胸膜疾病PPT课件.ppt

胸膜疾病 广东医学院附属医院呼吸内科 1 胸腔积液 2 在正常情况下 胸膜内含有少量液体 其产生和吸收经常处于动态平衡 由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 临床产生胸腔积液 定义 3 病因和发病机制 4 充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液 一 胸膜毛细血管内静水压增高 5 二 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症 结核病 肺炎 结缔组织病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 胸膜肿瘤 恶性肿瘤转移 间皮瘤 肺梗死 膈下炎症 膈下脓肿 肝脓肿 急性胰腺炎 产生胸腔渗出液 6 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症 肝硬化肾病综合征 急性肾小球肾炎粘液性水肿产生胸腔漏出液 三 7 四 壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等 产生胸腔渗出液五 损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等 产生血胸 脓胸 乳糜胸 8 临床表现 9 一 症状 symptom 呼吸困难 dyspnea 胸痛 Chestpain 咳嗽 cough 注意 积液量不同 临床表现不同病因不同 其症状有所差别 10 积液量少于300ml时症状多不明显呼吸困难最常见 大量积液时纵隔脏器受压 胸闷 超过500ml胸痛 炎症刺激胸膜 临床表现 11 二 体征 sign 胸腔积液的体征少量 不明显 可有胸膜摩擦感 胸膜摩擦音中至大量 原发疾病的体征 12 实验室检查laboratoryexamine 13 一 外观 appearance 1 漏出液 透明清亮 静置不凝固 比重1 0183 脓性胸液 有臭味 大肠杆菌或厌氧菌 4 血性胸水 洗肉水样或静脉血样5 乳状胸水 乳糜胸6 巧克力色胸液 阿米巴肝脓肿破溃所致7 黑色胸液 曲菌感染 外观appearance 14 二 细胞cell1 正常胸水 少量间皮细胞或淋巴细胞2 漏出液 细胞数500 x106 LS增多提示急性炎症Lc为主为结核或肿瘤Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病4 脓胸 WBC常多达10000 x106 L5 血性胸水 15 三 PH正常约7 6结核性 7 3脓胸及食管破裂 7 0对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖 16 四 病原体 pathogeny 1 结核性胸水培养 阳性率仅20 2 巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体 17 五 蛋白质 protein 渗出液 extravasate leakage 胸水 血清 0 5 蛋白质含量 30g L Rivalta试验阳性 漏出液 transudation 蛋白含量 30g L 以白蛋白为主Rivalta试验阴性 18 六 类脂 lipoid 1 乳糜 chyle 胸 胸水呈乳状 离心后不沉淀 苏丹 染呈红色 甘油三脂含量较高 1 24mmol L 胆固醇含量不高见于胸导管破裂 2 假性乳糜胸 胆固醇cholesterol性胸液 胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞 淋巴细胞 红细胞 胆固醇 5 18mmol L 甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液 19 七 葡萄糖 glucose 正常人 胸水中与血中含量相近 漏出液与大多数渗出液含量正常 脓胸 结核 类风湿 恶性胸水可 3 3mmol L 20 八 酶 enzyme LDH lacticdehydrogenase 活性可反应胸膜炎症的程度 值越高炎症越明显渗出液 LDH 200U L 胸水 血清 0 6恶性肿瘤或胸水并发细菌感染 LDH 500U L腺苷脱氢酶 ADA 在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎时 45U L 21 九 免疫学检查 immunologyexamination 1 结核性胸水 胸水IFN 200pg mL2 SLE及类风湿 胸水中补体C3 C4 免疫复合物的含量 immunologyexamination 22 十 肿瘤标志物 癌胚抗原 CEA 恶性胸水中较血清中出现的更早更显著 恶性胸水 胸水CEA 20 g L 胸水 血清CEA 1胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物 可提高阳性检出率 23 影像诊断 24 胸腔积液量0 3 0 5L时 X线仅见肋膈角变钝 更多的积液显示有向外侧 向上的弧形上缘的积液影 平卧时积液散开 使整个肺野透亮度降低 影像诊断 25 大量胸腔积液 26 右侧结核性胸膜炎 右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚 胸膜面光滑 27 胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率高 可达70 100 28 诊断与鉴别诊断 29 