内科胸腔镜检查的围术期及并发症的护理.doc

内科胸腔镜检查的围术期及并发症的护理.98.华北煤炭医学院2011年1月第13卷第1期JNorthChinaCoalMedicalUniversity2011January,13(1)次.穿弹力长袜,可减少静脉淤滞和增加回流,降低下肢静脉血栓的发生.使用足底静脉泵治疗,每日2次,每次0.5h,可增加血流速度.静脉穿刺时应注意尽量避开下肢尤其是左下肢的血管,减少不必要的股静脉穿刺.针对骨科老年患者的特点,有选择地对陪护人员进行教育,如认识误吸,误食的危险性及其主要症状.做好饮食指导,根据老年患者病情特点指导饮食,一般以半流质,软食为主,进食速度宜慢,头偏向一侧,不进易引起呛咳的食品.护士发药时必须把包装药物的锡纸剥开,如需喂药,应将药片压碎以利吞咽.总之,护理人员应加强病房管理,强化安全意识,及时解决存在的和潜在的护理问题,尽可能避免和控制各种不安全问题,以保证老年骨折患者的护理安全.参考文献.1周小萍.骨科若干护理安全问题及对策J.现代中西医结合杂志,2008,】7(6):9122彭新静,赖杏元.骨科老年住院患者的护理安全管理J.现代中西医结合杂志,2009,18(12):14223蒋琪霞.应用Braden记分表预测及预防压疮的护理研究J.实用护理杂志,2003,19(11):3(20100902收稿)(岳静玲编辑)内科胸腔镜检查的围术期及并发症的护理张玉仲卫菊(南京医学院附属常州市第二人民医院呼吸科江苏常州213003)关键词胸腔镜检查并发症护理中图分类号R473.6文献标识码】B文章编号10086633(20t1)O1098022004年l2月2008年12月我科共施行内科胸腔镜检查和治疗术154例,其中出现了不同程度的相关并发症,护理体会报告如下.1临床资料1.1一般资料本组患者154例,男94例,女60例,年龄1283岁,平均(5417)岁.胸腔积液147例,气胸7例.147例胸腔积液中,胸膜转移性肿瘤39剜,结核性胸膜炎75例,胸膜问皮瘤5例,黏膜相关性淋巴瘤1例,髓外浆细胞瘤1例,胸膜非特异性炎症2l例,胸膜未见异常5例.本文7例气胸皆向肺破裂口喷医用胶,成功5例,2例不成功转胸外科手术.全组154例,无1例死亡,出现程度不同的柑关并发症30例:大出血2例;空气栓塞1例;胸膜反应3例;发热l0例;胸痛10例;皮下气肿2例;结核切口种植2例.1.2方法胸腔镜检查患者术前常规行人工气胸术.根据x线或透视结果选择进针的部位,进针部位为腋前线与腋中线之间36肋问时选择侧卧位,为锁骨中线第13肋间时选择仰卧位,为肩胛或紧邻肩胛骨第67肋间时可选择俯卧位.常规消毒皮肤,铺手术巾后局麻,先切开皮肤约lcm左右,血管钳垂直钝性分离至胸腔,插入套管针,固定套管针,术者拔出针芯,插入胸腔镜进行观察,在病灶部位进行活检,气朐患者在胸腔镜观察下向肺表面喷无菌生理盐水,检查到肺破裂口后,向肺破裂口喷医用胶或医用滑石粉,术毕放置胸腔引流管,以使胸腔内气体和液体排出.2护理体会2.1术前护理心理护理.诊断用胸腔镜是在局麻下进行,整个过程患者完全清醒,需要患者密切配合.因此,护士应给患者予关爱和鼓励,主动将胸腔镜手术的操作过程及特点,本科开展的情况,术前术后的注意事项及预后向患者及家属讲清楚,消除患者紧张情绪,取得患者配合.人工气晌:一般在术日或术前1日或数小时进行,多数患者术前已行胸腔置管引流胸腔积液,经引流管向胸腔注气600800mL,注气时速度要慢,注气过程中密切观察患者生命体征变化.2.2术后护理一般护理.术后协助患者取舒适体位,以平卧位或半卧位为主,密切观察生命体征变化,必要时予心电,氧饱和度监护,发现异常及时汇报医生进行处理.术后2小时即可进食.胸腔闭式引流的护理.