禽流感、中东呼吸综合征疫情与风险评估.ppt

禽流感 中东呼吸综合征疫情与风险评估 一 中东呼吸综合征冠状病毒感染 MERS CoV 新型冠状病毒 命名改变 国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组决定将新型冠状病毒命名为 中东呼吸综合征冠状病毒 MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus MERS CoV 其引起的新型冠状病毒感染称为 中东呼吸综合征 MERS 2013年5月23日 WHO在通报疫情时 开始正式使用 中东呼吸综合征冠状病毒 一名称 2013年5月以来全球报告MERS病例数明显增加 5月报告33例6月报告27例 其中沙特24例 7月报告3例 截止7月9日 疫情概况 截至2013年7月9日 WHO统计的确诊MERS病例总数为80例 其中死亡44例 病死率55 0 疫情特点 时间聚集性2013年5月后病例明显增多 5 6月报告病例占全部病例的75 0 60 80 人群聚集性医务人员聚集沙特多起 其中东部一家医疗机构累及20余例 法国1起 约旦1起家庭聚集英国1起 突尼斯1起 意大利1起 聚集性 人传人 2012年4月约旦2病例共同住院传播2012年10月沙特家庭聚集性一家4口3人为确诊病例2人死亡 2013年2月 英国家庭聚集性 一家三口均确诊 两人死亡 父亲去过中东 2013年2月 沙特家庭聚集性两个确诊病例1人死亡 2013年5月沙特两家康复中心的小型暴发疫情 25人发病 13人死亡 2013年5月法国共同住院传播两个病例1人死亡 2013年5月突尼斯家庭聚集性2个病例 2013年5月意大利首发病例有约旦旅行史 回意大利后导致2位续发密切接触病例 疫情特点 病例年龄性别特点男女性别比 1 9 1 5例不详 年龄 基于58例 另22例不详平均年龄51岁中位数年龄48岁最小2岁 最大85岁 疫情特点 临床表现普遍有肺炎表现 也可导致肾衰竭 常见症状有发烧 咳嗽 呼吸困难等 免疫抑制病人也可表现为非典型症状如腹泻 患基础病或免疫抑制病的病例可能面临较高的感染或重症感染风险 近期数据表明 MERS的疾病谱可能还包括呼吸道轻症病例 病例最初也可能不表现为呼吸道症状 第一例病例临床特点 2012年6月13日入院 男 60岁发热7日 咳嗽 咳痰 气促 入院时X线胸片显示肺实变血常规检查显示 中性粒细胞升高 淋巴细胞降低入院3天后出现肾衰病例最后于2012年6月24日死亡ProMedMail报告该病例的医生 DrSolimanFakeehHospital的AliMohamedZaki医生 荷兰1家实验室确认为新型冠状病毒 目前认识 临床特点及病例管理 病例主要表现为发热 咳嗽 气促和呼吸困难等急性重症呼吸道感染症状 可能会出现肾衰表现均有呼吸系统疾病的表现 大多有严重急性呼吸系统疾病 需要住院治疗 报告的临床特征包括急性呼吸窘迫综合征 ARDS 肾功能衰竭 一般需要透析 消耗性凝血病和心包炎 许多患者还出现胃肠道症状 主要表现为腹泻 已知病例的分析提示存在潜在基础疾患的人其易感性将会增加 对于免疫力低下的个体 其早期症状可不典型 临床医生应引起重视 目前尚无特异性治疗措施 主要采取对症支持治疗 ZiadM etal NEJM2013 当前认识 传染性WHO已确认MERS CoV能人传人并存在国际传播风险但目前尚无表明MERS CoV发生了广泛的人际传播目前所有的聚集性个案都发生家庭或医疗机构内 