突发公共卫生事件监测预警机制主要由应急资源保障机制 监测机制 信息传达与动员 行动机制等部分组成 监测预警机制的各组成部分联系密切 缺一不可 监测预警机制在对采集到的信息进行分析后 对预测到的异常情况及预警信息 通过监测机制 及时通知各有关部门 相关部门将根据预案启动相应的有效措施 同时及时调动和调配应急资源保障机制 对突发公共卫生事件进行有效控制并对事后灾害进行妥善处置 三 监测预警机制的运行 1 预警信息 1 信息来源 建设和完善监测 报告系统 是预警机制建设的基础 各级医疗 疾病预防控制机构 卫生监督和出入境检疫机构负责开展突发公共卫生事件的日常监测工作 表1突发公共卫生事件的监测 2 信息共享 为建立准确 及时的监测预警机制 要求各部门之间加强协作和交流 尽快实现信息的共享 如可以通过建立公共卫生数据库 历史疫情数据库 自然灾害数据库等多个子数据库进行整合 结合先进的遥感技术和地理信息系统技术 实现疾病预防控制 卫生监督等机构的信息共享 2 预警级别 根据突发事件可能造成的危害程度 紧急程度及发展态势 预警可分成四个级别 分别用红色 特别严重 橙色 严重 黄色 较重 和蓝色 一般 来表示 预警信息包括事件的类别 可能波及范围 可能危害程度 可能延续时间 提醒事宜 应采取的相应措施等 3 预警信息的发布 医疗卫生机构根据对重大传染病 食物中毒和职业中毒等突发公共卫生事件信息报告等多种监测资料的分析 对可能发生的事件做出预测判断 提出预警建议 预警信息发布前 由专家咨询委员会对预警建议进行评估和审核 预警信息的发布 按照 传染病防治法 第十九条和 突发公共卫生事件应急条例 第二十五条规定执行 五 我国的监测预警机制建设 一 现状1 建立了覆盖16个省份 8 3亿人口的食品污染物和食源性疾病监测网络 2 自2004年起 恢复和新建了20种重点传染病和病媒生物的国家级监测点 有762个监测点开展主动监测工作 3 2007年 卫生部组建卫生应急实验室网络 4 2008年4月 在全国启动了传染病自动预警系统试运行工作 5 2009年10月 WHO专家组审评通过我国家流感中心为WHO全球流感参比与研究合作中心 二 我国突发公共卫生事件监测预警机制建设的进展 1 健全了网络直报系统的建设 极大地提高了报告的及时性 2 加强了各部门之间的信息交流和共享 增加了疫情信息的透明度 3 在公共卫生监测领域 运用传染病和突发公共卫生事件监测 预警的先进技术 包括遥感技术 地理信息系统 GIS 等 三 我国突发公共卫生事件监测预警机制建设的不足之处 1 危险源及可利用的应急资源本底不清 尚未建立全国可能引发突发事件危险源及可利用的应急资源的信息资料库 2 监测体系不完善 3 监测 预警网络不健全 4 应急检测技术支撑体系不完善 六 我国传染病监测系统实例 一 法定传染病疫情报告系统这是一个覆盖全国的收集传染病疫情信息的监测系统 是我国最重要的传染病监测系统 该系统包含了从乡镇到国家的5级网络传染病监测报告体系以及从地市到国家的3级网络平台 该系统具有基本统计功能 数据管理功能 可以进行实时查询统计 数据分析 动态系统评价 数据字典维护 统计图形等 可以快速进行三间分布的分析 有GIS系统支持进行直观的地理分布分析 观察聚集性病例 二 救灾防病与突发公共卫生事件监测系统2003年1月在全国正式启动了 国家救灾防病与突发公共卫生事件报告管理信息系统灾区疫情报告系统 该系统的作用是 1 在自然灾害期间和灾后一个时期内 通过对灾区及其有关地区进行与灾害相关传染病疫情及其相关因素的收集 分析与报告 供各级政府和卫生行政部门在救灾防病决策时参考 也为评价灾区防治措施的效果提供科学依据 