术后胸管连接胸腔闭式引流瓶,注意观察有无气泡逸出及水柱波动情况,注意引流液的量,颜色,性质,及时记录.早期引流液多且为鲜红色时,应准确记量及时通知医生,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面4O60cm.保持引流通畅,避免引流管折曲,受压,阻塞,注意观察伤口有无渗液渗血及皮下气肿,及时予换药.疼痛.伤口,引流管碰到患者胸壁,胸腔内出血皆可引起患者胸痛,尤其在24小时内最明显.护士应增加巡视次数,及时评估胸痛的原因,协助采取舒适体位,翻身时用手固定引流管,咳嗽时用手按住伤口.教会患者有效咳嗽排痰的方法,鼓励其采用放松疗法.若为引流管位置过深应及时汇报医生调整引流管深度.3并发症的护理3.1出血出血是目前内科胸腔镜检查较常见并发症,但多为少量出血,无需特殊处理.本组2例患者出血较多,护理观察发现患者胸腔引流管中引流出较多血液,出现血压和血红蛋白下降,经输血和止血治疗后症状改善,胸腔内出血停止.该2例患者出血原因皆为胸腔内粘连带撕裂所致.因此,胸腔镜术后应密切观察患者胸痛情况,血压情况,胸腔引流情况,发现胸腔出血应及时汇报医生作出处理.3.2空气栓塞空气栓塞为胸腔镜的严重并发症之一,其发生率极低,约为0.01%0.05%,多在进行人工气胸时发生.本文1例已行胸腔引流管,通过胸腔引流管向胸腔内注入约200mL气体时患者突然出现神经不清,紫绀,两眼上翻,口角歪斜,左侧肢体偏瘫,立即停止注气,并回抽出注入胸腔内气体,给予吸氧,数分钟后患者神志转清,继续按脑动脉空气栓塞积极处理,1周后左侧肢体力恢复到4级.该例胸膜粘连较为明显,空气可能是通过撕裂的粘连带血管进入血液.对于胸膜粘连明显者行人工气朐应慎重,即使行人工气胸也应在人工气胸箱监测胸腔压下进行.3.3胸膜反应内科胸腔镜是在局麻的情况下进行,胸腔操作过程中镜头碰到胸壁以及行胸膜活检时容易引起胸膜反应.本华北煤炭医学院2011年1月第l3卷第1期JNorthChinaCoalMedicalUniversity2011January,13(1).99.组3例胸膜反应巾有1例较为严重,术毕患者全身大汗淋漓,面色苍白,血压下降.经吸氧,扩容和应用升压药后症状改善.3.4发热胸腔镜术后,有一部分患者出现一过性发热,多数无需特殊处理,只需针对原发性疾病进行治疗.本组有l例术后出现较长时间发热,经加用一般抗感染治疗后体温恢复正常.胸腔镜检查术后如出现发热或在原来发热基础上体温进一步升高,应配合医生进一步检查原因,如观察胸腔引流的量,颜色,检查胸水常规,细菌培养和血常规.3.5皮下气肿部分患者镜检过程中或镜后出现皮下气肿,多见于皮下组织较为疏松的老年患者,轻者可自行吸收,重者需切开排气和行皮下穿刺抽气.(2010一o9一O6收稿)(岳静玲编辑)1例挤压综合征致急性肾功能衰竭护理体会王桂兰窦英茹单雪芹(江苏省苏北人民医院江苏扬州225001)关键词挤压综合征急性肾功能衰竭护理中图分类号R473.5文献标识码B文章编号10086633(2011)O1099022010年8月2日,我科收治1例车祸致双下肢挤压综合征,急性肾功能衰竭的患者,经应用封闭式负压引流(VSD),持续肾脏替代治疗(CRRT)和精心护理后,达到了满意的效果,护理体会报告如下.1病历简介患者,男,40岁,货车司机,因车祸致双下肢肿胀,疼痛约20小时余收入骨科治疗.人院后即行双下肢切开减压术,由于患者尿少,呈浓茶色,血钾高,出现急性肾功能衰竭,故转入我科进一步治疗.查体:神志清楚,双下肢肿胀明显,疼痛,伴双下肢多处张力性水泡形成,双下肢活动受限,双足足背动脉微弱.查24小时尿量40mL,尿蛋白(+),红细胞23个,白细胞12个.