多发性骨髓瘤.ppt.ppt

多发性骨髓瘤 multiplemyeloma mm 内容 概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断依据治疗康复指导 概述 定义是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤 特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白 igg iga igd或ige 或bencejones蛋白质 游离的单克隆性 或 轻链 过度增生 流行病其发病率约占造血系统肿瘤的10 占所有恶性肿瘤的1 我国骨髓瘤发病率约为1 10万 发病年龄大多在50 60岁之间 40岁以下者较少见 男性多于女性 病因及发病机制 病因尚不明确 可能的病因有电离辐射 接触工业或农业毒物 与慢性感染 慢性抗原刺激有关 还可能与遗传有关 以及与il 6等细胞因子有关 日本原子弹爆炸后幸存者中 骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加 分型 根据免疫球蛋白分型 1 igg型 多见 占50 60 易感染 高钙血症和淀粉样变较少见 2 iga型 占25 高钙血症明显 合并淀粉样变 出现凝血异常及出血倾向机会较多 预后较差 3 igd型 很少见 仅占1 5 瘤细胞分化较差 易并发浆细胞性白血病 几乎100 合并肾功能损害 生存期短 4 igm型 少见 易发生高粘滞血症或雷诺氏现象 5 轻链型 占20 80 100 有本周氏蛋白尿 易合并肾功能衰竭和淀粉样变性 预后很差 6 ige型 很罕见 7 非分泌型 占1 以下 血与尿中无异常免疫球蛋白 骨髓中浆细胞增高 有溶骨改变或弥漫性骨质疏松 病理生理和临床表现 一 mm的临床表现繁多 主要有贫血 骨痛 肾功能不全 感染 出血 神经症状 高钙血症 淀粉样变等 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现 1 骨痛 骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞 使骨质溶解 破坏 骨骼疼痛是最常见的早期出现的症状 约占70 多为腰骶 胸骨 肋骨疼痛 由于瘤细胞对骨质破坏 引起病理性骨折 可多处骨折同时存在 2 贫血和出血贫血较常见 为首发症状 早期贫血轻 后期贫血严重 血小板减少 皮肤粘膜出血较多见 严重可见内脏及颅内出血 3 肝 脾 淋巴结浸润肝 脾轻度 中度肿大 颈部淋巴结肿大 病理生理和临床表现 二 骨髓瘤细胞分泌大量m蛋白引起的症状 1 感染 易发生细菌性肺炎和尿路感染 甚至败血症 也可有病毒感染 2 肾功能损害临床出现蛋白尿 管型尿 急性肾衰等 是本病仅次于感染的致死原因 3 高粘滞综合征约为2 5 发生率 头晕 眼花 视力障碍 并可突发晕厥 意识障碍 多见于igm型mm4 淀粉样变发生率为5 10 常发生于舌 皮肤 心脏 胃肠道等部位 实验室和其他检查 一 血象有正常细胞和正常色素性贫血 血沉增快 晚期呈全血细胞减少 若血中浆细胞 2 0 109 l 则称浆细胞白血病 骨髓象浆细胞 15 可分化良好 但常有原 幼浆细胞 核内可见核仁1 2个 并可见双核或多核浆细胞 实验室和其他检查 二 m蛋白测定血浆蛋白电泳约75 病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株ig ig测定可确定其种类和含量 如igg iga igd ige和轻链 或 型 本病示某种ig呈单株性增高 而其他ig合成受抑 水平低于正常 偶有双株型和不分泌型 一般不分泌型和轻链型病人的全部ig均低于正常 实验室和其他检查 三 血钙 磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高 晚期肾功能不全出现血磷增高 血尿酸增高血清 2微球蛋白 乳酸脱氢酶和c反应蛋白均可升高 常提示预后或预测治疗效果 尿和肾功能检查90 以上尿蛋白增高 约半数尿中本周蛋白阳性 肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高 实验室和其他检查 四 x线检查有四种改变 溶骨性改变 弥漫性骨质疏松 病理性骨折 骨硬化 极少见 