MERS迄今似无向社区内大范围扩散传播的证据 但不能排除将来有限传播导致散发病例出现的可能 目前认为MERS有以下主要流行模式 社区散发 感染来源不明 家庭聚集性感染医疗机构聚集性感染 当前认识 宿主和感染来源现在普遍认为MERS CoV来自动物 但迄今尚未在任何动物中检出 目前分离培养 测序5株MERS CoV 英国2株 沙特1株 约旦2株 5株基因上高度同源 且均与蝙蝠冠状病毒类似 值得注意的是 蝙蝠冠状病毒和人MERS CoV基因上的高度同源并不意味着蝙蝠就是MERS的宿主 或者直接暴露于蝙蝠及其排泄物就会感染 当前认识 潜伏期研究表明MERS的潜伏期可能比此前估计的要长 可至14天 美国CDC将对自阿拉伯半岛及邻国返回美国后出现急性下呼吸道疾病病例的评估期限由返回后10天内改为14天内 香港亦更新为14天 当前认识 病毒分布感染源未确定 但至今仍活跃在中东地区 且分布在一个较大范围区域 目前所有病患都直接或间接跟中东地区 沙特 卡塔尔 约旦 阿联酋4国 有关联 但现阶段仍不能简单地认为该病毒仅分布在上述国家 当前认识 采样及诊断研究表明下呼吸道标本对于MERS CoV诊断更敏感 相比咽拭子 WHO已建议临床首选下呼吸道标本 痰 气管抽取物 支气管肺泡灌洗液等 尚不清楚的问题 病毒的分布宿主和感染来源社区人群感染状况传播模式 暴露途径目前报告个案的临床 流行病学和实验室检测信息非常有限排毒持续时间 国内外主要应对举措 WHO要求所有成员国继续监控严重急性呼吸系统感染 并对任何异常病例进行仔细检查 同时提醒各国卫生保健机构注意系统性落实感染预防和控制措施 减少将病毒传播给其他病人 卫生保健工作者和探视者的危险 6月27日发布最新MERS监测指南 两点重要改变优先采集下呼吸道标本进行检测 基于近期对潜伏期的认识 密切接触者的观察期延长至14天 国家质检总局已于5月13日发出 关于防止新型冠状病毒传入我国的公告 2013年第67号 中国CDC于5月29日发布 近期中东呼吸综合征病毒感染疫情的情况通报 中疾控应急发 2013 161号 评估预测 我市存在病例输入的风险 关注程度 一般关注 MERS CoV存在人际传播 并存在国际传播风险 迄今似无向社区内大范围扩散传播的证据 但不能排除将来有限传播导致散发病例出现的可能 病毒仍持续活跃在中东地区 且分布在一个较大范围区域 在中东地区及全球加强MERS监察的情况下 新病例仍会不断检出 5 6月仅在欧洲和北非 突尼斯 而非其它跟中东地区有来往的地区检出MERS病例 可能跟各国监测工作和检测情况差异有关 评估预测 由于中东地区病例调查存在较多的不确定性 目前尚不能排除发生类似SARS情形的传播风险 以SARS传播能力作为预期 目前沙特报告的MERS CoV感染的医护人员数量远小于期望值 每年10月是沙特阿拉伯两大圣地麦加和麦地那的朝圣季节 预计随着回教徒朝圣季节的来临 存在MERS从重灾区的沙特阿拉伯扩散到其它地区的风险 我省同中东 主要西亚 北非 及周边地区交往密切 入境方式 航空器 船舶和列车 多样化 3 7月为我省流感活跃期 不排除病例输入的可能 每周客机39班次 客流11500人 下一步工作建议 追踪疫情进展 及时进行疫情形势分析研判及传入风险评估 根据疫情演进和风险评估及时调整和部署应对策略 预案和防控方案 各级医疗和疾控机构加强不明原因肺炎监测 报告和排查工作 同时加强院内感染防控措施的落实 怀疑为MERS病例 尽可能采集下呼吸道标本立即送各省级CDC进行排查 加强媒体沟通及健康知识宣传 二 H7N9禽流感 事件的发现与确认 