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小儿肺炎 Pneumonia 温州医科大学附属育英儿童医院呼吸科叶乐平主任医师 教授 小儿什么疾病门诊量最多 小儿什么疾病住院量最多 小儿因什么疾病死亡最多 儿科门诊 呼吸道感染占39 65 儿科住院 肺炎占25 65 首位 住院死亡 肺炎占19 为小儿第1位死因 5岁内每年死亡105万人 其中肺炎死亡30万 首位 提纲 概述定义发病率分类支气管肺炎病因病理病理生理临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗原则进展 不同年龄肺炎的病原特点 概述 Introduction 肺炎是各种病原体或其他因素 如吸入 过敏等 等导致的肺实质和 或 肺间质的炎性病变主要临床表现有发热 咳嗽 气促和肺部固定的细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭 也可累及中枢神经系统 循环系统和消化系统等出现相应的临床表现 肺炎 pneumonia 概述季节 四季均发 尤寒冷季或换季时年龄 婴幼儿多发发病率 高 常见 多发 小儿易患肺炎的内因1 气道窄 粘液少 弹力差 纤毛弱 血管多 间质盛 肺泡少2 免疫防御差 病变易扩散至两肺 年长儿则局限感染能力强3 常合并佝偻病 营养不良 腹泻 贫血 传染病 先心 使肺炎加重或迁延 解剖特点 生理特点 免疫特点 呼吸道感染机会多一旦感染 病情较重 肺炎分类 病理分类病因分类病程分类病情分类 肺炎分类 病理分类病因分类病程分类病情分类 支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎 支气管肺炎 小叶 炎症累及细支 终末细支及其远端肺泡 经Kohn s孔向邻近蔓延 两肺小叶分布或融合 支气管肺炎 小叶性肺炎 大叶性肺炎 炎症累及整个肺叶或多个肺叶 肺段浸润实质 亦称肺泡性肺炎 右肺中叶大叶性肺炎 间质性肺炎 累及肺间质包括支气管壁及其周围间质组织和肺泡壁 细胞增生 间质水肿 多为病毒 间质性肺炎 肺炎分类 病理分类病因分类病程分类病情分类 感染性肺炎非感染性肺炎 感染性细菌性 肺链 链球菌 葡萄球菌 流感杆菌等病毒性 RSV Adv 流感v 副流感等支原体 人肺炎支原体原虫体 卡氏肺囊虫真菌性 隐球菌 念珠菌 曲菌 毛霉菌等 非感染性EOS性 吸入性 坠积性 脱屑性 化学性 风湿性 放射性等 病原分类对诊治意义大 但大多肺炎实际难以确定病原 因此 目前临床考虑病原时常需结合临床 肺炎分类 病理分类病因分类病程分类病情分类 急性3m 肺炎分类 病理分类病因分类病程分类病情分类 轻 无呼吸系统或其他系统受累轻 无中毒征重 其他系统受累 中毒征 临床表现分类 典型性肺炎非典型性肺炎地区分类 社区获得性肺炎 CAP 院内获得性肺炎 HAP 其他分类 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎 医院获得性肺炎 hosptialacquiredpneumonia HAP 住院48小时后发生的肺炎 问题一 你认为何种分类方法最适用于临床 随着医学科学的进展和新诊断技术的出现使我们有可能对大部分肺炎患儿作出综合全面诊断 即包涵病理学 病原学 病程和病情评估的诊断 细菌性 肺炎链球菌性 肺炎 支气管肺炎 急性肺炎 重症肺炎 这种综合诊断对于收集流行病学资料 正确使用抗生素及实施循证医学等具有重要的意义 应该注意的是 在日常临床工作中应尽可能做到病原诊断 如果确实找不到病原学依据则以病理分类诊断 一般不宜单独用病程 临床症状 年龄或病情分类诊断 支气管肺炎 bronchopneumonia 病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗 CAP病因 Etiology 病毒病原 占有重要地位 