2 及时发现和掌握包括传染病暴发和流行 中毒等在内的各种突发公共卫生事件的信息 为这突发事件的预防和有效控制提供信息支持 三 特定传染病的加强监测 根据不同传染病的预防控制目标和控制工作的特殊需要 建立的特定传染病监测系统 也称为专病监测系统 其目的是有针对性地收集更为详尽的疾病信息 更好地为实现疾病控制目标提供依据 第二节突发事件公共卫生风险评估 一 常用术语 1 突发事件 Emergency 突然发生 造成或者可能造成严重社会危害 需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害 事故灾难 公共卫生事件和社会安全事件 2 突发公共卫生事件 Publichealthemergency 突然发生 造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情 群体性不明原因疾病 重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件 3 风险 Risk 事件发生可能性及后果的组合 通常具有不利性 不确定性和复杂性 有时 也可根据需要将可能性进一步分解为可能性和脆弱性 4 风险评估 Riskassessment 风险识别 风险分析 风险评价的全过程 5 风险识别 Riskidentification 发现 确认并描述风险的过程 6 风险分析 Riskanalysis 风险分析是指认识风险属性 并确定风险水平的过程 7 风险评价 Riskevaluation 将风险分析结果与风险准则相对比 确定风险等级的过程 8 人群脆弱性 Vulnerability 人群对事件导致危害作用的易感性 9 风险管理 Riskmanagement 指导和控制某一组织与风险相关问题的协调活动 通常包括风险评估 风险处理 风险承受和风险沟通 10 大型活动 Massgathering 大型活动通常是指在特定地点 为了特定目的 如正式社交集会 大型公共事件或体育赛事 在特定的时间内 有超过一定数目的人 既有文献中一般为超过25 000人 但也可以少到1000人左右 参加的集会 二 风险评估的相关理论 风险评估的主要任务包括 识别各种风险 评估风险概率和可能带来的负面影响 确定对象承受风险的能力 确定风险消减和控制的优先等级和推荐风险消减对策 一 风险理论 风险理论是一种考虑系统由于某些不确定性因素而导致灾害的可能性和这种灾害所造成后果的严重度相结合的理论 风险的特征主要有以下几点 风险的客观性风险的不确定性风险的可测定性风险的损益性风险的相对性风险的可变性 二 数理推断理论 风险评估是一个系统工程 具有科学的理论基础 其推理和估计过程需要遵循一定的科学理论和依据 常用的基本原理和理论包括大数定律 统计推断原理和惯性原理 大数定律是用来阐述大量随机现象平均结果稳定性的一系列定理的统称 中心极限定理则指随着样本观测值的增多 平均值的分布越来越趋近于钟型的正态分布 风险评估利用大数定律中必然性与偶然性之间的辩证关系规律来估计风险事件发生概率和损失大小 根据有限的样本信息 利用统计推断原理来推断总的安全状况与特征 获得进行风险评估所需要的足够的信息与数据 并根据惯性原理通过对过去发生的安全事件分析来预测未来可能发生的风险与损失 三 风险评估分级理论 风险评估分级就是确定风险级别的高低 在风险识别的基础上 运用概率论和数理统计的方法对某一特定风险事故发生的概率和风险事故发生后可能造成损失的严重程度进行定量分析 风险分级通常不超过10个级别 常见的是5个左右的级别 可在每个级别内细分出小的级别 这样既可以准确表达风险 