从高血压患者服务规范谈高血压防治

从高血压患者服务规范谈高血压治疗 服务对象 35岁及以上常住居民原发性高血压患者原发性 多因素 无明确单一病因 进展缓慢 易于控制 中老年人继发性 某些确定的疾病或者病因引起的 血压升高只是这些疾病的临床表现 发病突然 难以控制 转诊肾实质性肾血管性高血压最常见原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 睡眠呼吸暂停低通气综合征 一 筛查 什么是高血压 如何确诊 高血压相关风险因素 服务内容 什么是高血压 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 诊室血压 在未用抗高血压药的情况下 非同日 次测量 收缩压 和 或 舒张压 可诊断为高血压 家庭血压 正确测量血压 去除可能有影响的因素前30分钟不吸烟 饮酒 喝茶 排空膀胱 至少休息5分钟 测压时患者务必保持安静 不讲话 安静放松 位置规范 读数精准推荐使用经过标准认证的上臂式电子血压计 逐步淘汰汞柱血压计 家庭血压测量 血压波动较大 每天测4次 晨起服药前 上午10点 下午4点 晚睡觉前 连续测一周 控制好稳定 每周测1 2次 每天4次 或者每天早晚各一次 难治型适当增加次数重视清晨血压 清晨血压 提升血压管理质量的突破口 清晨是24h中血压最高的时段 清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段 清晨血压最容易被忽视 清晨血压的重要性 此时由睡眠转为觉醒 血压迅速升高 缺血性卒中风险心血管死亡风险 患者就诊测量血压时 通常已错过了清晨时段 清晨血压三大要点 应该在起床后0 5 1 0小时内进行 通常在6 00 10 00之间 应尽可能在服药前 早饭前测量血压 测量血压前应排空膀胱 并尽可能取坐位 高血压相关风险因素 超重和肥胖 体重 BMI 体重 公斤 身高2 米2 18 5 BMI 24为体重正常 24 BMI 28为超重 BMI 28为肥胖 BMI 24高血压的风险增加3 4倍 腹型肥胖 高血压的风险增加4倍以上 成年男性腰围大于90厘米 成年女性腰围大于85厘米 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 农村 城市 g d 推荐 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 高血压家族史长期过度饮酒 吸烟血压高值SBP130 139 DBP85 89年龄因素 有任何一项危险因素 建议每半年测量一次血压 二 随访评估 对筛查出的高血压进行随访评估并分类高血压主要影响的心血管 以此为依据对患者分类管理 高血压的诊断性评估 确定血压水平及其它心血管危险因素寻找靶器官损害以及相关临床情况综合评价高血压风险等级 血压水平的定义和分类 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 心血管危险因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟长期过量饮酒 糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0mmol L 或空腹血糖异常 6 1 6 9mmol L 3 9 6 1 血脂异常 TC 5 7mmol L或LDL C 3 3mmol L或HDL C 1 0mmol L 早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄男性 55岁 女性 65岁 腹型肥胖 腰围 男性 90cm女性 85cm 或肥胖 BMI 28kg m2 血同型半胱氨酸升高 10 mol L 1 左心室肥厚 听诊 心电图 胸片 心脏彩超2 颈动脉超声或动脉粥样斑块3 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 eGFR 1 86 血肌酐 1 164 年龄 0 203女 上结果 0 74血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L 女性107 124 mol L 4 微量白蛋白尿 30 300mg 24h白蛋白 肌酐 30mg g 靶器官损害 伴随临床疾患 高血压患者心血管风险分层 将合并糖尿病患者划为很高危人群 评估中转诊 1 血压显著升高 180 110mmHg 经短期处理仍无法控制 2 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况 3 妊娠和哺乳期女性 4 发病年龄 30岁 5 伴蛋白尿或血尿 6 非利尿剂引起的低血钾3 5 5 5mmol L 7 阵发性血压升高 伴头痛 心慌 多汗 8 双上肢收缩压差异 20mmHg 9 因诊断需要到上级医院进一步检查 严重情况建议急救车转诊 1 意识丧失或模糊 2 血压 180 110mmHg伴剧烈头痛 呕吐 或突发言语障碍和 或肢体瘫痪 3 血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛 4 血压升高伴下肢水肿 呼吸困难 或不能平卧 6 其他影响生命体征的严重情况 如意识淡漠伴血压过低或测不出 心率过慢或过快 突发全身严重过敏反应等 三 分类干预 对分类的患者进行管理高血压的治疗 用药健康指导 高血压的治疗原则 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 注意患者相关的其他危险因素 糖尿病 冠心病 脑卒中 高血脂 血压目标 针对不同人群 细化降压目标值 健康的生活方式是高血压防治的基础 合理使用降压药是血压达标的关键 健康生活方式限盐减重多运动戒烟限酒心态平 服用降压药物 二者缺一不可 健康生活方式的意义 高血压的评估干预 初诊高血压 评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患 高危 中危 低危 立即开始药物治疗 随访监测血压及其他危险因素2 4周 随访监测血压及其他危险因素2 4周 收缩压 140舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 开始生活方式改善 药物治疗开始后患者的随诊 开始抗高血压药物治疗 转诊 转诊 1 至少三种降压药物足量使用 血压仍未达标 2 血压明显波动并难以控制 3 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应 4 随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理 高血压的治疗目标 控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 在非药物治疗的基础上 使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物 血