综合医院焦虑抑郁(医学)PPT课件.ppt

综合医院如何尽快诊断 治疗神经症 阜阳市人民医院干部 老年科张伟 1 对心理健康的认识 心理健康可耐受贫穷 可正确享受富贵可忍受痛苦 可拨散快乐可承受失败 争取成功可平静面对疾病 增加战胜疾病的信心和勇气 2 心理健康是人生的保障 与疾病 工作 生活都有着密切关系 尤其是如肿瘤 心 脑血管病 PD等引起残疾性疾病及治愈困难的疾病 医师应对患者心理给予关注 有助于治疗患者的疾病 医师应对心理情况给予关注 3 神经症性障碍与精神病性障碍 精神病性障碍 psychoticdisorder 是精神障碍的核心部分 主要表现失去现实检验能力 常伴有明显的幻觉妄想 神经症性障碍 neuroticdisorder 是精神障碍的周围部分 主要表现抑郁 焦虑 轻度的人格障碍及适应不良等 对现实的检验能力基本正常 神经症性障碍明显多于精神病性障碍 其高发生率 低识别率 低治疗率是目前临床医学的重大挑战之一 4 神经症的分类 抑郁性神经症焦虑性神经症恐怖性神经症强迫性神经症疑病性神经症神经衰弱人格解体神经症其他神经症无法分类的神经症 5 抑郁 抑郁情绪病人感觉心情沉重 自己已被拖垮 好像一团乌云即将降临 抑郁导致的灰色恐怖的细雨如同躯体的痛苦一般 就象有毒的雾 在我脑里旋转 6 抑郁症核心症状 情绪低落绝望无助无用兴趣缺乏 乐趣丧失精力丧失 疲倦懒散 活动减少 7 常伴症状 焦虑自责自罪等精神病症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退认知障碍 假性记忆力下降 自杀观念和行为 2 3有自杀念头 10 15 自杀成功 精神运动性迟滞或激越 8 抑郁症的诊断标准 DSM 在连续两周的时间里 病人表现出下列九个症状中的五个以上 并且至少包括症状 和 中的一个 大部分时间心情抑郁 大部分时间 对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣 体重显著减少或增加 正常体重的 食欲显著降低或增加 失眠或者睡眠过多 精神运动亢进或减少 感到疲劳 缺乏精力 感到自己没有价值 或者自罪自贬 可能出现妄想 注意力和思考能力下降 做决定时犹豫不决 常常想到死 或者常常有自杀的念头但没有具体的计划 或者是有自杀的具体计划 甚至有自杀行为 9 抑郁症的诊断 抑郁症状 心情的低落 郁闷 悲观 失望 忧伤等 综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状 共病 明显影响躯体疾病治疗及预后 抑郁状态 以上症状持续数日抑郁症 抑郁状态影响到生活 社会功能并持续一段时间 2周上 即可诊断为抑郁症 10 抑郁症的危害 NationalCollaboratingCentreforMentalHealth Depression Managementofdepressioninprimaryandsecondarycare 11 他被体验为一种不安的预兆 好象可怕的事情就要发生表现 口干 心悸 发抖 出汗 面部潮红 窒息感 眩晕 眼花 早醒和躯体症状 病人感到危险 有一种对崩溃 疯狂 死亡或永恒诅咒的恐惧 焦虑 12 正常焦虑 有一定原因可以理解反应适度原因消除焦虑缓解 13 病理焦虑 无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重 影响社会功能持续时间过长 2周以上 14 焦虑定义 焦虑指一种对尚未发生的事情 怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验 过度担心 核心症状 紧张 恐惧 心率增加 肌紧张 失眠 不安 胸闷 出汗 15 焦虑障碍的主要临床表现 焦虑的躯体表现 植物神经系统反应如颜面潮红 出汗 心悸 胸闷 气短 颤抖等焦虑的精神 行为表现 紧张恐惧 搓手顿足 坐立不安 来回踱步 并同时有内心焦虑不安 16 临床特征 外表 脸拉长 姿势紧张 坐立不安 17 Beidel JClinPsychiatry 1998 59 Suppl17 27 焦虑症常见躯体症状 心悸 震颤发抖 脸红 出汗 肌肉紧张 口吃 18 19 紧张压力可演变为焦虑和抑郁 正常害怕和担心 隐性症状表现 反应性焦虑 焦虑障碍 Holland 1997 正常的悲伤 隐性症状表现 反应性抑郁 抑郁 焦虑障碍的诊断 季建林 焦虑障碍 的概念宜引入中国 临床精神医学杂志 2006 05 312 20 焦虑障碍与抑郁症共病情况 67 强迫症患者存在抑郁症1 49 社交焦虑症患者存在惊恐障碍2 50 60 惊恐障碍患者存在抑郁症3 11 社交焦虑症患者存在强迫症2 70 社交焦虑症患者存在抑郁症2 抑郁症 强迫症 社交焦虑 共病发作 惊恐障碍 21 抑郁 焦虑 抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法 睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲乏 担心焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心 抑郁症和焦虑症共同症状 22 神经症的特殊表现 躯体形式障碍常掩盖核心症状以躯体某部不适为主述 且固定不变如 躯干某部痛 麻 痒 凉 热 无力等头痛 胃肠不适 胸闷心慌 出汗多 咽部不适等 万能创造者 各种检查基本正常或仅有轻度异常 23 躯体形式障碍 躯体形式障碍 somatoformdisorder 表现反复诉躯体症状 不接受阴性检查结果及医师的保证 临床表现 女性多见 成年早期发病 症状多变反复出现 持续2年以上 注意集中症状本身及其影响 过度检查治疗 胃肠症状 腹胀 呃逆 纳差 反酸 恶心 呕吐等 心血管症状 心慌 胸闷 胸痛等 皮肤感觉异常 麻木 烧感 麻木感 沉重感 紧束感等 疼痛 钝痛 胀痛 酸痛 刺痛等 可位于头面部 腰背部等 自主神经功能紊乱 心悸 出汗 颤抖 脸红 过度换气 尿频尿急等 24 疼痛障碍 持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常见症状 常见的疼痛部位是头部 非典型面部痛 腰背部和慢性盆腔痛 可位于体表 深部组织或内脏器官 可表现钝痛 胀痛 酸痛或刺痛 有研究证实 慢性疼痛患者的疼痛发作时 突触间歇中5 HT浓度低于正常 尿中5 HT代谢产物5 羟吲哚乙酸 5 HIAA 浓度也低于正常 因此很多抑郁病人都有明显的疼痛障碍 急性疼痛要充分注意排除器质性疾病 25 慢性疼痛 慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性 抑郁 疼痛综合征 多项安慰剂对照双盲研究表明 抗抑郁药能使众多不同类型的疼痛 包括神经性 肌筋膜性 炎症性和血管性疼痛 随着抑郁的缓解而缓解 提示慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路 26 常见躯体症状 慢性疲劳 头昏 头痛 背痛 呼吸困难 腹痛 颈痛 胸痛 怕冷 27 抑郁症发病机理 情感调节障碍躯体不适过度关注普通生理状态人格特性因过度关注自己 对躯体不适感觉敏感 使注意力固定于此感觉 使之越来越严重 并认为是严重恶性疾病 并引焦虑 紧张 不安 恐惧 失眠等症状 还可出现植物神经系统失调一系列表现 产生情绪调节障碍 28 抑郁产生机理 环境 社会压力 身体状况等因素 遗传性格 情绪中枢 边缘系统 网状结构 海马回 躯体障碍 抑郁 焦虑 强迫 恐惧 失眠 不安 下丘脑 神经体液中枢 垂体 神经内分泌中枢 症状持续2周 诊断为抑郁症 神经体液 神经内分泌失衡 植物神经功能紊乱 出汗 恶心 头晕 头痛 乏力 血压 心率 便秘 多尿 多系统表现的躯体症状 心理变化 神经递质失调肾上腺 五羟色胺 多巴胺 29 抑郁焦虑共存 综合医院以抑郁性神经症多见 焦虑性神经症 躯体形式障碍也不少见 各类神经症表现重叠 因此没有必要严格区分抑郁症 焦虑症 还是躯体形式障碍 诊断为神经症或抑郁性神经症即可 目前各类新型抗抑郁药对各类神经症均有一定疗效 对严重及病情复杂患者最好转到精神专科医院 30 抑郁障碍导致的自杀率 三分之二有自杀念头 10 15 自杀成功 Kaplan Sadock 1991 31 高患病率 05年6月18日亚洲精神科学会议世界卫生组织统计抑郁症已成为世界第四大疾病全球发病率约为11 32 低知晓率治疗率 1 对抑郁症绝大多数患者及家属不认为是病造成低就诊率综合医院医生对之识别率不到20 许多患者因药物副作用而放弃治疗造成低治疗率 33 低知晓率治疗率 2 近期卫生局报道近年调查发现 北京户籍居民抑郁障碍患病率为6 87 抑郁障碍患者从未就医者达62 9 到综合医院就医者占31 9 到精神专科医院就医者仅占5 8 34 大多数抑郁症患者在综合性医院诊治精神专科约20 综合医院约80 精神专科 综合性医院80 20 35 慢性躯体疾病伴有抑郁表现 脑血管病20 40 恶性肿瘤22 24 老年痴呆30 35 呼吸科疾病20 40 冠心病40 糖尿病33 心肌梗塞45 帕金森病40 高血压20 肠易激综合征50 消化不良69 EducationalProgramonDepressiveDisorder WPA PTD 1997 外科手术后22 32 肾透析18 53 36 抑郁症已成为综合医院的常见病 门诊患者中具有抑郁的比例达到20 30 住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴有抑郁症状 女性抑郁患者率为男性的两倍 女性终身患病率20 25 男性终身患病率7 