诊断与鉴别诊断 症状确定有无胸腔积液体征X 线B超 胸水 血清蛋白 0 5渗漏鉴别胸水 血清 0 6胸水LDH 2 3血清LDH高值 寻找胸腔积液的病因 三步骤 30 充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征低蛋白血症 漏出液 31 青壮年多发胸痛与胸水的量有关结核中毒症状胸水ADA 45U L胸水找到结核杆菌PPD 胸膜活检术 渗出液 一 结核性胸膜炎 32 二 类肺炎型胸积液 1 发热 咳嗽 胸痛2 血象 WBC N升高3 肺部炎症的表现4 胸水草黄色或脓性 WBC升高 中性为主 PH值和葡萄糖降低5 胸水培养出致病菌 33 三 恶性胸腔积液1 中老年多见2 原发病表现 其中肺癌 乳腺癌 淋巴瘤是最常见的三大病因3 胸水血性 生长速度快4 胸水CEA 20 g L LDH 500U L5 胸水找到癌细胞6 胸膜活检 胸腔镜 纤支镜 34 治疗 treatment 35 病因治疗十分重要 胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分 漏出液常在病因纠正后自行吸收 渗出性胸膜炎为常见病 其中结核病 癌症和肺炎为最主要病因 治疗 36 治疗treatment 一 结核性胸膜炎1 一般治疗2 胸腔排液3 抗结核化疗4 糖皮质激素应用 37 脓胸 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症 同时伴有外观混浊 具有脓样特性的胸腔渗出液 细菌是脓胸的最常见病原体 治疗原则 控制感染引流胸腔积液及促使肺复张恢复肺功能 38 胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液 但反复抽液可使蛋白丢失太多 故治疗甚为棘手 效果不理想正确判断恶性肿瘤及组织类型 及时进行合理有效治疗 对缓解症状 减轻痛苦 提高生存质量 延长生命有重要意义 恶性胸腔积液 39 闭锁胸膜腔 可用胸腔插管将胸液引流完后 注入胸膜粘连剂以避免胸液的再度形成虽经上述多种治疗 恶性胸腔积液的预后不良 恶性胸腔积液 40 气胸Pneumothorax 41 病因 肺泡与胸腔之间产生破口 气体从肺泡进入胸腔 直至压力差消失或破口闭合 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 42 病理生理改变 气胸 胸膜腔内负压变小 甚至正压 肺失去膨胀能力 肺容积缩小 限制性通气功能障碍通气血流比例失调 低氧血症大量气胸 静脉回心血量减少 心脏充盈减少 心搏出量降低 HRBP 甚至休克张力性气胸 纵膈移位 循环障碍 甚或窒息死亡 43 分类 按照病因分类 自发性气胸创伤性气胸医源性气胸 44 自发性气胸SpontaneousPneumothorax 原发性气胸继发性气胸 45 原发性气胸 好发于瘦高体形的男性青壮年常规chestX ray检查肺部无显著病变 有时可见胸部下大疱 多位于肺尖病因以及发病机制不清可能原因 吸烟 身高 小气道炎症 非特异性炎症瘢痕 弹性纤维先天性发育不良 46 继发性气胸 发病机制 在原有其他肺病的基础上 形成肺大疱或直接损伤胸膜所致在我国 多于原发性气胸发病年龄较原发性气胸为长 47 常见病因 COPD肺结核肺囊性纤维化化脓性肺炎 金葡 厌氧菌诱因 咳嗽 打喷嚏 剧烈运动 屏气或大便 48 临床分型 49 临床表现 症状的轻重取决于 有无基础肺部疾病基础肺功能状态气胸发生的速度胸膜腔内积气量以及压力的大小 50 临床表现 一 症状胸痛 呼吸困难 多有诱因张力性气胸可以出现呼吸 循环衰竭 51 二 体征 肺体积压缩较小时 体征不明显肺压缩30 以上 患侧胸廓饱满 肋间隙膨隆 呼吸运动减弱 气管向健侧移位 扣诊呈鼓音 心或肝浊音界缩小或消失 听诊呼吸音减弱或消失Hamman征 左侧少量气胸或纵膈气肿时 可在左心缘处闻及与心跳一致的气泡破裂音液气胸 胸内有振水音 52 影像学检查 ChestX ray检查是诊断气胸的重要方法显示肺受压程度肺内病变情况有无胸膜粘连 胸腔积液以及纵膈移位 53 54 诊断 气胸的诊断气胸类型的诊断 临床表现胸膜腔内测压 55 鉴别诊断 支气管哮喘和COPD均有气促及呼吸困难体征相似 哮喘有反复发作的喘息症状 COPD的呼吸困难则呈长期缓慢进行性加重当Asthma和COPD患者突发严重呼吸困难 冷汗 烦躁 常规治疗不能缓解 症状加重 是否合并气胸 56 鉴别诊断 AMI 突发胸痛 胸闷 甚至呼吸困难 休克 高危因素 高血压 动脉粥样硬化 冠心病体征心电图ChestX ray检查血清酶学检查 57 鉴别诊断 肺血栓栓塞症 急性起病呼吸困难胸疼烦躁惊恐甚至濒死感 下肢或盆腔血栓性静脉炎 骨折 手术后 心房纤颤 闹血管意外病史长期卧床患者咯血 低热或晕厥体征ChestX ray检查 58 肺大疱 巨型肺大疱 起病缓慢 病史长气腔呈圆形或卵圆形 位于肺野内经较长时间观察 肺大疱大小很少变化 包裹性或限局性气胸 病史短 发病突然 带状阴影 位于胸部外带上胸部包裹性气胸 其外下方气影向外下方倾斜气胸形态则随时日而变小 最后消失 59 并发症 脓气胸血气胸纵膈气肿和皮下气肿 60 Therapy 治疗目的 促进患侧肺复张消除病因减少复发治疗措施 保守治疗排气疗法化学性胸膜固定术手术治疗并发症的治疗 61 排气疗法 抽气指征 肺压缩20 以上的闭合性气胸 尤其肺功能差的肺气肿患者 抽气使是解决呼吸困难的首要措施方法 简易法气胸箱抽气水封瓶闭式引流正压排气持续负压排气 62 胸腔闭式引流 导管固定后 一端接Heimlich单向活瓣 或者置于水封瓶水面下1 2cm 即胸腔内压力保持在1 2