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老年骨质疏松senileosteoporosis 老年骨质疏松 1 定义2 流行病学特征3 病因4 临床表现5 诊断与鉴别诊断6 治疗7 预防 什么是 骨质疏松 正常的骨骼 疏松的骨骼 松质骨 皮质骨 骨质疏松 osteoporosis OP 是一种以骨量减少 骨组织微细结构破坏为特征 导致骨脆性增加 易于发生骨折的全身性骨病 骨质疏松症的定义 骨质疏松症 构成骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折 骨中小孔的出现是松质骨骨吸收的结果其结果是骨变弱 易脆 容易骨折 异常 骨质疏松 多孔的骨 骨质疏松 严重骨质疏松 老年骨质疏松症的流行病学 老年性骨质疏松症是老年人的常见病骨质量的多少与年龄存在密切的相关骨质疏松症导致的骨折随增龄而增多骨质疏松症导致骨折有人种地区差异骨折部位常见于 椎体 髋部和腕部 骨质疏松的发生率随时间和年龄增大而上升 图中可以看到髋部骨折发生率随年龄而升高 65岁上升斜率很陡 绝经后妇女比男性严重 ElfforsI OsteoporosisInt1994 4 253 263 流行病学资料 最常见的骨折是髋部和脊柱 分别与年龄相关性骨质疏松和绝经后骨质疏松相关 髋部骨折是老年人失去工作生活能力的主要原因 Riggs NEJM1986 314 26 1677 流行病学资料 老年骨质疏松骨折位置多是脊椎骨 股骨上端或腕骨 老年骨质疏松的病因 内分泌因素 性激素低下甲状旁腺激素增多降钙素减低生长激素减少 营养的因素 缺乏蛋白质 维生素C 钙 生活的因素 活动量少 过量饮酒 吸烟 失用的因素 活动受限 骨骼的刺激减少 药物的因素 糖皮质醇 肝素 巴比妥等 家族 种族 可能与基因型有关 慢性的疾患 肾功能不全 胃肠切除术后 骨质疏松症的分型 一 原发性骨质疏松症 型 绝经后骨质疏松症 型 老年性骨质疏松症 原发性骨质疏松分型 I型 绝经后骨质疏松症高转换型 骨丢失主要为松质骨 骨丢失速率加快 骨折部位多发生于椎体和桡骨远端 主要病因与绝经有关 尿液钙排出呈现增高 原发性骨质疏松分型 II型 老年性骨质疏松症低转换型 发生于70岁以上的老年男性和女性 骨丢失为皮质骨和松质骨 骨丢失率缓慢 骨折部位多发生于椎体和髋骨 主要病因为增龄衰老 尿液中钙量正常 骨质疏松的分型 二 继发性骨质疏松1皮质醇性骨质疏松2甲状旁腺机能亢进代谢性疾病3糖尿病性骨质疏松4慢性肾病5营养不良性骨质疏松全身性疾病6药物性骨质疏松 老年骨质疏松症的临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸障碍 骨质疏松的临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍 以腰背痛多见 占疼痛患者中的70 80 一般骨量丢失12 以上时即可出现骨痛 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成 而且此部位是身体的支柱 负重量大 尤其第11 12胸椎及第3腰椎 负荷量更大 容易压缩变形 使脊椎前倾 背曲加剧 形成驼背 每人有24节椎体 正常人每一椎体高度约2cm左右 老年人骨质疏松时椎体压缩 每椎体缩短2mm左右 身长平均缩短3 6cm 胸 腰椎压缩性骨折 脊椎后弯 胸廓畸形 可使肺活量和最大换气量显著减少 骨折可能发生于 咳嗽打喷嚏时 弯腰抱起小孩时 屈身捡拾东西时 回头转身时 一般骨量丢失20 以上时即发生骨折 脊椎压缩性骨折约有20 50 的病人无明显症状 老年骨质疏松症的诊断 骨质疏松症的诊断需要依靠临床表现 骨量测定 X线片及骨转化生物化学的指标综合分析判断 老年性骨质疏松症有部分患者无明显的症状 但通过骨量测定 结合生化检验 诊断不困难 骨质疏松的诊断 X线检查皮质变薄 骨小梁减少变细 骨密度减少 透明度加大 晚期出现骨变形及骨折部位 锁骨皮质 掌骨 脊椎骨常拍第3腰椎为中心的正 侧位X线片 可观察到骨质疏松演变的过程 期见椎体变形 边缘改变 期见骨密度减低 小梁骨变薄纤细 终板变薄形 期见骨密度进一步减低 中板内凹 椎体楔形改变 期见骨密度明显减低 中板双凹 椎体塌陷 骨质疏松症的诊断 生化检查骨形成 碱性磷酸酶 甲状旁腺机能亢进 骨转移癌骨钙素 甲状旁腺机能亢进 老年性骨质疏松症 