又便于风险管理和对策 四 灰色理论 灰色系统理论 GreySystemTheory 是研究解决灰色系统分析 建模 预测和控制的理论 它把控制论的观点和方法延伸到复杂的大系统中 将自动控制与运筹学的数学方法相结合 研究了广泛存在于客观世界中具有灰色性的问题 灰色系统理论解决风险问题的步骤是 第一 用累加生成法和累减生成法对原始生成数据进行处理 第二 根据生成数建立起 GM n h 灰色模型 第三 对确定的模型进行用残差检验法 后验差检验法或者关联度检验法进行精度检验 第四 当精度符合要求 则可用 GM n h 模型进行风险分析 灰色评估是对于某个系统或所属因子在某一时间段所处的状态 针对预期的目标 通过系统分析 做出半定性半定量的评估与描述 从而在更高层次上 对系统的整体水平和综合效果 形成可供比较的类别与概念 在大多数情况下 系统状态由一组数据或多项指标来表达 因此这种方法称为多维灰色评估方法或灰色综合评估方法 简称灰评估 通常 灰评估包括评估对象 评估类别 评估目标与评估指标几个部分 如果评估目标只有一个 则称为单层次评估 若评估目标不止一个 而且对这些评估目标还要进行更高层次的灰评估则称为多层次灰色评估 按照评估的目的和要求来划分 灰评估一般包括以下四类 灰关联模式评估 灰色统计评估 灰色局势评估 灰色聚类评估 三 步骤 突发事件公共卫生风险评估是对可能引发突发公共卫生事件的风险进行识别 描述和评估的一个系统和循序的过程 可归纳为计划和准备 风险评估实施和风险评估报告等三方面的主要工作内容 计划和准备部分包括组织实施计划的制定 评估议题的确定 评估方法的选择和人员确定 基础资料和评估表单的准备等 风险评估实施包括风险识别 风险分析 风险评价和提出风险控制的措施建议 风险评估报告包括报告的内容和利用 见图2 图2突发事件公共卫生风险评估流程图 一 计划和准备 1 评估议题的确定2 评估方法的选择及人员确定3 基础资料和评估表单的准备 二 风险评估实施 1 风险识别风险识别是指发现 列举并描述风险因素的过程 是风险评估的重要内容 l 日常评估中的风险识别 在日常风险评估中 风险识别与评估议题的确定往往是结合在一起的 2 专题评估中的风险识别 专题风险评估往往在评估开始前已经明确评估议题 如日常风险评估中发现的某种重要突发公共卫生事件 即将举行的某大型活动等 2 风险分析 风险分析是针对所识别出的风险因素 将收集到的用于确定风险发生可能性 影响程度和脆弱性的相关资料进行分析比较 得到各自的风险水平 风险分析的过程包括发生可能性分析 影响程度分析以及脆弱性分析 l 发生可能性分析对自然灾害 事故灾难和大型活动期间所造成的传染病 中毒 意外伤害及其他次生 衍生的公共卫生风险 可以结合事件背景 各类监测信息 历史事件及其危害等 对风险发生的可能性进行分析 可以按照发生可能性的大小 分为极低 低 中等 高 极高五个等级 并可根据需要进行赋值 如分别对应1 5分 2 影响程度分析可以按照其影响程度的大小分为极低 低 中等 高 极高五个等级 并可根据需要进行赋值 如分别对应1 5分 可以从风险影响的地理范围 波及的人口数 所造成的经济损失 对人群健康影响的严重性 对于重要基础设施或生态环境系统的破坏程度等加以分析 3 脆弱性分析 可以按照脆弱性大小将其分为极低 低 中等 高 极高五个等级 并可根据需要进行赋值 如分别对应1 5分 自然灾害 事故灾难和大型活动的脆弱性分析包括风险承受能力和风险控制能力的分析 可以从人口统计学 文化和组织因素等方面考虑 包括人群易感性 公众心理承受力 公众公共卫生意识 自救互救能力 卫生资源及其扩充能力 公共卫生基础设施 