嗜铬细胞瘤患者的护理ppt课件

嗜铬细胞瘤患者的护理 护理查房CCU 开启学习之旅 学习目标 了解嗜铬细胞瘤的定义和病因掌握嗜铬细胞瘤的临床表现掌握嗜铬细胞瘤的治疗原则掌握嗜铬细胞瘤的护理措施 病例导入 患者陈女士 女性 82岁 于2018 08 07有心内四病区转入我科 病情概述 患者因 间断胸闷2年 突发胸痛7小时 于2018 08 03到我院就诊 患者自述此次胸痛休息及服用 救心丹 无明显缓解 疼痛无放射 无头晕 无发热 外院心电图提示 心肌缺血 cTnI 7 31ng ml 予硝酸甘油组液静滴后 胸痛基本缓解 考虑为 急性心肌梗死 转来我院 急性心肌梗死 病例导入 患者转入心内四病区拟诊断为 1 胸闷查因 急性冠脉综合症 2 高血压1级很高危组 床边心电图提示 窦性心律 完全性右束支阻滞 心肌缺血 于08 04送导管室行冠状动脉造影术 血管无明显病变 OM1 左回旋支第一钝缘支 开口处局限性偏心狭窄50 考虑患者心肌梗死后再通或2型心肌梗死 2型心肌梗死 病例导入 术后第三天 08 07 患者进食后出现恶心 呕吐 诉胸闷痛 伴大汗淋漓 四肢稍冷 复查心电图较前无明显变化 查肌钙蛋白 心肌酶较前有所下降 患者血压波动大 波动于200 60 30 100mmHg 于补液及多巴胺升压药后无明显的好转 病情危重 遂转入我科 转入拟诊断 1 冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死2 高血压3级很高危组血压波动大 病例导入 既往史 既往体健 否认食物药物无过敏史 心脏病及其他病史家族史 无风湿免疫 无心脏病史个人史 无吸烟喝酒史 病例导入 转入体查 生命体征 T 36 5 BP 104 60mmHgPR 73次 分R 20次 分双肺呼吸音粗 双下肺可闻及少许湿性啰音各瓣膜未闻及明显杂音腹平软 全腹无压痛及反跳痛 肠鸣音正常四肢肢端皮肤稍冷 双下肢无浮肿 病例导入 辅助检查1 床边胸片 病例导入 2 高血压五项 12 8 血管紧张素I 37 3 55ng ml 血管紧张素I 4 1 67ng ml 肾素活性 PRA 1 88ng ml hr 血管紧张素II AngII 83 28pg ml 醛固酮 ALD 162 00pg ml 醛固酮 肾素活性 ARR 8 62Ratio 病例导入 3 上 下腹部CT 16 8 肾上腺区见混杂密度肿块影 大部分呈稍低密度 间以条片状稍高密度影 大小约8 8 7 7 10cm 轮廓清晰 右肾及肝脏以受压为主 分界较清楚 上述来源及性质待定 右肾上腺来源占位可能性大 病例导入 4 血皮质醇 16 8 病例导入 4 尿17 羟皮质类固醇 24h 尿17 酮类固醇 24h 29 8 17 羟皮质类固醇 5 5mg 24h 参考值 男性 5 15mg 24h 女性4 10mg 24h 17 酮类固醇 2 4mg 24h 参考值 男性 5 23mg 24h 女性3 15mg 24h 病例导入 5 尿香草扁桃酸 29 8 VMA 16mg 24h 24 98 70 2 mol 24h 病例导入 6 NT proBNP 提示心力衰竭 病例导入 治疗经过吸氧 多功能心电监护 动态监测动脉血压 双联抗血小板 拜阿斯匹灵 波立维 利尿 强心 制酸护胃 改善循环衰竭 乌司他丁 7 8 15 8血压波动大 予多巴胺180mg及去甲肾上素4mg控制血压 盐酸米多君25mgtid po 病例导入 12 8患者白细胞 中性粒细胞偏高 双下肺可闻及湿性啰音 考虑肺炎可能 予加用舒普深抗感染治疗 20 8患者胸片提示双肺纹理较前稍清晰 拟肺淤血较前稍好转 12 8高血压五项结果未见明显异常 暂不考虑继发性高血压 