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痛风 概述 痛风 gout 是一种由于嘌呤生物合成代谢增加 尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高 尿酸盐结晶沉积在关节滑膜 滑囊 软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病 原发性痛风90 好发于中年男性 尤以40 50岁体胖者多见 男性与女性之比约9 1 病因 发病机制及病理 高尿酸血症的发病机理高尿酸血症的病因和分类痛风的发病机理 尿酸的正常代谢酸即三氧嘌呤 是机体嘌呤代谢的正常产物 正常情况下 尿酸在血液中大部分以尿酸纳形式存在 37 pH7 4时尿酸处于溶解状态游离于血液中 尿酸主要由肾脏排泄 机体通过动态平衡使血尿酸维持在一定的范围内 男性不超过417 mol L 女性不超过357 mol L 高尿酸血症的发病机理高尿酸血症的病因和分类痛风的发病机理 内源性生物合成增多 机体酶缺陷 可能是痛风发病的重要因素 核酸分解加速 骨髓增生 外源性摄取增多 肾脏排出减少或重吸收增多 高尿酸血症的发病机理高尿酸血症的病因和分类痛风的发病机理 只有一小部分持续高尿酸血症患者发展成痛风石和痛风性关节炎 促发因素主要有 血尿酸浓度 尿pH 其他 温度 临床表现 无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎及痛风石形成痛风性肾病 男性超过417 mol L 8 1mg dl 女性超过357 mol L 7 2mg dl 即为高尿酸血症 但不意味着患者肯定会出现关节症状 临床表现 无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎及痛风石形成痛风性肾病 80 的患者有诱发因素 如进食过多富含嘌呤的食物 大量饮酒 过度疲劳 关节局部损伤 寒冷刺激 应用利尿剂 接受化疗等 近2 3的患者第一跖趾关节受累 局部出现急性红 肿 热 痛和活动受限 其次为跗跖关节 踝和足跟 指 腕和肘关节受累不常见 关节分布可不对称 下肢多于上肢 中轴关节受累极少见 症状多在午夜出现 来势较急 进展迅速 疼痛在数小时达到高峰 部分患者可伴有全身症状 如发热 头痛及全身不适等 体检可见关节局部肿胀 潮红发亮 皮温高及活动受限 临床表现 无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎及痛风石形成痛风性肾病 与痛风石形成的相关因素有 血尿酸升高持续的时间长且严重 痛风发生较早 长期活动但未治疗的痛风 以及有上肢和多关节受累趋势者 此时 受累关节持续不适和肿胀 但症状强度明显减轻 痛风石即淡黄色或白色的皮下结节 类圆形 质地或硬或软 可单个出现 也可多个同时出现或者融合 第一跖趾 指 肘 膝 腕关节伸面为常见的好发部位 出现在外耳的耳轮及对耳轮的痛风石具有特征性 临床表现 无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎及痛风石形成痛风性肾病 40 左右的患者伴有肾脏损害 是仅次于关节的常见表现 与关节炎的严重程度不平行 尿酸结石症状甚至可在关节炎之前出现 慢性尿酸性肾病急性尿酸性肾病尿酸结石 辅助检查 急性发作期血常规检查白细胞计数可升高 但一般不超过20 109 L 20000 mm3 血沉通常增快 有肾脏受累者可有蛋白尿 血尿及白细胞尿 偶见结石排出 肾功能减退时有肌酐 尿素氮值升高 大多数痛风患者血尿酸水平高于正常值 关节液检查具有重要的诊断价值 痛风的X线片检查有其特征性 诊断 诊断多无困难 依据中老年男性出现典型的急性单关节炎症 血尿酸升高 关节液或滑膜中有尿酸盐结晶 并对秋水仙碱治疗有效 结合X线片改变即可作出诊断 1977年美国风湿病协会提出其分类标准如下 滑膜液中检查到特异性尿酸盐结晶 或痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查证实有尿酸钠结晶 或者具备下列临床 实验室和X线征象等12项中的6项者 1次以上的急性关节炎发作 炎症表现在1天内达到高峰 单关节炎发作 患病关节皮肤呈暗红色 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧发作累及第一跖趾关节 