绝经后骨质疏松骨吸收 尿羟脯氨酸 绝经后骨质疏松 尿羟赖氨酸 老年性骨质疏松症 血浆酸性磷酸酶 甲状旁腺机能亢进 绝经后骨质疏松 骨转移癌 慢性肾功能不全骨矿物质指标 钙 磷 镁钙调节激素 甲状旁腺激素 钙三醇 降钙素 细胞因子 骨质疏松的诊断 骨矿密度测定单光子吸收测定法 SPA 双能X线吸收测定法 DEXA 定量CT QCT 超声波 USA 双能X线吸收法 DEXA DEXA通过X射线束滤过式脉冲开关技术可获两种能量 即低能和高能光子峰 射线穿透人体后 扫描系统将所接受的信号传送到计算机进行数据处理 计算骨矿物质含量 面积 该仪器可测量全身任何部位的骨量 精确度可达到0 62 1 3 该方法较准确 重复性好 超声骨密度仪 骨质疏松症的筛查手段 骨质疏松的诊断 骨密度 bonemineraldensity BMD 通常用T值 T Score 表示临床上常用的推荐部位 腰椎1 4和股骨颈正常 骨密度值与同性别 同种族健康成人的骨峰值一致骨量低下 介于1 2 5个标准差之间骨质疏松 降低程度等于 大于2 5个标准差严重骨质疏松 低于 2 5和有骨折史 骨密度 1994 WHO 鉴别诊断 骨髓瘤 X线表现常为有边缘清晰地脱钙 血碱性磷酸酶正常 血钙 磷变化不定 但常有血免疫球蛋白M增高 尿中出现凝溶蛋白 骨髓学有助于鉴别诊断 骨软化症 骨有基质增多 但矿化物发生障碍 临床上常有胃肠吸收不良 脂肪痢 胃大部切除病史或肾病史 出现假骨折线或骨骼变形 生化改变比骨质疏松症明显 转移性癌性骨病变 常有原发性癌症表现 血尿钙增高 尿路结石 X线见骨质有侵蚀 老年骨质疏松症的治疗 基础治疗何谓 基础 不可缺少但不是全部物理治疗饮食控制骨健康补充剂钙剂维生素D 基础治疗 物理治疗物理治疗可帮助骨质疏松症患者减轻痛楚 改善姿势 预防摔跤及骨折和保持或改善体能 除痛篇姿势篇安全篇运动篇运动篇 负重运动 基础治疗 除痛篇 热敷十五分钟 伸展及放松运动 持续痛楚或剧痛 请向医生求诊及接受物理资料 除痛篇 持续痛楚或剧痛 请向医生求诊及接受物理治疗 伸展及放松运动 热敷十五分钟 基础治疗 姿势篇 耳与颈部垂直肩臂向后伸展挺腰收腹 正确 不正确 挺腰收颈双脚触地椅高及膝 正确 不正确 板床加硬褥枕颈承颈椎腰背平直伸 首先转侧卧手力撑床起腰背省力气 腰背常挺直姿势不久留 提举重物及家居休息 基础治疗 安全篇 摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素 因此要注意家居安全 充足光线地面干燥无障碍物地毯固定 促进肌力舒展关节加强平衡强身健体 适当步行器安全鞋 有坑纹的鞋底及蹭阔鞋跟平而富弹性鞋底平面加粗粒防滑鞋底 基础治疗 运动篇 以下为一般运动范例 请根据主治物理治疗师的建议设计个人的运动方式 如患者正处于疼痛期 应先止痛及向有关医务人员查询 方可作运动 在一般情况下 运动量为每星期三次 每次每个运动为二十次 老年运动要求 阳光空气 量力而为 持之以恒 循序渐进 由轻入深 由热身起 平路步行 基础治疗 运动篇 负重运动 这些运动是令骨骼负上重量而作的 例如步行 跑步 上下楼梯 掌上压或墙上压等都可强化骨骼组织 对患者有很大益处 总结 适量的药物和运动及镇痛治疗是可以防治骨质疏松症及其所带来的并发症 只有持之以恒 按部就班才可达到理想效果 非药物治疗最简单的方法有推荐部分和注意事项 推荐 改变饮食 用含钙食品 如奶制品 养成经常进行体力活动的生活方式 能促进骨的生长和肌力的提高 减少在家中引起跌倒的因素 去掉障碍物 增加照明 避免含磷食品 肉类和软饮料等 减少饮酒 酒精会降低细胞对钙和D激素的摄取 酒精具有直接的抗成骨细胞作用 不吸烟 吸烟会增加雌激素的降解 降低机体体力活动的能力 不使用会增加跌倒的药物 镇静剂和催眠药 注意事项 非药物治疗 老年骨质疏松症的治疗一般治疗 一般治疗 骨质疏松症饮食指引富含钙质食品乳品类豆制品类海产类蔬菜类坚果类其他添加钙食品 每天摄入多少 元素 钙合适 19 50岁1000mg女性妊娠哺乳期1200mg绝经后妇女1000mg 50岁男性和妇女1200mg 一般治疗 除去饮食中的钙 400 500mg 天 以外 每天需额外补充500 600mg元素钙 一般治疗 维生素D用于骨质疏松每日400 800IU 日 注意事项维生素D连续长期使用后 即使是治疗剂量 也会出现明显的血钙升高 一般每2 4周查血钙一次 必要时每周测一次 亦可查尿钙 若24h 200mg应减量 若 