卫生应急能力等 3 风险评价 风险评价是根据风险分析的结果 综合确定风险水平的等级及优先顺序 同样 可将风险分为五个等级 即极高 高 中 低 极低 对于极易发生 潜在影响很大 脆弱性非常高的风险 划为极高水平风险 对于易发生 潜在影响大 脆弱性高的风险 划为高水平风险 对于不容易发生 潜在影响小 脆弱性低的风险 划为低水平风险 对于罕见 几乎无潜在影响和脆弱性的风险 划为极低水平的风险 居于高水平和低水平之间的其他风险可划为中等水平风险 4 提出风险控制措施和建议 根据风险等级和可控性 分析存在的问题和薄弱环节 确定风险控制策略 依据可行性 有效性 针对性 全局性和符合成本效益等原则 从降低风险发生可能性 减小影响程度严重性和降低脆弱性等方面 提出针对性的风险控制措施和建议 三 风险评估报告的内容和利用 1 评估报告的内容 1 日常评估日常风险评估重点分析 评估近期本辖区内应予关注的事件或风险及其风险等级并提出控制风险的针对性措施建议 评估报告重点应包括概述 识别出的事件或风险及其等级 风险等级的评估依据 针对性的措施建议和结论 2 专题评估专题风险评估报告的格式与日常风险评估报告的格式类似 但评估依据常常更为详细 评估建议也更具有针对性 主要包括专题风险评估的背景 评估内容和方法 风险等级及其评估依据 措施建议和总结等几个部分组成 2 评估报告的利用 l 评估报告的上报各级疾病预防控制机构应及时将完成的风险评估报告报送本级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构 卫生行政部门应根据相关风险的等级及其风险控制工作的需要 适时报送本级人民政府 并及时通报政府有关部门 2 风险评估结果的反馈 通报与对外发布各级卫生行政部门根据实际情况 及时向下级卫生行政部门 疾病预防控制机构和医疗机构等反馈风险评估的结果以及措施建议 四 方法 风险评估的方法主要指评估过程中所使用的分析方法 风险评估分析方法具有不同的分类方法 按照评估的基础可分为基于知识 Knowledge based 的分析方法 基于模型 Model based 的分析方法 根据评估过程中评价 赋值方法的不同 可分为定量 Quantitative 分析方法 定性 Qualitative 分析方法以及定量与定性相结合的分析方法 基于知识的分析方法主要依靠知识和经验进行 通过特定途径收集相关知识和信息 识别存在的风险 定量或定性分析风险的可能性 并对该风险造成的影响和危害程度进行评估 提出相应结论和建议 最终达到降低和控制风险的目的 基于模型的分析方法是在具有相应评估模型的基础上 对风险识别 分析和评估等环节 进行系统分析 通过借鉴和论证 调整系统参数 建立和运行风险评估模型 测量出风险等级 提出相应的措施和建议 定量分析是对风险的程度用直观的数据表示出来 其主要思路是对构成风险的各个要素和潜在损失的程度赋予数值 度量风险的所有要素 风险级别 脆弱性级别等 计算风险因素暴露程度 控制成本等 定性分析方法是目前采用较为广泛的一种方法 通常通过问卷 面谈及研讨会的形式进行数据收集和风险分析 它带有一定的主观性 往往需要凭借专业咨询人员的经验和直觉 或者业界的标准和惯例 为风险各相关要素的大小或高低程度定性分级 最常用的分析方法一般都是定量和定性相结合的方法 对一些可以明确赋予数值的要素直接赋予数值 对难于赋值的要素使用定性方法 这样不仅更清晰的分析了风险因素 也极大简化了分析的过程 加快了分析进度 目前 国内公共卫生领域主要综合使用定性与定量相关结合的分析方法 如专家会商法 De1phi专家咨询法 风险矩阵法 决策流程图法等 一 