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气管切开护理新观念 气管切开术应用范围新认识气管切开术护理进展气管切开护理管理新思维气管切开护理用品进展 一 气管切开术 tracheotomy 又称气管造口术 是一种急救手术 用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难 近年来随着对呼吸道的病理生理功能的深入研究 其应用范围也日趋扩大 对于下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭 如颅脑外伤 胸腹外伤 脊髓灰质炎等 气管切开术为重要的辅助性治疗手段 可经气管套管将下呼吸道分泌物吸出 从而改善肺内气体交换 二 分类 气管切开在临床上应用已有200多年的历史 不仅广泛应用于耳鼻喉科 也广泛应用于内科 外科 监护病房等 气管切开术按目的不同可分为六大类 1 手术情况下的气管切开为了配合口腔 咽腔等部位的手术顺利进行 必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸 使术中呼吸道通畅 如喉Ca 喉肿瘤 口腔 颌面大手术 鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是最先引起气管切开 然后再行肿瘤切除 2 抢救性气管切开如颅脑及胸部损伤 急性有机磷中毒等危重病人 当出现呼吸道梗阻 全身缺氧时 可施行抢救性气管切开 3 预防性气管切开 常常是预防外科手术并发症 近年来外科专业发展较快 手术的适应年龄越来越大 手术的范围也在扩大 手术难度 手术创伤不断增加 从而导致手术麻醉时间延长 由于手术创伤增加 术后出现并发症的病人也相应增多 主要表现为呼吸道分泌物增多 排痰无力 血液中氧分压下降 二氧化碳分压上升 为保证手术成功 常常先进行气管切开 以减少呼吸道并发症 如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 4 外伤性气管切开由于外伤病人病情较为严重 常伴有呼吸道梗阻 出现呼吸困难或昏迷 严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能 威胁病人的生命安全 为保障呼吸道通畅 必须施行气管切开 如 喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术 不仅可以预防性解除呼吸困难 还可以使喉部伤口得到休息 有利于早日愈合 5 治疗性气管切开 对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开 它有利于维持呼吸道正常节律 并防止肺部感染 治疗性气管切开已经成为治疗老年性呼吸系统疾病的一项重要手段 当老年人出现多器官功能不全时 肺储备功能下降 常出现痰滞留 在应用各种治疗方法效果不佳时 对呼吸衰竭 肺气肿等应及时施行气管切开 吸出呼吸道滞留的分泌物 迅速缓解全身缺氧状态 6 长期使用呼吸机气管切开 用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭 是近年来抢救危重病人的常用方法 尤其是ICU 使用呼吸机时间较长的病人 气管切开不仅保证了病人使用呼吸机 而且兼有吸痰 保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用 所以器官切开术有时是呼吸机治疗的必备条件 气管切开术护理进展 一 气管切开术后并发症气管切开术后并发症发生率各组报告差异较大 并发症发生率因年龄 原发病的不同而不同 石义生等分析了526例气管切开术患者的资料 其中发生并发症79例 15 死于并发症者15例 2 8 而林时松报告1210例因颅脑外伤行气管切开术的患者共发生并发症183例 15 1 死亡7例 0 57 1 气肿 皮下气肿为术后最常见的并发症 与气管前软组织分离过多 气官切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关 自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙 沿皮下组织蔓延 气肿可达头面 胸腹 但一般多限于颈部 大多数与数日后可自行吸收 不需作特殊处理 纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜 气体沿气管前筋膜进入纵隔 形成纵隔气肿 对纵隔积气较多者 可于胸骨上方沿气管壁向下分离 使空气向上逸处 气胸是最严重的 是在暴露气管时 向下分离过多 过深 损伤胸膜引起 右侧胸膜顶位置较高 儿童尤甚 故损伤机会较左侧多 2 出血 原发性出血 较常见 为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽 静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血 