300mg应暂停药 老年骨质疏松症的药物治疗 药物治疗 抑制骨吸收药物双磷酸盐类 抑制破骨细胞活性 降低骨转换 目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型 以骨吸收为主 骨质疏松症的主要药物之一 降钙素类 抑制破骨细胞活性 减少破骨细胞数量 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 只用于女性 选择性作用于雌激素的靶器官 对某些组织表现为雌激素激动剂 而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用 雌激素类 只用于女性 禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 不明原因阴道出血 血栓性疾病 活动性肝病 结缔组织病 药物治疗 双磷酸盐 Bisphosphonate 双磷酸盐的作用特点 不仅能抑制破骨细胞活性和骨吸收 而且能增加骨量 使丧失的骨组织恢复 适应症 原发性OP和继发性OP副作用 双磷酸盐在治疗中 一般有轻度的胃肠道反应 其中带氨基的双磷酸盐可引起较重的胃肠道反应 如恶心 呕吐 胃痉挛 腹泻 有报道 阿伦膦酸钠的副反应达10 20 其中1 2在胃肠道 可引起食管炎 消化性溃疡 药物治疗 降钙素 calcitonin 作用机理 1 抑制骨吸收作用 盖瑞宁直接作用于破骨细胞 其内有CT受体 主要通过蛋白激酶A PKA 系统的信息传递 增加CAMP的数量 抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性 同时抑制甲状旁腺 前列腺素E1 1 25 OH 2D3 破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用 2 发挥镇痛效果及相关作用 盖瑞宁具有中枢性镇痛作用 增强肌肉收缩功能 3 减低血清钙作用 盖瑞宁降血钙作用与血钙值相关 血钙值越高 下降能力越强 副作用 1 过敏症 有时出现浮肿 搔痒感 发热 寒战 全身乏力 出现皮疹 荨麻疹时应停药 偶可引起休克 2 消化系统 有时出现恶心 呕吐 腹泻 胃灼热 有时出现GOT GPT上升 3 循环系统 有时出现颜面潮红 胸部压迫感 心悸 4 神经系统 有时出现头痛 眩晕 步态不稳 出现手足搐搦 耳鸣 药物治疗 选择性雌激素受体调节剂 SERMS 第一代SERMS 他莫昔芬 tomoxifene 在治疗雌激素受体阳性的乳腺癌中发现其有轻度的保护绝经后妇女骨骼的作用 第二代SERMS有托瑞昔芬 droxifene 艾多昔芬 idoxifene 等 作用 保护骨密度 减少循环中胆固醇水平 不刺激子宫内膜增生 而且在乳房组织中有抗肿瘤的作用 药物治疗 雌激素类目前研究证实激素替代疗法 HRT 能非常有效的预防绝经后OP PMOP 绝经后最初3年 骨量丢失速度最快 平均每年丢失率为2 3 甚至更多 持续5 10年 因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者 应争取早用 即绝经后立即使用 至少持续5 10年以上 甚至更长 适应症 1 绝经后OP2 围绝经期骨量减少3 卵巢功能早衰 先天性卵巢功能发育不全 反复发生闭经 人工绝经4 老年妇女 药物治疗 促进骨形成药物甲状旁腺激素 PTH PTH通过影响骨代谢而调节血钙 它既可促进骨吸收又可促进骨形成 治疗的效应取决与PTH的剂量和时间 每日小剂量注射能增加动物和人的骨量 大剂量或持续输注可造成骨丢失 小剂量PTH有促进骨形成作用 适用于严重骨质疏松患者 治疗时间不宜超过2年 一般20 g d肌注 用药期间监测血钙水平 副作用 少数病历出现短暂轻微的高钙血症及注射部位局部反应 极少的病例产生中和抗体 有一例出现短暂的甲旁减 由于PTH和PTH受体的抗体 药物治疗 活性维生素D老年人有肝肾功能不全时 需要使用活性维生素D骨化三醇剂量为0 25 0 5 g 天 骨化醇为0 25 0 5 g 天长期大量同时服用活性VitD3和钙 可能导致高血钙 造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 所以长期服用VitD3和钙时需要定期监测血钙和尿钙 酌情调整剂量 老年骨质疏松症的治疗 对症治疗疼痛 止疼药 如阿司匹林 消炎痛等非甾体类抗炎药 对于骨折顽固性疼