股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗PPT课件.ppt

股骨粗隆间骨折的临床分型和治疗 骨一科 股骨粗隆骨折的范围 股骨粗隆间是在大 小转子区 是股骨干与股骨颈的交界处 也是承受应力最大的部位 在股骨颈 干连接的内后方形成致密的纵行骨板为股骨距 股骨距决定粗隆骨折的稳定性 2 2019 12 20 颈干角 120o 135o 但随着年龄增加 角度会减少 75岁以上者角度多为略小于125度 前倾角 10o 15o肌肉 髂腰肌 小粗隆外展肌群 大粗隆股四头肌 股骨干内收肌群 股骨干血供 旋股内 外侧动脉网 解剖特点 发病概况 粗隆骨折临床非常常见 治疗方法很多 手术来讲髓内 髓外 外固定 关节置换等等 然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式 手术方式的选择是仍然存在争议的话题 目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式 都能取得良好的临床结果 但出现问题的病例也并不少见 发病概况 与股骨颈骨折相比较而言 粗隆骨折更易发生于高龄人群 老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响 而且他们的行动比较困难 更不稳定的 粉碎的骨折发生率正在增加 这与世界人口老龄化是成正比的 当粗隆骨折发生在年轻的患者 或由于高处坠落 交通伤所致时 需要按照高能量损伤来处理 比如年轻人下肢股骨干 胫腓骨骨折 如果受伤暴力较大 需要同时查骨盆平片 临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见 这是有过教训的 粗隆骨折的分型 AO分型和Evans Jensen分型这两种是最为常用的粗隆骨折的分型 在这两种分类中 Evans分型又更为通用 我们应该注意到 这些分类的中心是稳定性的概念 稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折 且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位 不稳定骨折是指后内侧大的骨折块 多个骨折块或者反粗隆骨折 尽管经过复位和固定 骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷 粗隆间骨折常采用Evans分类 7 2019 12 20 粗隆间骨折的AO分类 粗隆间骨折的AO分类 股骨粗隆骨折的治疗 主要目的是让患者早期恢复活动 尽快恢复伤前的功能状态 减少并发症 股骨粗隆骨折的治疗如仅考虑骨折愈合 保守治疗 牵引 即可奏效 但由于保守治疗合并症较多 如褥疮 尿道感染 关节挛缩 肺炎以及血栓等 因此 近年来一致认为 如患者伤前能活动 股骨粗隆骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动 保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者 如近期心梗患者 以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者 保守治疗 适应症 包括那些不能行走的患者 脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者 如果患者不能行走或没有机会重新行走 非手术治疗将比入院手术更安全 更人道 而且费用更低 闭合治疗有两种方案 早期活动而不考虑患者正常解剖位置 不考虑骨折 或者利用牵引维持骨折位置 希望骨折能近似解剖位置愈合 前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提 患者可坐在床上或椅子上 可用止痛剂控制疼痛 对可能获得行走能力的患者 通常使用胫骨近端骨牵引 患肢平衡牵引轻度外展 维持力线 避免髋内翻或短缩畸形 维持牵引8 12周 骨折完全愈合前允许患者部分负重 治疗期间加强护理及康复治疗 手术治疗 骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素 骨的质量 骨折类型 复位情况 内固定的选择以及内固定与骨的位置 骨折复位对于内固定后的稳定非常重要 应该力求达到解剖复位或稳定的非解剖复位 总之 复位的目的是获得骨折的稳定性 复位方法可采用闭合复位或切开复位 无论骨折类型是否复杂 均应首先试行闭合复位 手术治疗 内固定物的选择对于稳定骨折 髓内固定相对于DHS没有优势 术中髓内器械相关并发症如股骨上段外侧及股骨干骨折 限制了髓内器械的应用对于不稳定骨折 髓内固定的力学性能更好 力臂更短 术后器械相关并发症股骨头切割 髋内翻 短缩和内固定物松动断裂概率更低 DHS 适应症 稳定或外侧壁完整的不稳定转子间骨折 股骨颈基底骨折禁忌症 逆转子间骨折和外侧壁破坏的不稳定骨折 动力髋镙钉 DHS 股骨粗隆间骨折 DHS加防旋空心钉 动力髋镙钉 DHS 优点 