专家会商法 专家会商法是主要依靠专家集体讨论的形式进行的评估 该评估方法依据风险评估的基本理论和常用步骤 主要由参与会商的专家根据所评估的内容及相关证据 结合自身的学识 经验和判断力等进行充分讨论 提出风险评价的相关意见和建议 会商组织者根据专家意见归纳整理 形成风险评估报告 专家会商法常常是日常风险评估的主要形式 也经常应用于专题风险评估 当风险评估内容还没有固定的评估工具或评估框架可依据时 或受评估时间 评估证据等客观因素的限制 无法进行较为准确的定性 定量评价时 专家会商法往往是突发事件公共卫生风险评估的首选方法 1 具体实施步骤 1 组成专家小组 主要根据评估议题所涉及的领域及知识范围 确定专家 专家人数没有严格的限制 对于日常评估 参与专家应能覆盖需要评估的主要议题范围 并相对固定 根据评估内容 参与专家人数可在3 30人不等 当涉及内容广 有较多重要议题需要评估时 参加评估的专家人数应相对较多 而对于涉及内容少 没有突出需要评估的重要内容时 则参与评估的专家人数可相对较少 对于专题评估 参与专家应能覆盖评估议题各专业的主要领域 而且专家应在各领域中具有较高的权威性和代表性 参与专家人数一般可在10 30人 2 风险评估内容及相关信息介绍 由评估组织者或指定专家向参与评估专家介绍评估的议题 评估的背景资料 评估要达到的主要目的 评估背景资料准备十分重要 在专家会商会召开前应安排人员尽可能全面地准备相关资料 包括评估议题的提出 评估议题目前的情况包括基本特征分析或小结 与评估议题相关的影响因素或历史数据 国内外进展 与评估对象发生可能性 后果严重性和脆弱性相关的其他重要信息 以及相关标准或政策性规定等 3 专家讨论主要由参与评估专家根据各自的专业或学术领域以及知识 经验 围绕评估目的 针对评估议题和相关信息资料 就评估对象的风险以及针对性的措施建议广泛发表意见 并就所涉及的相关问题进行充分的讨论 以达成一致性或倾向性的意见 4 根据会商结果 撰写并提交会商纪要或评估报告 根据专家会商达成的一致性或倾向性意见作为评估的结论 但会商中出现的重要分歧意见也应根据需要在报告中加以说明 以供领导进行风险管理决策时参考 2 实施注意事项 l 专家人数不宜过少 专家讨论法应通过专家之间的充分讨论达成一致性或倾向性的意见 参与评估专家不宜过少 以免评估结果的偏性 对于日常风险评估 即使评估议题单一 内容简单 参与专家人数也不宜少于3人 对于专题风险评估 参与专家人数一般不应少于10人 2 参与专家要有代表性 对于日常风险评估 重点在于广 即参与专家应能覆盖评估的主要内容或议题 并对相关评估内容 评估流程较为熟悉 所以人员应相对固定 对于专题风险评估 重点在于全 即参与专家应能覆盖评估议题的主要专业领域 且每个专业或领域的专家数量应当相对平衡 3 会商组织者及其注意事项 会商组织者是专家会商会成败的另一关键要素 应选择在评估议题领域具有一定权威性的专业领导作为评估会商的组织者 为了保证讨论效果 会商组织者应注意以下几点 应根据评估目的 事先就需要会商的要点进行梳理 如果讨论过程中有些要点始终没有讨论到 会商组织者应适当地加以引导 要引导大家在自由发言的基础上 就会商到的重点问题能达成一致性或倾向性的意见和结论 会商过程应指定人员详细记录 会商会结束前 会商组织者应就会商主要的意见和结论进行小结 并得到与会专家的认可 4 不断提高专家会商会的科学性 虽然专家会商会不拘一格 但是会商组织方仍应在专家会商会特别是日常风险评估专家会商会经验总结的基础上 逐步明确和规范评估会商的目的 内容 方法 步骤以及产出形式 二 德尔菲专家咨询法 德尔菲 Delphi 