12 1 季建林中国医学论谈报1997 24 41 14 2 AHCPRGuildlines DrpressioninPrimaryCare Vol1 USDepartmentofHealthandHumanService 1993 37 性别差异 抑郁症危险度的年龄性别分布 0 4 5 9 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 0 0000 0 0020 0 0040 0 0060 0 0080 0 0100 0 0120 0 0140 女 男 年龄分布 危险度 KesslerRC etal JAffectDisord 1993 29 2 3 85 96 38 6750例1823例 27 抑郁性神经症2495例 37 诊断脑血管病 宣武医院门诊病例 39 抑郁症比例 疾病例数比例 各种疾病6750抑郁症182327单纯抑郁症115263 2合并器质性疾病67136 8 40 其他疾病比例 脑血管病2495 37 神经症1823 27 炎症性疾病430 6 4 周围神经401 5 9 癫痫390 5 8 神经性头痛371 5 5 PD299 4 4 囊虫病290 4 3 重症肌无力 肌肉病100 1 5 运动神经元病71 1 1 其它疾病760 11 3 共计6750 41 1823例抑郁症患者中女性1276例70 男性547例30 42 患者主要症状 主要症状例数比例 睡眠障碍166895心境不好165694 3疲乏无力158990 5胸闷心慌143181 5胃肠症状134276 4其它躯体障碍139479 4头痛987记忆力减退856肢体麻木疼痛792 43 神经系统疾病治疗情况 可治疗 30 45 难治疗 55 70 神经症20 30 脑血管病其他10 15 周围神经病炎症变性病PD等寄生虫进行性肌营养不良运动神经原病肌张力瘴碍重症肌无力遗传病等 44 如何识别抑郁症 1 在综合医院1 病人多25 30 单元2 病种多各科各种疾病均有3 资料多CT MRI TCD EEG ENG EMG 以及多种检验等4 常以本科疾病为思考主线 使病情复杂化如 腹泻 胃痛 心慌 头痛等 45 如何识别抑郁症 2 抑郁症患者就诊医院多就诊次数多症状主诉多临床资料多没有明确器质性疾病 或有器质性疾病但无法解释多种不适 46 如何识别抑郁症 3 患者曾多医院多科就诊但仍得不到明确诊断患者多种主诉主诉没有规律 全身不适 不属于一个系统 痛苦表情明显患者有多种客观资料各种检查基本正常或仅有轻度异常患者有抑郁症的核心症状 47 抑郁症未能识别原因 伴有躯体疾病 共病性抑郁以躯体症状为主 躯体化障碍单一诊断原则 仅考虑本科疾病忽略抑郁病人多没有足够时间与患者交谈缺乏诊断抑郁症的知识与技巧 48 如何识别抑郁症 4 有以上情况应考虑抑郁性神经症综合医院抑郁性神经症占绝大多数抑郁与焦虑常同时存在新型抗抑郁药对抑郁与焦虑均有效 黛力新 综合医院医师没有必要细致追求是那一种神经症 可大胆用药 49 与患者沟通 态度 适度热情 有亲和力 取得信任会听 耐心听主诉 适当提问仔细阅读检查结果及必要的体格检查 50 如何问诊 1 非审问性的以关心的口吻了解家庭 工作 生活由浅入深睡眠 躯体 情绪 心境 自杀取得病人的信任很重要安慰剂效应 51 如何问诊 2 进一步了解 患者对疾病的态度 信心进步的消极的抵触的家属的态度 信心 52 对诊断的沟通 由浅入深你了解神经官能症吗 知道有什么症状吗 你听说过抑郁症吗 明确告知非精神病常见病时代病可治疗预后好可以先沟而不急于给药治疗 53 治疗目的 1 治疗 减轻 消除症状 体征 使复发的危险减少到最低程度 恢复角色功能 54 治疗目的 2 阳光理解生命人格重建思维摸式改变症状消除 重见阳光 55 治疗必要性 1 有80 以上抑郁症患者就诊与综合医院2 抑郁症为可治疗疾病3 治愈一例患者后带来数例患者治愈数例患者后可提高知名度 医生 医院 提高可治疗疾病的比例增强医生的信心 56 对治疗方案的沟通 治疗时间3 6个月起效时间4 15天安全性如何看待说明书巩固 维持治疗的重要性 57 急性期治疗 1 尽快起效 足量 足疗程2 联合用药 针对核心及伴随症状 SSRI SNRI安眠 奋乃近 冬眠灵 健脑合剂等3 时间3 6个月 58 巩固 维持期治疗 首次发作 3 6个月2次发作 1 2年2次以上发作 长期治疗 59 治疗的关键要点 从开始服药到抑郁症状缓解应确保病人的依从性严密观察防止自杀对症处理药物不良反应巩固与维持治疗应确保一定时间的巩固和维持治疗期 一般不少于6 9个月 60 如何减 停药 1 首次发作 三个月后核心症状缓解达90 可考虑减次药 安定等 五个月后减主药减药过程中症状不加重为原则减药之后患者要有一定量备用药偶有不适可临时服用 心理安慰 61 如何减 停药 2 第二次发作急