DHS动力髋螺钉主要优点 螺丝钉在股骨头内固定作用强 即使在骨质疏的情况下亦能有效固定 套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼 负重力直接传导至骨 3 动力滑行装置保持骨折复位嵌紧 减少不愈合 4 有加压和滑动的双重功能 具有动静加压作用 1 抗旋能力较差 术后常穿丁字鞋或高分子托外固定 2 术中术中骨膜损伤大 广泛剥离软组织 破坏血供 有报道认为头颈部骨质因固定螺钉较粗致骨缺损较大 影响头颈部血运循环 拆除内固定后易导致骨折发生 3 固定时需要在粗隆下开槽 绞刀损伤骨质较大 其头颈固定螺钉粗大 直径约为15mm 故不能多次开道 以免头颈钉固定不起作用 内固定失败 4 其颈干角固定为130度或135度 无法根据患者自身的实际颈干角进行调整 动力髋镙钉 DHS 缺点 髓内系统 PFN PFNA Inter TAN适应症 复杂的粉碎骨折 不稳定骨折 逆粗隆间骨折 粗隆下骨折Gamma钉 PFNA固定 适用于几乎所有的粗隆间骨折 对于不稳定型股骨粗隆骨折是一种理想的内置物 特别适用于不稳定型骨折 如反转子骨折 及合并骨质疏松者可牢固地固定股骨头和股骨颈 防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷 内翻畸形以及内置物切出股骨头等并发症仍有一定的并发症发生率 如股骨头穿出 因而无法取代其他内固定物 股骨粗隆间骨折术中复位 固定于牵引床上 使腿前屈 屈髋20 左右 通过对患肢的外展牵引及10 左右的内旋大多可纠正股骨粗隆间骨折术前的内收及外旋畸形 重视内固定植入前的透视 内翻不超过5 外翻不超过20 对于内翻畸形的复位严格程度明显高于外翻畸形 是由于适度的外翻可以减少偏心矩 一方面可以减少内置物的剪切应力 另一方面也可以减少肢体的短缩程度 必须反复通过正 侧位检查复位情况 重点观察骨折的移位方向 颈干角 前倾角 有无旋转和股骨干的下倾 尽量达到以下标准 正常位置或轻度外翻 侧位片上成角 20 骨折断端间移位 4mm 微创理念 精确开口钉道控制开口处保护 入点选择 梨状窝入点 大转子内侧入点 大转子外侧入点 大转子尖入点 侧位像上导针都应该位于股骨颈中央 钉道控制 正确的钉道应与股骨近端的前外侧皮质平行 通过坚硬的皮质控制髓内钉方向 PFNA旋转刀片的优势 股骨粗隆下骨折 PFNA固定 人工关节置换手术指征 1 年龄在80岁以上 2 粗隆间骨折粉碎 不稳定 3 骨质疏松明显 内固定难以有效固定 4 伤前髋 膝关节无明显活动受限 5 全身情况能耐受手术治疗 6 不能长期卧床治疗的患者 7 优点 术后早期下地 避免卧床并发症 延长生存时间 改善生活质量 股骨粗隆间骨折 人工关节置换 单臂外固定架固定 适用于全身状况较差的老年患者 不能耐受较大手术的禁忌症者 手术创伤小 骨膜剥离少 可在局麻下完成 骨折愈合快 一般3月左右 单臂外固定架 单臂外固定架 粗隆下骨折 单臂外固定架 粗隆下骨折 单臂外固定架固定 缺点 1 支架固定不够牢固 不能使患者早期离床 此骨折多为老年人易出并发症 2 钉道护理很重要 软组织较厚 钉皮间易滑动 易出现钉道感染 3 支架固定不同程度限制髋关节活动 4 一侧有钢钉 患者只能向另一侧翻身 易并发褥疮 股骨近端解剖钢板 钢板近端呈蛇型 与股骨近端解剖相吻合 钢板与股骨上端比较相贴 近端螺钉孔呈品字型 可用三枚松质骨螺钉呈品字型固定于股骨颈 符合生力学原理 抗剪切力 旋转力 弯曲力强 三枚松质骨螺钉体积小 控制面积大 对股骨颈的损伤小 三枚松质骨螺钉具有加压作用 使骨折复位可靠 稳定 及合钢板远端螺钉固定后可有较强的抗剪力 以减少髋内翻畸形的发生率 可以通过调整螺钉的角度 来更好地适应骨折整复后的颈干角 操作简单 手术时间短 损伤小 术中及术后出血少 一般患者均能耐受手术 并且住院费用低 操作简单 无需特殊工具 特别适合于无C型臂的基层医院 解剖钢板及LISS解剖钢板 股骨粗隆间骨折 解剖钢板固定 LISS钢板固定 微创固定系统 LISS 是指小切口行钢板内固定的一种系统 是一种术式 于使用体外螺钉孔瞄准器 使手术对软组织的损伤降低到最低程度 具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定 微创固定系统 LISS 适合于粉碎性骨折的固定 尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势 LISS是 生物力学固定技术 BO 的典型代表 LISS的优点 一是特有的锁定性固定有利于骨折复位后的更好固定与维持 二是LISS肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率 股骨粗隆间骨折 LISS钢板固定 股骨粗隆间骨折 LISS钢板固定 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit LOREMIPSUMDOLOR CompanyLogo 1 微创固定系统 LISS 是指小切口行钢板内固定的一种系统 是一种术式 于使用体外螺钉孔瞄准器 使手