血气分析及酸碱平衡失调ppt课件

血气分析及酸碱平衡失调 威海市中医院心脑一科宋柯 血气分析采集要求 动脉血 桡动脉 肱动脉 股动脉 隔绝空气海平面大气压 101 3kPa 760mmHg 安静状态下肝素抗凝 血气分析的概念 血气分析通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分压 PaO2 和二氧化碳分压 PaCO2 及PH等参数的测定 PaCO2不仅与PaO2有关 还与PH及电解质有关 它们都是机体内环境稳定的重要因素 因此临床上所说的血气分析就包含了血液气体 酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断 co2 o2 co2 co2 O2 HbHbO2 o2 o2 o2 co2 co2 Hb HbcO 外呼吸 内呼吸 气道 肺泡 血管 细胞 呼吸过程示意图 二 CO2运输 组织 CO2 弥散 CO2 弥散 血浆 CO2 CO2 红细胞 以溶解的CO2进行运输 血红蛋白缓冲的结果是以HCO3 的形式运输CO2 H2CO3 H2O CA HCO3 H CI CI Hbo2被还原成Hb 在红细胞内以HCO3 运输CO2 O2 O2 FeO2 Fe H C N N N C HN N HC CNH2 NHCOO C HC HbO Hb 氨基甲酰化合物 H2O H2O H 为Hb所缓冲 血气分析常用指标正常值及临床意义 动脉血pH值PH值为氢离子的负对数PH H nmol L7 10807 4040PH7 45碱中毒PH 7 35 7 45正常或混合型酸碱失衡共同作用的结果 动脉血氧分压 PaO2 指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力 血中O2的溶解量与其分压的大小成正比 因此测定PaO2可部分了解组织缺氧情况 健康人在海平面大气压时PO2的正常值为80 100mmHg 10 6 13 3kPa 80mmHg 10 6kPa 缺氧 60mmHg 8kPa 呼吸衰竭 40mmHg 5 53kPa 重度缺氧 20mmHg 2 77kPa 生命难以维持 氧合指数 OI 动脉血氧分压 吸入气氧浓度 PaO2 FiO2 参考值 400 500mmHg意义 1 在一定程度上 排除了FiO对PaO2的影响 故在氧疗时 也能较准确地反映肺组织的实际换气功能 2 OI 300mmHg 可诊断为呼吸衰竭3 在急性肺损伤 ALI 和急性呼吸窘迫综合征 ARDS 用于诊断 其他条件符合下 OI 300mmHg为ALI OI 200mmHg为ARDS反映病情轻重和判断治疗效果 动脉血氧分压 PaO2 PaO2可随年龄的增长而下降 成年人不同年龄的PaO2可按以下公式计算 PaO2 102 0 33 年龄 0 133kPa如80岁 生理氧分压为76mmHg 90岁 为72mmHg 动脉血氧饱和度 SaO2 SaO2是单位血红蛋白的含氧百分数 正常值为96 3 氧饱和度仅为浓度之比 血氧饱和度和血氧分压的关系 即氧血红蛋白离解曲线呈S形态 当PaO2 8kPa SaO2 90 时 曲线处于平坦段 当PaO2 8kPa时曲线变得陡直 PaO2稍下降 SaO2就很快下降 此曲线变化有重要生理意义 氧解离曲线 临床上缺氧时吸氧的治疗价值 PaO2低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2 P50 26 3mmHg PaO2 SO2 动脉中二氧化碳分压 PaCO2 指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力 它反映了肺泡通气功能是否有障碍 由于二氧化碳弥散力很强 相当于氧弥散系数的20倍 故当血液透过肺泡壁毛细血管时 肺泡中的二氧化碳与PaCO2之间很快达到平衡 肺泡气的二氧化碳分压等于动脉血中的二氧化碳分压 故它可反映肺泡通气效果 正常值为4 7 6 0kPa 35mmHg 45mmHg 平均为5 3kPa PaCO2的变化是判断酸碱失衡的重要指标 动脉中二氧化碳分压 PaCO2 用来判断有无呼吸性酸碱平衡失调 原发病为呼吸系统疾病 PaCO2 45mmHg 6 