法是指按照确定的风险评估逻辑框架 采用专家独立发表意见的方式 使用统一问卷 进行多轮次专家调查 经过反复征询 归纳和修改 最后汇总成专家基本一致的看法 作为风险评估的结果 1 具体实施步骤 l 组成专家小组 按照议题所需要的知识范围 确定专家 专家人数的多少 可根据评估议题的大小和涉及面的宽窄而定 一般在10 20人 2 向所有专家提出所要论证的问题及有关要求 并附上有关这个问题的所有背景材料 同时请专家提出还需要什么材料 然后 由专家做书面答复 3 各个专家根据他们所收到的材料 提出专家个人的测量意见 并说明利用这些材料提出测量值的方法 4 将各位专家第一次判断意见汇总 列成图表 进行对比 再分发给各位专家 让专家比较自己同他人的不同意见 修改自己的意见和判断 5 将所有专家的修改意见收集起来 汇总 再次分发给各位专家 以便做第二次修改 逐轮收集意见并向专家反馈信息是德尔菲法的主要环节 6 对专家的意见进行综合处理 得出结论 2 实施注意事项 l 由于专家组成成员之间存在身份和地位上的差别以及其他社会原因 有可能使其中一些人因不愿批评或否定其他人的观点而放弃自己的合理主张 要防止这类问题的出现 德尔菲法要求避免专家们面对面的集体讨论 而是由专家单独提出意见 2 对专家的挑选应基于其对风险因素的了解程度 专家可以是疾病预防控制机构的专业人员 也可以是卫生行政部门的管理人员和外请的相关专家 3 保证所有专家能够从同一角度去理解风险分类和其他有关定义 4 为专家提供充分的信息 使其有足够的根据做出判断 5 所提问的问题应是专家能够回答的问题 6 允许专家粗略的估计数字 不要求精确 但可以要求专家说明预计数字的准确程度 7 尽可能将过程简化 不问与测量无关的问题 8 向专家讲明测量对风险识别 分析和控制的意义 以争取他们对德尔菲法的支持 三 风险矩阵法 风险矩阵法是指由有经验的专家对确定的风险因素的发生概率和严重程度进行量化评分 将评分结果列入二维表矩阵进行计算 最终得出风险等级 1 具体实施步骤 1 组成专家小组 按照议题所需要的知识范围 确定专家 专家人数的多少 可根据预测课题的大小和涉及面的宽窄而定 一般不超过20人 2 组织专家对风险因素的发生概率按照一定的标准进行量化评分 计算平均得分 3 组织专家对风险因素的影响程度按照一定的标准进行量化评分 计算平均得分 4 将各风险因素的发生概率和影响程度的得分列入二维表矩阵进行计算 得出相应的风险等级 见表2 表2风险评估矩阵分类表 表3不同风险等级的处置建议 2 实施注意事项 l 风险因素相对确定 风险矩阵法是对确定的风险因素的发生概率和严重程度进行量化评分 分析处理的过程 因此 待分析的风险因素要相对确定 便于评分和统计分析 2 参与专家要有专业性 参与专家应能覆盖评估议题的主要专业领域 对评估议题非常了解 在各自领域中具有较高的权威性和代表性 专家可以是疾病预防控制机构的专业人员 也可以是卫生行政部门的管理人员和外请的相关专家 3 专家人数适当 风险矩阵法是基于专家对确定的风险因素的发生概率和严重程度进行量化评分的基础上的 因此参与评估专家不宜过多或过少 以免评估结果的偏性 可根据预测课题的大小和涉及面的宽窄而定 一般在10 20人 四 决策流程图法 决策流程图法是根据逻辑推断原理 综合层次分析法 故障树方法 决策树模型等方法 将可能出现的问题 可能性大小 产生的后果 相关的解决方案等通过形象的结构图形展示出来 直观表达相关主要因素 并可以通过数理运算对各个环节的问题可能性等决策相关问题进行量化表达 决策流程图法有两种逻辑表达方式 一是当出现某种特定公共卫生相关因素尚未对公众造成风险后果时 从该因素的特征 