外科病人的代谢及营养治疗.ppt

第十章外科病人的代谢及营养治疗长沙医学院附属第一医院副主任医师何文明 本课教学要求1掌握肠内营养的基本内容和方法2掌握肠外营养的基本内容和方法3掌握肠外营养并发症的预防和处理 第一节外科病人的代谢改变一 正常情况下的物质代谢1 碳水化合物 主要生理功能是提供能量 同时也是细胞结构的重要成分之一 机体55 6 由碳水化合物提供 食物中的碳水化合物以葡萄糖 糖原及含糖复合物三种形式存在 2 蛋白质 生理功能是参与构成各种细胞组织 维持细胞组织生长 更新各修复 参与各种重要的生理功能及氧化供能 3 脂肪 提供能量 构成身体组织 供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等 二 能量代谢生物体内碳水化合物 蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放 转移和利用称为能量代谢 1 机体能量消耗组成 测定及计算 能量消耗包括 基础能量消耗 占60 70 食物的生热效应 兼性生热作用各活动的生热效应 需要 基础能量消耗 bee d 公式计算男性bee kcal d 66 13 8w 5 0h 6 8a女性bee kcal d 665 9 56w 1 85h 4 7a 简易计算104 6kj 25kcal kg体重 d 2 机体能量需要量的确定体质指数 30时 摄入量为20 25kxal kg d 体质指数 30时 摄入量为正常需要量的70 80 三 饥饿 创伤后的代谢变化 一 饥饿时的代谢变化1 首先糖原消耗 再糖异生 2 随后脂肪分解供能 以减少蛋白质的分解 3 三天后酮体形成及糖异生作用达高峰 二 创伤等应激时机体代谢改变1 能量消耗增加 呈高代谢状态 增加程度与创伤等应激程度有关 2 糖异生增加 利用下降 出现胰岛素抗性 血糖升高 3 蛋白质分解增加 4 脂肪分解增加 减少蛋白质分解 第三节 营养状态的评定一 临床检查1 病史 导致营养不良的原因 2 体查 是否有肌肉萎缩 毛发脱落 皮肤损害 水肿等等 二 人体测量1 体重公式 实际体重占理想体重百分比 实际体重 理想体重 100 结果 80 90 为轻度营养不良70 79 为中度营养不良0 69 为重度营养不良110 120 为超重 120 为肥胖 2 体重指数 公式 体重 kg 身高2 m2 正常 19 25 19 34岁 21 27 35岁 营养不良 轻度17 18 5 中度16 17 重度40 3 皮褶厚度与臂围三头肌皮褶厚度 上臂周径 4 握力测定男性握力 35kg 女性 23kg 三 生化及实验室检查 1 内脏蛋白测定 白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白测定2 免疫功能 淋巴细胞计数减少说明营养不良3 氮平衡与净氮利用率 第三节肠外营养肠外营养 parenteralnutritionpn 是指通过胃肠道以外途径提供营养支持的方式 凡是需要营养支持 但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应征 包括 1 一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者 2 通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养 一 肠外营养制剂1 碳水化合物制剂葡萄糖 肠外营养的主要来能源物质 3 3 5g kg d 优点 来源丰富 价格低 监测方便缺点 高浓度的葡萄糖 渗透压高对静脉壁刺激大 过量 过快输入可导致高血糖 糖尿 甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官 脂肪中 果糖 果糖是葡萄糖的异构体 在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速 无需胰岛素参与甘油 大量输入可能导致肾衰麦芽糖 由两个葡萄糖分子组成 对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响 且可改善脂肪酸代谢 不影响肝肾功能 2复方氨基酸制剂是肠外营养的氮源物质分 摄入量1 25 1 5g kg d 平衡型 特殊型两类 1平衡型 含eaa8种 neaa8 12种 适用于大多数病人 2特殊型 按不同疾病配方而成 肝病 制剂中含支链氨基酸多 含芳香氨基酸少 肾病 制剂主要含8种eaa 含少量neaa 危重病 制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 甘氨酰 谷氨酰胺 丙氨酰 谷氨酰胺 3 脂肪乳剂制剂能量密度高 能提供人体必需脂肪酸 能量及生物合成碳原子 不从尿液和粪便中丢失 安全 无毒性 等渗可经周边静脉输入 常用的脂肪制剂有 长链脂肪乳 中 长链脂肪乳 含橄榄油的脂肪乳等等 4 电解质5 维生素水溶性和脂溶性6 微量元素如锌 铜 锰 铁 铬 碘等 二 肠内营养液的配制全合一营养系统 也叫全营养液 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内 优点 1 各种营养素同时进入体内 有利于合成代谢 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释 渗透压降低可经周边静脉输注 3 混合液输注 使单位时间内输注的各种营养素均匀 减少副反应 4 减少污染机会 四肠外营养输注途径 1 周边静脉 适用渗透压不高 用量小 支持不超过2周 2 中心静脉导管输入 适用长期需营养支持者 常需12 16h输完 也可24h滴注 五肠外营养的并发症 1 静脉导管相关并发症穿刺损伤 气胸 血胸 纵膈及皮血肿 神经及胸导管损伤 空气栓塞等 长期应用 导管护理不当或拔管操作所致 脱出 折断 堵塞等 感染性并发症 2 代谢性并发症 营养底物过量引起或加重代谢紊乱各器管功能异常 高血糖 低血糖 高血脂 电解质及酸碱失衡 再喂养综合症等等 3 脏器功能损害长期肠外营养主要影响肝脏功能 4 代谢性骨病 第四节肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养肠内营养的优点 1符合生理 2能维持肠道结构和功能完整 3费用低 便于监护 4并发症少 一 肠内营养制剂根据组成分非要素型 要素型 组件型及疾病专用型 1 非要素型制剂 也称整蛋白制剂 该类制剂以整蛋白或游离大分子蛋白质为氮源 渗透压接近等渗 口感较好 适于口服 亦可管饲具有使用方便 耐受性强的特点 适用于胃肠功能较好的病人 2 要素型制剂 是氨基酸或多肽类 葡萄糖 脂肪 矿物质各维生素的混合物 适用于胃肠道消化 吸收功能部分受损的病人 3 组件制剂 modulediet 也称为不完全制剂 是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂 它可对完全制剂补充或强化 也可用两种或两种以上组件构成配方 以适合病人的特殊需要 主要包括蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素组件和矿物质组件 4 疾病专用型制剂 根据疾病的不同特点给予病人个体化的营养支持 如肝功能衰竭用制剂 肾病专用制剂 婴儿应用制剂等 二 肠内营养途径选择1 鼻胃 十二指肠 鼻空肠置管常用 有返流与吸入气管的风险 2 胃及空肠造口 三 肠内营养的输注1一次性投给 每次200 左右 每日6 8次 2间隙性重力输注 每次250 400 左右 每日4 6次 3连续经泵输注 12 24小时均匀持续输注 是临床上推荐的肠内营养方法 初期25 50ml h 以后每12 24小时增加25ml h 最大速率为125 150ml h 全天总量200