尤其在婴幼儿CAP起始阶段细菌病原 在发展中国家非常重要 常见细菌包括肺炎链球菌 SP 流感嗜血杆菌 HI 金黄色葡萄球菌 SA 和卡它莫拉菌 MC 非典型微生物 是小儿CAP的重要病原混合感染 儿童CAP混合感染率为8 40 年龄越小 混合感染的几率越高 CAP常见病原 commonPathogen 出生 生后20dB族链球菌 G 肠道细菌 巨细胞病毒3周 3个月沙眼衣原体 呼吸道合胞病毒 副流感病毒3 肺炎链球菌 百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属4个月 5岁呼吸道病毒 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌属 肺炎支原体 肺炎衣原体5岁 青少年肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎链球菌 病理生理 pathophysiology 通气功能和换气功能障碍 1 支气管堵塞 Ra 1 r4 气道阻力增加 2 肺泡内渗液 换气面积减少 3 表面活性物质减少 微型肺不张 4 呼吸膜增厚 弥散障碍 V Q失调 静脉分流 病理生理 pathophysiology 病原 黏膜水肿 管腔狭窄 充血水肿 泡壁增厚 腔内充满炎症渗出物 低氧血症高碳酸血症 感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊乱 临床表现 Clinicalmanifestations 全身症状 发热 神软 烦躁 食欲减退 腹泻呼吸系统症状 咳嗽 气促 喘息呼吸系统体征 呼吸困难 发绀 三凹 罗音WHO推荐 呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎60次 分2 12月 50次 分 12月 40次 分 临床表现 Clinicalmanifestations 重症表现 呼吸系统患儿有中重度胸廓凹陷 中央型紫绀 鼻翼扇动 呼吸暂停 呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎 血气分析提示PO2 50mmHg PCO2 50mmHg时即为呼吸衰竭 神经系统 中毒性脑病 常有烦躁 嗜睡或两者交替 惊厥和意识障碍 球结膜水肿 前囟隆起 瞳孔对光反射迟钝 呼吸节律不整甚至呼吸暂停 有脑膜刺激征 脑脊液压力增高 循环系统可有面色苍白或发灰 大汗淋漓 四肢冰冷 心音低钝 心率增快 甲床 小婴儿足跟 毛细血管再充盈时间延长 眼底动脉痉挛 甲襞微循环及血液流变学检查有改变等症状 心力衰竭 消化系统除呕吐 腹泻 腹痛外尚有腹胀 呕血 便血等症状 由于膈肌上抬会加重呼吸困难 听诊肠鸣音消失 大便隐血试验阳性 水电平衡紊乱酸中毒 代谢性 呼吸性 碱中毒 代谢性 呼吸性 高钾血症 低钾血症低钠血症 SIADH血钠 130mmol L 血渗透压 275mmol L 尿钠 20mmol L临床血容量正常 肾功能正常肾上腺皮质功能正常 ADH升高DIC血压下降 出血 休克 并发症 Complication 脓胸 empyema 脓气胸 pyopneumothorax 肺大疱 pneumatocele 败血症脑膜炎其他 肺不张 支气管扩张等 问题二 支气管肺炎最关键的病理生理是什么 低氧血症 高碳酸血症 支气管肺炎 bronchopneumonia 病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗 病原学检查 痰标本 鼻咽拭子等分泌物培养血培养肺穿刺 公认的CAP病原学检查的金标准纤维支气管镜采取灌洗液培养经气管抽吸分泌物 血清 唾液 尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方法有 乳胶凝集试剂盒 间接免疫荧光技术等血清抗体检测有 免疫荧光实验 