67KPa 呼酸PaCO2 35mmHg 4 67KPa 呼碱用来判断有无代谢性酸碱平衡失调 原发病为代谢因素 PaCO2 代谢性酸中毒PaCO2 代谢性碱中毒 AB 实际碳酸氢根 HCO3 AB是直接从血浆中测定的 HCO3 的含量 它反映了机体对酸碱调节的代谢因素 但也受呼吸因素影响 当PaCO2增加时 HCO3 相应有增高 其正常值为21 27mmol L 平均为24mmol L SB 标准碳酸氢盐是指隔绝空气的全血标本在38 PaCO2在5 3kPa SaO2在100 的饱和情况下测得的HCO3 含量 因除外了呼吸因素故不受其影响 正常值为21 27mmol L 平均值为24mmol L 它反映了体内HCO3 储备量 因此SB比AB更准确地反应了代谢性酸碱失衡 正常人SB AB 当SB增高时示代谢性碱中毒 反之为代谢性酸中毒 当AB SB时表示有呼吸性酸中毒存在 因SB是体外标准化条件下测定 故不能准确反映体内情况 BE 剩余碱是在标准条件下 即血红蛋白充分氧合 温度在38 PaCO2为5 3kPa 将1升全血用酸或碱滴定使pH 7 4时所需酸或碱的量 滴酸为正 滴碱为负 BE正常值为 3 3mmol L 3mmol L为酸中毒 3mmol L为碱中毒 其意义与SB基本相同 BB 缓冲碱BB是指一升全血 BBb 或一升血浆 BBp 中所具有缓冲作用的碱总和 血浆中缓冲碱主要是HCO3 和血浆蛋白 正常值为40 44mmol L 平均为42mmol L 全血中缓冲体系还包括有血红蛋白和少量的磷酸盐 其BBb的正常值为48mmol L BB反映了机体在酸碱失衡时总的缓冲能力 阴离子间隙 AG 是指血清中所测定的阴阳离子总数之差 根据电中性原理 人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的 各自为148mmol L 阴阳离子中又各分为可测定和未测定离子两部分 在阳离子中Na 为可测定阳离子 占94 6 K Ca2 Mg2 为未测定阳离子 Unmeasured UC 因此阳离子总量 Na UC 在阴离子中Cl 和HCO3 为可测定阴离子 占86 5 而SO42 HPO42 有机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子 Unmeasured UA 故阴离子总量可写成Cl HCO3 UA 根据上述原理 Na UC Cl HCO3 UA AG UA UC Na Cl HCO3 根据上述方程式推理 临床上可通过同步测定血清中Na Cl HCO3 的值来计算AG AG的正常范围是12 4mmol L AG 16mmol L 称高AG代谢性酸中毒 表明机体内有机酸 如乳酸 丙酮酸 浓度升高 从计算公式中可以看出 影响血钠的各种因素均可影响AG值 因此临床上判断时必须排除导致血钠升高的其它原因 例如使用高钠盐水治疗 脱水治疗 使用大量含有钠盐的抗生素或大量输血带入大量枸缘酸钠等所致高钠 AG升高对判断代酸特别是三重酸碱失衡有十分重要价值 但由于影响AG因素较多 故需结合病因 临床表现 同步血气分析和血中乳酸 丙酮酸测定 并要排除实验室误差后应用 PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标 看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3 丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标 其判断的结果基本上是一致的下面主要介绍使用pH PCO2 HCO3 指标的判断方法 三 酸碱失衡的判断方法 五 酸碱失衡的类型 单纯性酸碱失衡 单纯性酸碱失衡共有四种情况 即呼吸性酸中毒 简称呼酸 呼吸性碱中毒 呼碱 代谢性酸中毒 代酸 代谢性碱中毒 代碱 当机体发生呼吸性或代谢性原发失衡以后 机体必然通过一系列机制进行代偿 以保持pH在正常范围内 此时称为代偿性酸碱失衡 临床上要分清原发失衡和继发代偿的变化是十分重要的 一般在单纯性酸碱失衡中 原发失衡取决于pH的高低 当pH 7 45时 原发失衡为碱中毒 当pH 7 35时 原发失衡为酸中毒 