单侧发作累及跗骨关节 有可疑的痛风石 高尿酸血症 X线显示关节非对称性肿胀 X线摄片示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀 关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性 鉴别诊断 丹毒与蜂窝织炎需与急性痛风鉴别 但本病有畏寒 发热等全身中毒症状 血白细胞升高更明显 局部主要是软组织肿胀 关节痛不明显 亦无血尿酸升高 急性风湿性关节炎有A族溶血性链球菌感染史 起病前有咽炎或扁桃体炎 青少年多见 病变主要侵犯大关节 表现为对称性 游走性关节炎 常伴有心脏瓣膜炎 心肌炎 环形红斑 皮下结节等表现 抗链球菌溶血素 O 抗体 ASO 升高 而血尿酸正常 水杨酸制剂治疗有效 感染形关节炎好发于大关节 如膝 髋等负重关节 关节液为脓性 涂片及培养可发现致病菌 无尿酸盐结晶 血尿酸正常 抗感染治疗有效 假性痛风急性发作时临床表现与痛风十分相似 但主要见于老年人 膝 肩 髋等大关节为主 血尿酸通常正常 滑液中可检出焦磷酸钙结晶 关节摄片可见软骨线状或点状的钙化影 类风湿关节炎主要与慢性期的痛风鉴别 患者多为中老年女性 手关节病变为主 对称分布 血尿酸通常不高 大多数患者类风湿因子阳性 关节液中无尿酸盐结晶 X线摄片示骨质普遍疏松 关节间隙变窄 有骨侵蚀表现 与痛风的穿凿样缺损有明显区别 银屑病关节炎本病中20 有高尿酸血症 关节分布不对称 需与痛风鉴别 但银屑病关节炎同时有皮肤和甲床的病变 远端指 趾 关节受累为主 关节液中一般无尿酸盐结晶 X线片可见末节指骨吸收如笔帽状 痛风的治疗 高尿酸血症期急性发作期慢性期 5年累及发病率6mg dl0 5 82 0109 8 1030 5 避免高嘌呤饮食严格戒酒多饮水避免诱发因素治疗高血压 冠心病 肥胖 高血脂用药 利尿剂 阿司匹林等药物治疗 mg dl 高尿酸血症期 别嘌醇 0 1bid 0 2tid 丙磺舒 0 25bid 0 5tid 本溴马隆 25mgqd 100mgqd 水化和碱化尿液肾功异常者慎用或禁用 高尿酸血症期 药物治疗 高尿酸血症期急性发作期慢性期 秋水仙碱 0 5mgq2 4h 8mg dNSAIDs皮质激素防止血尿酸的波动 如降低血尿酸药物 急性发作期 高尿酸血症期急性发作期慢性期 预防急性发作 秋水仙碱0 5mgqd bid逐步降低血尿酸 中医治疗 风湿热痹证风寒湿痹证痰淤痹阻证气血不足 肝肾亏虚证 症状 关节红肿热痛 发病急聚 病及一个或多个关节 多兼有发热 恶风 口渴 烦闷不安或头痛汗出 小便短黄 舌红 苔黄 脉弦滑数 治法 清热通络 祛风除湿 方药 白虎桂枝汤 生石膏知母粳米甘草桂枝 风湿热痹证风寒湿痹证痰淤痹阻证气血不足 肝肾亏虚证 症状 关节肿痛 屈伸不利 或见皮下结节或痛风石 风邪偏胜则关节游走疼痛 或恶风发热等 寒邪偏胜则关节冷痛剧烈 痛有定处 湿邪偏胜者 肢体关节重着疼痛 痛有定处 肌肤麻木不仁 舌苔薄白或白腻 脉弦紧或濡缓 治法 祛风散寒 祛湿通络 方药 薏苡仁汤 羌活独或防风苍术当归桂枝麻黄薏苡仁制川乌生姜甘草 风湿热痹证风寒湿痹证痰淤痹阻证气血不足 肝肾亏虚证 症状 关节疼痛反复发作 日久不愈 时轻时重 或呈刺痛 固定不移 关节肿大 甚至强直畸形 屈伸不利 皮下结节 或皮色紫黯 脉弦或沉涩 舌淡胖 苔白腻 治法 活血化淤 化痰通络 方药 桃红饮合二陈汤 桃仁红花当归川芎茯苓陈皮甘草威灵仙制半夏 风湿热痹证风寒湿痹证痰淤痹阻证气血不足 肝肾亏虚证 症状 关节疼痛 反复发作 日久不愈 时轻时重或游走不定 甚或关节变形 屈伸不利 腰膝酸痛或足跟疼痛 神疲乏力 心悸气短 面色少华 脉沉细弦 无力 舌淡 苔白 治法 补益气血 调补肝肾 祛风胜湿 活络止痛 方药 独活寄生汤 党参茯苓当归白芍熟地川芎杜仲牛膝肉桂细辛独活桑寄生防风秦艽甘草 护理 急性发作期应根据病情轻重 定时测T R P BP等 定期检查血尿酸盐 血常规 尿常规 肝肾功能 心电图等 急性发作时应卧床休息 抬高患肢 以减轻疼痛 一般休息至关节痛缓解72小时后始可恢复活动 注意保暖 避寒 多饮水 忌食肥脂厚味 辛辣 酒浆 高嘌呤食物 关节疼痛较甚者 可采取热敷 或将每日煎服的中药渣加水再煎 以熏洗 外敷痛处或配合针灸 理疗等外治疗法 若并发心血管 肾脏等病变 如高血压病 冠心病 肾结石 尿路感染 肾功能衰竭等病症时 应参照有