酶联免疫吸附试验等使用PCR或PCR结合核酸杂交技术进行基因检测 胸片改变 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片胸片征象对CAP病原学的提示性差 也无助于治疗决策CAP患儿有肺不张 或有圆形病灶 或症状持续者应胸片随访 胸片改变 早期肺纹理增强 透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状和斑片状影 可融合可有肺气肿 肺不张 葡萄球菌性肺炎18天龄 胎龄36周 正常分娩 生后3天开始咳嗽 厌乳 无发热 WBC10 4 109 N0 57 CRP 血沉42 67 胸水培养为金葡菌左侧还残留有S1 2的支气管周围阴影 但其他部分则显示不伴有支气管空气像的均质阴影 认为是下肺野的肺脓肿 箭头 采集到少量脓性胸水 支原体性肺炎13岁 女性 发热8天 咳嗽4天 血沉135 CRP 一 WBC5 4 109 N0 70 支原体PHA 1280倍 右下肺野外侧见到 S8 9 容量减少性均质阴影 其中枢侧同支气管周围阴影相延续 病毒性肺炎 3岁 女全肺野的支气管周围阴影 肺血管阴影境界不明显 左下肺野可见淡薄的斑状阴影 左图的扩大图肺血管阴影境界不明显 但往往能予以追踪 各肺血管比正常显得斑驳 左图似呈肺门淋巴结肿大的阴影 但在该片上可以判断是血管阴影和浸润阴影 肺不张 45天 女右上肺容量减小 右下肺透亮度增加 纵隔右移 支气管肺炎 bronchopneumonia 病因病理和病理生理临床表现和并发症实验室检查影像学检查诊断和鉴别诊断治疗 诊断 Diagnosis 症状 发热咳嗽气促细湿罗音胸片改变 严重度评估并发症病原诊断 鉴别诊断 differentialdiagnosis 支气管炎肺结核支气管异物支气管哮喘各型肺炎鉴别 治疗Treatment 治疗 treatment 一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗 三分治疗 七分护理 一般治疗和对症治疗 一般疗法 室温 湿度 饮食输液 4 1液 5ml Kg h 保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物 翻身拍背 体位引流 吸痰 雾化吸入氧疗 鼻前庭 0 5 1L min 40 面罩 2 4L min 头罩 5L min 对症 降温 镇静 止咳 化痰 平喘剂 抗病原微生物治疗 是否为细菌性肺炎 肺炎的可能病原是什么 患儿的病情是否危重 院外是否使用抗生素 抗病原微生物治疗 选药原则 先送细菌培养 根据临床经验选药 根据培养结果调整 根据病情选药 选择呼吸道浓度高药物3月以下或5岁以上 首选大环内酯类4月 5岁 首选大剂量阿莫西林或头孢霉素考虑金葡菌 选苯唑青霉素或万古霉素考虑细菌合并MP CP 可联合应用 抗病原微生物治疗 用药原则 轻症口服给药 重症或呕吐患儿静脉给药 重症患儿应联合用药疗程 持续至热退且平稳 全身症状明显改善 呼吸道症状部分改善后3 5天 SP肺炎疗程7 10天 葡萄球菌肺炎在体温正常后2 3周停药 一般总疗程 6周 MP肺炎平均14 21天 皮质激素 严重喘憋中毒征明显感染中毒性休克脑水肿胸腔大量渗出超高热急性肺损伤短期使用激素3 5天 并发症的治疗 合并心力衰竭合并脑水肿腹胀明显合并DIC 合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不张合并脓胸 问题三 为什么呼吸道护理在小儿肺炎中有重要地位 小儿呼吸系统的解剖生理特点 小儿的气管 支气管管腔狭窄 软骨柔软 缺乏弹力组织 粘膜血管丰富 粘液腺分泌不足而较干燥 粘膜纤毛运动差 不易将微生物和粘液清除 毛细支气管平滑肌在生后5月以前薄而少 3岁以后才明显发育 故小婴儿呼吸道梗阻主要是粘膜肿胀和分泌物堵塞引起 肺的特点是弹力组织发育差 血管丰富 间质发育良好而肺泡数量少 足月儿肺泡数目 2500万