还可根据pH与PaCO2变化来判断原发失衡 可能有以下几种情况 例如 1 pH PaCO2 提示呼吸性酸中毒 2 pH PaCO2 提示呼吸性碱中毒 3 pH PaCO2 提示代谢性酸中毒 4 pH PaCO2 提示代谢性碱中毒 单纯性酸碱失衡实例分析 实例1慢性肺心病患者其测定血气分析如下 pH7 35 PaCO27 32kPa 58mmHg HCO3 32mmol L分析 确定原发失衡 呼吸系统慢性病 pH在正常范围偏低值 PaCO2 提示呼酸 根据慢性呼酸代偿公式 测定HCO3 代偿范围 HCO3 24 0 35 58 40 5 58 24 6 3 5 58 24 72 35 88mmol L 实测HCO3 为32mmol L 在预计代偿范围之内 结论 慢性呼吸性酸中毒 代偿性 实例2一严重腹泻患者 动脉血气分析如下 pH7 45 PaCO26 26kPa 47mmHg HCO3 37mmol L Na 130mmol L K 2 5mmol L Cl 92mmol L分析 因严重腹泻导致低钾 低氯血症 pH在正常范围偏高值 HCO3 两者变化一致也提示代谢性碱中毒 根据代碱代偿公式测定PaCO2代偿范围 PaCO2 40 0 9 37 24 5 46 7 56 7mmHg 因为实测PaCO2为6 26kPa 47mmHg 在预计代偿范围内结论 代谢性碱中毒 代偿性 混合性酸碱失衡二重酸碱失衡 此类型酸碱失衡传统上包括呼酸并代碱 呼酸并代酸 呼碱并代碱及呼碱并代酸四种类型 其临床血气分析的特点归纳如下 酸碱状态失衡类型pHPaCO2HCO3 呼酸并代碱 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼碱并代酸 注 正常范围 高于正常 低于正常 近来文献报导尚有以下几种类型酸碱失衡可识别 即 混合性代酸 高AG代酸 高Cl 性代酸 代碱并代酸 代碱 高Cl 性代酸 代碱 高AG代酸 二重酸碱失衡实例分析 实例1 一慢性肺心病患者 因呼吸困难伴双下肢浮肿住院 住院后经抗感染 强心 利尿以后双下肢浮肿减轻 但出现恶心 烦躁 血气结果示 pH7 41 PaCO29 67kPa 67mmHg HCO3 42mmol L 血Na 140mmol L Cl 90mmol L 分析 PaCO29 67kPa 67mmHg 示呼吸性酸中毒 结合病史 根据代偿公式 HCO3 24 0 35 67 40 5 58 27 87 39 03实际HCO3 42mmol L 39 03mmol L示合并代谢性碱中毒AG 8mmol L 在正常范围 结论为 呼酸合并代碱 实例2 支气管哮喘急性发作 喘息8小时 神志恍惚 血气所示 pH7 30PaO27 33kPa 55mmHg PaCO23 73kPa 28mmHg HCO3 16mmol L血Na 140mmol LCl 106mmol L分析 支气管哮喘病史 PaCO2 示呼碱 换气过度 pH 示酸中毒 两者变化不一致 应考虑存在混合性酸碱失衡 使用急性呼碱代偿公式 HCO3 24 PaCO2 0 2 2 5 24 28 40 0 2 2 5 21 6 2 5 mmol L HCO3 代偿范围19 1 24 1mmol L 实测HCO3 16mmol L 19 1mmol L低于代偿范围 计算AG AG Na HCO3 Cl 140 106 16 18mmol L 16mmol L的范围 故考虑高AG代酸存在 结论为 呼碱并高AG代酸 潜在HCO3 定义 高AG代酸 继发性HCO3 降低 掩盖HCO3 升高 潜在HCO3 实测HCO3 AG 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值 意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时等量的HCO3 下降2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 混合性酸碱失衡的判断步骤 1 首先测定动脉pH PaO2 PaCO2 和HCO3 四个基本参数 并同步作Na K Cl 测定 结合临床确定原发失衡 2 根据原发失衡选用合适预计代偿公式 3 计算代偿值在公式代