血肌酐909txmol/L,尿素氮36.6mmol/L,钾5.5mmol/L,钠125.9mmol/L.临床诊断双下肢挤压综合征,急性肾功能衰竭.给予抬高患肢,限制活动.人院后紧急置人双腔血液滤过管道行CRRT治疗,后由于下肢渗液较多,第2天即在全麻下行双下肢扩创+VSD覆盖术.术后给予补液抗感染,营养支持,加强伤口换药等,继续行CRRT治疗.患者肾功能渐渐恢复,7天后取出下肢伤口敷料,停止VSD,创面肉芽组织生长好,创面未见感染.后因需植皮手术转烧伤科继续治疗,于2010年9月9日出院.2护理2.1一般护理保持病室内空气新鲜,清洁,保持空气流通,有条件者应选择单人房间以避免产生交叉感染,减少探视.密切观察生命体征,意识及伤口出血情况,同时定时监测血象,电解质,尿量,肾功能及全身情况,警惕脓毒血症的发生.双下肢予以抬高,超过心脏水平,以减轻患肢的肿胀.使用气垫床减少身体受压,防止压疮发生.2.2VSD术后的护理VSD是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻泡沫敷料来覆盖或填充皮肤,软组织缺损的创面,再用生物半透膜对之进行封闭,使其成为一个密闭空间,最后把引流管接通负压源,通过可控制的负压来促进创叫愈合的一种仝新的治疗方法.术后患者返回病房后安置合适体位,将伤口专用硅胶管反折用卵圆钳夹住,接好负压瓶,调好巾心负压后才松开卵圆钳,保持管道的密闭与_兀菌,防止漏气和感染.保持一定的负压,合适的负压可以起到充分引流的作用.经常畲看压力表指针是否在规定范嗣内J,观察有无液体被引出,观察VSD材料是否塌陷,引流管形是否明显存在.观察及记录负压引流液的颜色和量.无味,呈淡红或暗红色均属正常,如吸出大量新鲜血液,立即通知医生,并作处理.保持引流管的通畅,经常用双手距穿刺部位10em处交替挤压引流管,以防血块堵塞引流管.患者在床上活动时不能牵拉引流管,以免破坏系膜导致漏气.如有引流物堵塞管腔时,可逆行缓慢注入生理盐水浸泡1015min,待堵塞的引流物变软后,重新接负压源,如不能解决问题,应更换VSD材料.指导患者循序渐进进行患肢关节主,被动运动,包括肌力的训练,膝关节屈伸及足部活动等.2.3CRRT的护理该患者通过23天的CRRT和其他的相关治疗,肾功能基本恢复,24小时尿量由原来的40mL上升到1860mL,尿常规正常,尿色淡黄,血钾4.2mmol/L,尿素氮和血肌酐分别恢复为8.5mmol/L和144umol/L.准确记录出入量,每小时记录脱水量,配制置换液和透析液及更换时严格无菌操作.经常观察血滤器内血液颜色,如滤器内血液颜色变深甚至发黑,提示滤器凝血的可能,将直接影响超滤的效率,应及时报告,通过调整肝素用量,加强滤器前置换液输入等方法解决,必要时更换滤器.密切注意管道有无破裂,尤其血泵内部分管道f11于连续摩擦易至破损.严密监测超滤和置换液输入速度,强调总出入量的基本平衡,如超滤量超过入量,将直接引起循环容量不足,发生低血压.应每小时计算超滤量和置换液输入量;如发现超滤过多应及时调整,相反,超滤量不足会导致患者容量过负荷,达不到CRRT的治疗目的,应分析原因;如超滤效率低下或超滤速度控制过慢,并采取相应措施.仔细观察患者出血倾向,重点注重皮肤,气道,消化道,泌尿系统,防止因肝素使用不当导致出血.正确采集血标本,及时检查监测电解质,血气,肾功能,以便对比,了解病情改善情况.首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管,并妥善固定,血滤结束后用生理盐水冲净动,静脉管道后,分别注满肝索盐水,在下一次血滤时丢弃.上好无菌肝素帽,以无菌纱布包裹,以后每次血滤前用20mL针筒分别抽吸动,静脉管道是否通畅,若导管不畅,切忌强行向导