如致病力等 入手 依次列出相应的影响因素和作用环节 如传播机制实现的程度等 进而推断可能造成的危害及严重程度 同时 充分考虑人群和控制措施有效性等因素 最终测量出该因素造成的风险可能性 危害性和脆弱性 确定出风险等级 二是当出现某种特定事件时 从事件的特征 危害严重性 等 入手 依次列出今后事件发展过程中事件进一步发展的可能性以及危害的严重程度和影响因素 充分考虑人群脆弱性及其控制措施有效性等因素 最终测量出该事件的风险等级 以欧盟在传染病快速风险评估手册中提供的测量工具为例 就是以因素为主线推断最终结果 图3 以国际卫生条例中决策文件为例 就是以事件为主线 逐层推断事件的严重性和危险程度 图4 图3欧盟CDC传染病快速风险评估决策流程图 图4评估和通报可能构成国际关注的突发公共卫生事件决策流程图 1 具体操作步骤 1 确定评估目标 可以是特定危险因素或特定事件 2 确定该因素或事件的最直接的影响因素 环节 第二层 3 确定对直接影响因素发挥作用的直接或间接因素 环节 第三层 并逐步展开为多层结构 4 确定该事件或因素的控制能力和政府公众的可接受性 充分考虑其他不确定因素对评估目标的影响 5 画出逻辑框架图 6 确定测量纳入框架图的因素或环节使用的资料及方法 7 依据逐层定量或定性的方法 确定每个层面的风险分值 8 确定最终的风险等级 2 实施注意事项 1 该方法优点是按照事件的发生发展和演变过程 通过逻辑框架图将风险的可能性 危害性 脆弱性等风险评估要素直观地表达出来 便于理解 逻辑性强 考虑问题全面 不容易遗漏相关因素 便于操作 2 该方法的缺点是由于考虑问题有时层级过多 对于确定最终风险等级时计算复杂 由于将多因素纳入分析 其获取资料和测量值的难度有时较大 3 存由于不同地区其因素和事件出现的特点不同 使用逻辑框架和影响因素测量时常需要进行相应的调整 第三节突发公共卫生事件风险沟通 一 风险沟通的基本概念 一 风险风险是风险沟通中的基本要素 一种广为接受的理解是 风险是指某些事件发生后所带来的不利影响的可能性 在公共卫生领域 对风险的定义也有很多种 其中世界卫生组织2002年对风险的定义为 负责效应出现的概率或者导致负面效应的某一因素 二 风险评估风险评估是用科学的程序和方法 客观地对风险做出评价 包括危害的鉴定 受风险威胁程度的评估 危害特性和风险特性的确立等 三 风险感受风险感受是公众对风险的主观认识 在风险沟通中 了解公众的风险感受也同样重要 因为公众的风险感受常常和风险评估的结论不同 并掺杂有对个体利益的保护和情感因素 四 风险沟通风险沟通就是与目标受众双向交流与潜在的 不确定的风险有关的信息 其目的是为了降低风险造成的影响 避免危机的发生 需要强调的是 第一 风险沟通是 双向 的沟通和对话 第二 风险沟通交流与风险相关的 各种 信息 包括风险本身以及相关利益群体的态度 立场与行为 第三 风险沟通是有 目的 的传播行为 二 风险沟通的作用 恰当的风险沟通能够争取社会公众的支持和合作 减少和规避风险 平息不良影响 控制和消除突发事件的危害 营造良好的舆论环境 塑造和维护政府良好的形象 能够为政府及有关部门提供有效处置突发公共卫生事件的政策建议 能够实现部门间的信息沟通 能够及时向媒体提供信息 告知公众潜在的风险 并帮助公众做出正确反应 采取有效行动 有助于国际社会更好地理解并参与行动 三 风险沟通的目的和原则 一 风险沟通的目的其目的是在沟通者与沟通对象之间制造同意 构建信任 以最大程度地避免或降低风险对各方利益的损耗 主要包括三个层面 一 对于目标受众而言 风险沟通的目的在于增进他们对于风险的理性认知 继而缓解不安全感 