25 我国内地病例现况 截至2013年6月1日18时 10省份67县区 台湾报告1例确诊病例 发病前3天从苏州经上海返回台北 27 病例的地理分布 截至6月1日18时 28 疫情地区扩散过程 疫情大致分三个阶段 截至5月17日 2月中旬 3月下旬 沪 浙 江 皖的部分地区零散发生4月上 中旬 疫情明显扩大 主要在江浙沪 日报告最多达8例 疫情扩大到10个省市4月下旬后 疫情呈下降趋势 个别省散发 5月3日后无新增疫区 30 我国内地H7N9禽流感流行曲线 截至5月17日18时 31 确诊病例的不同年龄性别发病死亡 N 130 N 36 32 暴露史 注 近期确诊的病例中 农民病例所占比例增加快速调查结果 后期详细调查可能会进一步更正本表 33 上海父子3人聚集性病例时间轴 长子 确诊病例 H7N9血清学诊断 H7N9病毒分离 34 H7N9禽流感病毒的重配 类ZJ12 H7N3 类KO14 H7N9 PB2PB1PAHANPNAMNS 类BJ16 H9N2 类A Anhui 1 2013 H7N9 重配H7N9 鸭子 野鸟 燕雀 带有一小段核酸 69 73 缺失 HA 类A duck Zhejiang 12 2011 H7N3 NA 类A wildbird Korea A14 2011 H7N9 6个内部基因 类A brambling Beijing 16 2012 H9N2 35 病原学特征 病原体 H7N9病毒是一种新的重配禽流感病毒 人间病例分离到的毒株与禽间 鸽子 鸡 野鸽 分离到的毒株高度同源传染力 体外实验结果推测 该病毒较H5N1更易感染人 但导致有效人传人可能性不高致病力 目前疾病谱不清楚 已经发现少数轻症病例和无症状感染者毒力 较强 可导致重症肺炎 死亡耐药性 体外药敏试验显示其对烷胺类耐药 对神经氨酸酶抑制剂敏感受体结合特点 病毒对人上呼吸道上皮细胞和肺泡上皮细胞的人流感病毒受体 2 6受体 结合能力均增加 也具有结合人肺泡上皮细胞禽流感病毒受体 2 3受体 能力 36 H7N9 H3N2 I V L L I Q 15株为L2株为I2株为Q HA 226 HA 186 V G G PB2 627 K E K 17株为V2株为G 13株为K6株为E L I V 增强 2 6半乳糖苷结合能力 K 增加哺乳动物适应性 流感病毒在人体组织的复制部位 人H7N9病毒 37 部分临床信息目前还没有发现临床特征有明显改变 38 病例基础疾病情况 N 72 39 并发症 N 21 上海 细菌性肺炎 10例急性呼吸窘迫综合征 14例呼吸衰竭 15例肝功能不全 8例肾功能不全 4例心力衰竭 5例 40 农业部动物和环境检测结果 截至7月10日 42 病例 禽及环境病毒的地理分布2013 7 11 43 我国内地H7N9 H5N1和甲型H1N1流感比较 死亡病例 重症病例 甲型H1N1流感病例 44 数据截至2013年5月10日17时 H7N9与H5N1 上海父子3人聚集性病例时间轴 长子 确诊病例 H7N9血清学诊断 H7N9病毒分离 46 上海夫妻2人聚集性病例时间轴 47 妻子发病日期 3月27日 4月3日死亡丈夫发病日期 4月2日 江苏的家庭聚集性病例 父亲和女儿 5 4 江苏CDC 48 父亲发病日期 3月8日 5月4日死亡 抗体阳性女儿发病日期 3月21日 4月24日死亡 PCR阳性 关闭活禽市场应该是有效的 4月8日 南京主城 4月15日 杭州主城4月21日 浙江全省 4月6日 上海 红色箭头表示暂停活禽市场 49 问题思考 2 疫情范围局限在目前这些地区 