继发性出血 较少见 其原因为 伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂 个别病人颈胸部血管畸形 手术容易伤及 用人工呼吸机时间较长患者 若未做到套管气囊间歇放气 长时间压迫气管壁 造成气管壁坏死 感染 并累及颈部血管 气管切口过低 偏斜或套管不合适 长期刺激血管等 3 感染 手术切口感染主要原因是痰液污染 其次是手术消毒不严 肌体抵抗力下降 切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染 尤其是绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎 造成死亡 肺部感染也可以来自病室空气 患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染 或由于护理中带来的交叉感染 老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染 4 套管脱出 套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽 挣扎 自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管 因套管末端可仍在颈前软组织内 易被误认为仍在气管内 脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿 气胸及纵隔气肿等严重并发症 5 狭窄 食管狭窄 由于手术不慎损伤食管前壁 特别是在咳嗽时 食管前壁容易突向气管腔内 手术人员易将食管切开 或因拉构将气管拉向一侧时 露出食管 误将食管切开 此时立即缝合 可能会发生食管狭窄 气管狭窄 术后感染 肉芽组织增生均可造成气管狭窄 喉狭窄 若术中误将环状软骨 第一气管环切开 术后感染会引起软骨糜烂 坏死 进而瘢痕增生而引起狭窄 6 气管食管瘘 较少见 主要是吸痰不当并发 或在喉源性呼吸困难时 由于气管内呈负压状态 气管后壁及食管前壁向气管腔内突出 切开气管前壁时可损伤到后壁 表现为进食呛咳 气管套管中呛咳出食物 7 呼吸骤停 长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高 血液中碳酸浓度升高 当气管切开后 吸进大量空气或高浓度氧 血氧含量增加 血二氧化碳浓度骤减 呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激 可导致呼吸骤停 8 拔管困难 手术时 若切开部位较高 损伤环状软骨 术后可引起声门下狭窄 气管切口太小 置入气管套管时将管壁压入气管 术后感染 肉芽组织增生可造成气管狭窄 均造成拔管困难 此外 插入的气管套管型号偏大 也不能顺利拔管 个别带管时间长的患者 害怕拔管后出现呼吸困难 堵管时自觉呼吸不畅 应逐步更换小号套管 至堵管后无呼吸困难 再行拔管 对拔管困难者 应认真分析原因 行X线拍片或CT检查 直达喉镜 气管镜或纤维气管镜检查 根据不同原因 酌情处理 9 其他 急性肺水肿 窒息 急性肺水肿 多发生于有严重或长期呼吸困难者 当气管切开后肺内压骤减 肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调 血管通透性增加 液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内 导致肺水肿 窒息 气管食管瘘病人 鼻饲过多 过快 使胃内容物返流 经瘘口进入气管 发生窒息 二 感染的预防 感染就是微生物进入人体组织后获得了必需的营养而孳生和繁殖 同时导致局部组织的病变 气管切开术后的感染是指器官切开术后切口及其周围组织或气管发生的感染 常见的感染有口腔感染 切口感染 肺部感染 是气管切开术后常见的并发症 此外还有严重的纵隔感染和坏死性筋膜炎 主要是由于手术消毒不严或术后痰液污染 呼吸道未能充分湿化 粘膜干燥 分泌物潴留亦成为感染源 同时由于呼吸道防御机能受损 加之机体抵抗力下降 导致呼吸道清除细菌的功能降低 污染的空气等 在此状态下病菌最容易侵入引起感染 为了预防感染除全身应用抗生素外 护理上重点要做好如下几点 1 严格执行消毒隔离制度 1 做好物品的消毒灭菌工作a 雾化器 一人一次一消毒 用含氯消毒液浸泡30分钟 用自来水冲洗干净晾干 放置备用 也有人用0 2 过氧乙酸浸泡30分钟 b 使用中的氧气湿化瓶每日更换一次 湿化瓶内蒸馏水24小时更换一次 c 吸痰管一次性应用 口腔与气管内吸痰管严格分开 d 内套管每4 6小时取出洗刷干净 消毒 用煮沸消毒或化学消毒剂浸泡消毒 e 吸引管的储液瓶每日清水冲洗干净后倒入2 含氯消毒液50ml 防止痰液粘附与瓶底不易洗净 每周消毒一次 待病人出院后进行终末消毒 f 气管切开治疗盘一般24小时更换一次 如果有被污染或浸湿时 应立即更换 