提升满意度 并采取有效行动进行自我或家庭防护 抵御风险的侵扰 二 对于政府而言 风险沟通的目的在于加强对风险的综合管理与协调控制能力 塑造政府部门形象 提升政府的美誉度 三 对于社会而言 风险沟通的目的在于维护或构建社会信任 促进社会矛盾或争议的解决 缓解或避免风险对于公共利益的损害 在以上三个层面中第三个层面的目的最为重要 也最难达到 换言之 风险沟通的最核心任务就是维护或修复社会信任 二 风险沟通的原则1 准备原则风险沟通切忌打 无准备之仗 做到未雨绸缪 提前计划 周密准备至关重要 要通过准备做到 知己知彼 2 及时原则风险沟通讲求及时 3 选择原则风险是潜在的危险 具有不确定性和或然性 这一特点决定风险沟通须遵从选择原则 4 真诚原则风险沟通的核心目标在于维系 构建或修复社会信息 四 风险沟通的基本方法 一 风险沟通的主要环节1 组织和信息准备2 沟通对象确定3 沟通方式和时机选择 1 组织准备 在常态下 成立突发公共卫生事件风险沟通小组 明确小组各成员责任 确定新闻发言人 建立专家咨询组 突发公共卫生事件发生后 风险沟通小组迅速启动工作机制 根据专家咨询组的建议制定风险沟通方案 确定沟通方式 对象 内容和时间等 及时有效地开展风险沟通 引导舆论 消除公众恐慌心理 提高公众应对意识和能力 2 信息准备 在进行风险沟通时应掌握不同特点 有所侧重 对于重大传染病疫情 应重点关注该传染病的传播能力 是否有特异性的预防或治疗方法等 对于群体性不明原因疾病 应重点关注该病是否有传染性 目前病因调查的进展如何 在进行沟通时尽量不用 不明原因 的表述方式 而代之以群体性发热 群体性腹泻等专业名词 以免引起不必要的恐慌 2 沟通对象确定 卫生应急的风险沟通 不但要面对公众 还要面对政府领导 政府相关部门 突发事件的受害者 病人 专业人员 医务人员 等 1 对于政府领导 要描述突发事件概况 已经或将要采取的措施和对策 卫生应急过程存在的问题 解决这些问题的建议 政府领导在卫生应急过程中的责任等 2 对于政府相关部门 不仅要通报事件概况 还要提出需要相关部门共同努力的应对措施等 3 对于突发事件的受害者 要采用通俗易懂的语言描述疾病发生的原因 目前的诊治手段 疾病的预后 以及相关部门采取的措施和效果等 4 对于专业人员 则要从专业的角度描述疾病的流行病学特点 临床特征 诊断要点 救治指导意见等 5 对于大众 则要根据不同事件公众的关注点 有针对性地提出相关信息 如疾病的传染性如何 是否可以预防和治疗 该如何预防 在何处可以获取有关信息等 3 沟通方式和时机选择 不同的沟通对象 就应当适合采取不同的沟通方式 沟通方式多样化 主要包括新闻发布会 媒体传播 网络媒体 电话采访 口头沟通 书面沟通等 时机的选择需要沟通者在科学评估风险 调查目标受众风险感受的基础上 在已经做好充足的风险沟通准备的前提下 综合各种因素予以考量和判断 二 风险沟通的 5W 模式 1 沟通什么 what 2 与谁沟通 towhom 3 何时沟通 when 4 经由哪些渠道沟通 withwhatchannels 5 反馈 feedback 1 沟通什么 what 明确并设计风险沟通的核心信息及主要内容 是开展风险沟通首先要解决的问题 风险沟通时应及时传递的信息包括 1 对风险事件的说明与解释 介绍和分析潜在的风险因素 并预测风险事件可能的发展趋势 2 推介政府的应对举措 展示政府的应对能力与目前为止的成交 3 针对个体的指导 包括相关知识及个人应该采取的行为建议 4 有助于建立情感关联的信息 包括表达关切 同情 支持与帮助 2 与谁沟通 towhom 风险沟通中 需要识别利益相关者 了解他们对