人间病例监测敏感性有传染病监测报告网络 不明原因肺炎报告 有SARS经历动物间病毒监测人间病例空间分布与动物病毒的分布吻合候鸟迁徙时空与人间病例时空分布吻合 50 全球候鸟迁徙路线图 51 候鸟 家禽 人的关系 华东水网地带 鄱阳湖等地区地处东亚 澳大利西亚候鸟迁徙通道 是候鸟迁飞的越冬地 停歇地和繁殖地等关键节点每年10 11月雁鸭类 鸻鹬类等候鸟通过第五条通道 迁徙到华东水网地带 鄱阳湖等地区越冬 次年3月北迁 4月经华北 东北停歇 5月进入俄罗斯 蒙古 人感染H7N9禽流感疫情出现以前 境外有关机构在韩国 蒙古国等该条迁徙路线上相关国家的野鸟中已分离到7株H7N9禽流感病毒 其中绿头鸭等潜在疫源鸟类在我国有分布 并在迁徙过程中可能会途径韩国停留 取食 候鸟 家禽 人的关系 我国有关部门在南京的斑鸠 当地俗称野鸽子 中分离到H7N9禽流感病毒 在候鸟卵中检测到H7抗体华东水网地带 鄱阳湖地区是我国家禽养殖和鸟类人工驯养繁殖的主要基地 候鸟与散养家禽觅食区域有重叠 与家禽接触机会大 两者存在互传疫病的风险华东水网地带 鄱阳湖地区人口密集 频繁 密切接触禽 鸟 鸟病毒 禽病毒 在禽完成病毒重组人 53 问题思考 3 人传人 病毒目前不具备有效的人传人能力病毒学证据即使几起家庭聚集性疫情无法排除人传人 也是偶然的 局限的 并没有持续往下传密接者 早期无防护 密接的医护人员 医学观察和血清学检测结果不支持 54 第一階段禽傳禽 第二階段禽傳人及有限度人傳人 第三階段廣泛人傳人 禽鸟疾病监测 禽间疫情控制 减少人类暴露发现和隔离人类病例 保证医疗服务延缓传播 H1 H16 H7N9 问题思考 4 防控策略主要针对传染源 传播途径 易感人群 切断传播途径 减少暴露为主的综合措施 减少发病传染源是不发病的家禽 鸟 控制传染源措施难以下手 无法全部检测 也不可全部消灭 减少禽 鸟接触 有防护的接触关闭活禽市场 休市 清洁 消毒建立卫生 安全 规模化的养殖 运输 交易和宰杀产业链早发现早救治 减少死亡 同时减少防控压力 56 问题思考 5 当前疫势是否趋缓 监 检 测方法敏感性没有降低 报告标准没有改变4月下旬后疫区没有再扩大 10省市 主疫区已4 5周 其他疫区2周以上无病例近期发病地区为散发病例 5月3日后无新增1 流感病毒喜冷恶热2 关闭活禽市场3 禽及其产品消费减少4 疫情有关的候鸟大部分已离开中国 57 安徽 10个疫情省份流感样病例监测 1 上海 浙江 江苏 福建 江西 58 10个疫情省份流感样病例监测 2 湖南 北京 河南 山东 59 10个疫情省份ILI病原学检测结果 从3月份到目前 ILI标本中未区分型 亚型的流感阳性标本比例没有上升 60 问题思考 6 疫情未来走势 病毒继续在家禽 留鸟中循环 再次发生散在的人间病例静息一段时间 今冬候鸟带着病毒回来 传给家禽 或发生新的重组 再次散在发生人间病例在适应人的传播力上发生重大突破 发生有效的人传人高度的不确定性 流感的不确定性 1500 2009年发生的流感大流行 1918 1919的H1N1大流行 波兰每月流感死亡数 CritCareMed2010 NEJM2009 62 流感的不确定性 WHO Evolutionofapandemic A H1N1 2009 April2009 August2010 2009年4月 2011年2月甲型H1N1流感病例数示意图 63 问题思考 7 下一步最重要工作 加强监测病原学 对分布在10个省 2个多月来的39株病毒基因序列分析比对亦未发现新的人体适