mri特点 一 1 骨髓信号正常 早期2 骨髓弥漫浸润 广泛弥漫性长t1 长t2信号3 骨髓灶性浸润 病灶多发且不对称 t1呈结节状信号 t2信号 4 骨髓弥漫加灶性浸润 在广泛长t1 长t2背景中出现多发性结节状更低或更高信号 mri特点 二 5 骨髓 椒盐状 浸润 系骨髓中正常脂肪细胞 部分红髓及弥漫不均小颗粒状瘤细胞混合而成 t1wi为弥漫黑白相间的颗粒状混杂信号 较常见征象 诊断依据 骨髓中浆细胞 15 并有异常浆细胞 骨髓瘤细胞 或骨髓活检为浆细胞瘤 为主要的诊断依据 血清中出现大量单克隆免疫球蛋白 m蛋白 igg 35g l iga 20g l igd 2 0g l ige 2 0g l igm 15g l或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链 轻链排出 1g 24小时 无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松 诊断igm型时一定要具备上述三项 仅有 两项者属不分泌型 仅有 两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症 mgus 治疗 一 化学治疗疗效标准 m蛋白减少75 以上或尿中本周蛋白排出量减少90 以上 24小时尿本周蛋白排出量小于0 2g 即认为治疗显著有效 常用方案 初治病例首选mp方案 若无效或复发的难治性病例可用m2方案或vad方案 骨髓瘤常用联合治疗方案 方案药物一般剂量用法说明mp美法仑 马法兰 10mg m2 d 口服共4天每4 6周重复泼尼松2mg kg d 口服共4天一次 至少一年vad长春新碱0 4mg d静滴共4天每4周重复给药阿霉素10mg d静滴共4天地塞米松40mg d口服共4天m2卡莫司汀 卡氮芥 20mg m2静滴第1天21天为1疗程 环磷酰胺400mg m2静滴第1天疗程间歇14天 美法仑 马法兰 4mg m2 d 口服第1 7天共6个疗程 泼泼尼松40mg d口服第1 7天尼松在第3或第20mg d口服第8 14天4疗程逐渐停用长春新碱2mg静注第21天 治疗 二 干扰素 宜与化学治疗同时应用 也可用于化疗后的维持治疗 沙利度胺 反应停 有抑制新生血管生长的作用 用法为50 600mg d 分2 3次口服 本药可致畸 妊娠妇女禁用本药 治疗 三 造血干细胞移植有条件者进行同种异基因骨髓移植 目前多采用自体外周血干细胞移植 在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期 其他治疗骨痛 除化疗外 可用帕米磷酸二钠 若局部疼痛剧烈 可采用局部放疗 高钙血症 除化疗外 加用降钙素 高粘滞综合征 血浆置换疗法 对肾功能衰竭和感染的治疗 康复指导 一 1 劳逸结合 一般病人可适当活动 过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松 但绝不可剧烈活动 应避免负载过重 防止跌 碰伤 视具体情况使用腰围 肢具 但要防止由此引起血液循环不良 2 为防止病理性骨折 应给病人睡硬板床 忌用弹性床 避免坠床受伤 3 饮食调节 给予高热量 高蛋白 富含维生素 易消化的饮食 肾功能不全的患者 应给予低钠 低蛋白或麦淀粉饮食 以减轻肾脏负担 如有高尿酸血症及高钙血症时 应鼓励病人多饮水 每日尿量保持在2000ml以上 以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症 4 对肢体活动不便的老年卧床病人 应定时协助翻身 动作要轻柔 以免造成骨折 受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗 保持床铺干燥平整 防止褥疮发生 5 口腔护理 肾功能损害的病人 因代谢物积累过多 部分废物进呼吸道排出而产生口臭 影响病人食欲 应做好口腔护理 并给予0 05 洗必泰液和4 碳酸氢钠液交替漱口 预防细菌和真菌感染 康复指导 二 6 缓解疼痛 随着病情进展 骨痛症状难以缓解 骨痛程度轻重不一 应密切观察 可给予适量的镇静止痛药 必要时可给予杜冷丁 吗啡等镇痛药 也可进行局部放射治疗 以减轻症状 神经性疼痛的病人可给予相应的局部封闭 8 预防感染 本病以呼吸道感染和肺炎为多见 其次是泌尿道感染 故应保持