对于使用频繁或者不能随时消毒 随时更换的气管切开护理盘 可以用75 酒精纱布擦护理盘 每日一次 盘内的用品一般都采用高压蒸汽灭菌法彻底消毒 消毒前应洗净用具 有特殊污染的病人应特殊处理 防止发生医院内交叉感染 g 对气管切开基础护理物品的消毒对非一次性用品或容器 如血压计 听诊器可进行浸泡消毒或环氧乙烷灭菌处理 所有一次性用品要回收 进行统一无害处理 主机外壳用消毒液擦拭 附件根据材料不同采用熏蒸 浸泡或高压消毒 气管套管按常规进行消毒 2 严格病房管理 净化空气 保持室内空气清洁 新鲜 a 严格病房管理制度气管切开病人应住单人房间或监护病房 有条件者应住具有空气净化设备的单人房间 减少探视 减少不必要人员进入病房 进入病房的医护人员应穿隔离衣 避免交叉感染 b 加强病房净化病室每次用紫外线灯照射30min 每日2次 病房空气应流通 每日2 3次开窗通风 每次30 60min 使室温保持在18 22 相对湿度保持在50 70 为宜 地面每日用2 过氧乙酸擦2次 c 定期监测病房空气中的细菌及种类每月按常规作空气培养检测一次 采样前开放门窗 以标准五点法采样即将营养琼脂培养基五个分别布于房间四周及中央暴露15min 将培养基盖好即送检 2 预防气道感染 1 气道预防性给药 痰液吸净后将配好的药液滴入气管内 气管套管内滴入消炎及稀释痰液的药物 保持患者气道湿化 防止呼吸道粘膜干燥及分泌物干燥结痂阻塞套管 方法有直接灌洗法 气道滴入湿化液及气道超声雾化吸入 q6h一次 每次10 15分钟 雾化液的选择 生理盐水滴注不应作为吸痰的常规 因为NaCl进入气管内后 水分蒸发快 而Na离子则沉积在肺泡 支气管形成高渗状态 引起支气管 肺水肿 使动脉血氧饱和度降低 造成下呼吸道细菌感染 目前常用的雾化液有 0 45 NaCl 糜蛋白酶 DXM 庆大霉素或0 45 NaCl 糜蛋白酶1500u 氨茶碱0 25g 给药同时定期对气管内分泌物做细菌培养 根据药敏结果选择针对性药物 2 掌握吸痰技巧吸痰是清除呼吸道分泌物的主要手段 主要方法略 重点要注意无菌操作 切忌作上下抽吸 压力控制在400mmHg以内 时间不超过15s 3 气管套管管口按要求消毒 切口及时换药 保持干燥清洁 4 采取适当的体位 避免机械性刺激 如翻身拍背时应注意 5 气道感染监测 提出有关感染指标 为防止气管切开术后感染和环境优化提供可靠的理论依据 6 口腔吸痰管和气管吸痰管分别放置使用以避免交叉感染 3 伤口处理 气管切开术后切口感染是气管切开后较早期的并发症 常发生在气管切开后5 7天 处理 气管切开局部要保持清洁 干燥 根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数 一般1 2次 天 被痰液浸湿应随时更换 切口周围用5 碘伏棉球消毒2次 日 分泌物较多的情况下 可在套管下的无菌敷料上滴入敏感抗生素 庆大霉素等 进行湿敷3次 日 每次30min 确保切口不受污染 随时观察伤口有无感染迹象 如切口周围出现湿疹或红肿 可用紫外线灯照射 局部外涂百多帮 金霉素软膏等 同时注意蛋白质摄入 提高机体抵抗力 4 肺部感染的预防 气管切开术后肺炎是长期气管切开后较常见的并发症 文献报告发生率18 58 因原发病不同发生率也不同 常见于气管切开后6 9天 其发生不仅延长了住院时间 增加了治疗费用 而且还增加了死亡率 应引起高度重视 1 持续吸氧对下呼吸道感染具有保护作用 流量和浓度根据病人具体情况进行选择 此外也可用间断吸氧 2 注意鼻腔和口腔的护理用PH试纸测定病人的口腔酸碱度 根据监测结果选用适当的漱口液进行口腔护理2次 日 或生理盐水或1 5000呋喃西林 能自行漱口的病人用蒸馏水漱口3次 日 防止致病菌生长繁殖 进入下呼吸道引起感染 3 防止鼻饲患者误吸昏迷病人由于吸痰刺激 容易出现呛咳 甚至持续剧咳 导致胃内容物返流而误吸入气道 引起肺部感染 因此昏迷病人吸痰更应注意 防止误吸 4 病情较重者 尤其是昏迷病人要定时翻身拍背 促进痰液排出 5 定期进行细菌学监测 常规采集痰液及咽喉部分泌物进行细菌培养和药敏试验 术后带管期间每周进行细菌培养一次 使用机械通气时间较长者亦3 5天对呼吸机相关部位进行采样培养 根据结果合理使用抗生素以控制感染 3 基本步骤确定分类目的 分类原则 执行人员 执行时间 设计调查表格 完成统计表格 具体核算方法 4 基本方法 1 分类目的评价执行每项护理任务所需要的时间确定执行每项护理任务护理人员所需要的最基本教育水平 2 分类原则确保护理服务安全性 体现在护理资格上 确保护理服务有效性 体现在护理时间上 确保护理服务合理性 体现在护理价格上 3 确定分类项目 气道护理 吸痰护理 滴药护理 湿化护理 给氧护理 用品管理 吸痰用品 吸氧用品 滴药用品 湿化用品 观察护理 生命体征 出血 感染 痰液 呛咳等 消毒护理 套管护理 切口换药 房间消毒等 3 带有一次性螺旋式内套管 便于清洗和消毒 硅胶套管无内套管 方法 先用清水冲洗干净 有人报导而后用3 过氧化氢浸泡20min后彻底清洗使用每日4 6次 但这只能杀灭