原发性醛固酮增多症 的可能16 8患者出现恶心 呕吐 紧急行上 下腹部CT提示右肾上腺占位可能16 8查血皮质醇 皮质醇分泌节律异常 但患者无水牛背 多血质 紫纹等体征 目前暂排除皮质醇增多症16 8 18 8停米多君口服 去甲肾上素4mg及加用酚妥拉明20mg控制血压18 8 28 8去甲肾上素4mg控制血压 病例导入 29 8尿17 羟皮质类固醇 24h 尿17 酮类固醇 24h正常 尿香草扁桃酸异常 提示基本排除皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤可能性更大 29 8考虑患者高龄 右肾上腺肿瘤体积大 暂不考虑行外科手术治疗 血压控制可 予办理出院 出院诊断 1 冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死2 右肾上腺肿物 嗜铬细胞瘤待排 3 高血压3级很高危组 病例导入 出院宣教 1 注意定期监测血压 注意观察有无消化道出血等情况2 阿司匹林需终身服药 如无特殊 不可自行停药3 患者右肾上腺肿物建议转上级医院继续诊治4 出院用药 立普妥20 00mg口服每晚一次 拜阿斯匹灵100 00mg口服一次 日 潘妥洛克40 00mg口服一次 日 速尿20 00mg口服一次 日 安体舒通20 00mg口服一次 日 什么是嗜铬细胞瘤 疾病介绍 肾上腺 是人体重要的内分泌器官 肾上腺位于腹膜后 在双侧肾脏的内前上方 左右各一 疾病介绍 疾病介绍 嗜铬细胞瘤定义起源于肾上腺髓质 交感神经节及其他部位的嗜铬组织 肿瘤持续的释放大量的儿茶酚胺 引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 疾病介绍 病因与发病机制本病多为良性 约10 为恶性肿瘤以20 50岁常见 男女发病率无特异性80 90 肿瘤位于肾上腺髓质 多为单侧多发性嗜铬细胞瘤多见于儿童和家族史的病人肾上腺外嗜铬细胞瘤可发生于颈动脉体至盆腔的任何位置 主要见于脊柱旁的交感神经节 疾病介绍 疾病介绍 嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素 疾病介绍 临床表现大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体所致 以心血管症状为主 兼有其他系统症状 疾病介绍 心血管系统表现1 高血压 最主要的症状 阵发性高血压特征性表现 大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环 可有诱因 情绪激动 体位改变 排便 药物 组胺 胍乙啶 等引起发作时间一般为数分钟 长者可达1 2H或更久 发作频率一天数次 随着病情变化 发作渐频 时间渐长 一部分病人可发展为持续性高血压伴阵发性加剧高血压发作时常合并三联征 头痛 心悸 出汗 疾病介绍 持续性高血压常被误诊为原发性高血压有以下的情况需考虑嗜铬细胞瘤 儿童或青少年对常用的降压药效果不明 但对 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂有效伴交感神经过度兴奋 多汗 心动过速 高代谢 低热 体重降低 头痛 焦虑 体位性低血压 血压波动大 疾病介绍 低血压 休克 高血压与低血压相互交替低血压和休克的原因 肿瘤骤然出血 坏死 停止释放儿茶酚胺大量的儿茶酚胺引起严重的心律失常或心力衰竭 致心排血量的锐减肿瘤主要分泌肾上腺素 兴奋肾上腺 受体 使血管扩张大量儿茶酚胺使血管强烈收缩 组织缺氧 微血管通透性增加 血浆外逸 血容量减少肿瘤分泌多种扩血管的物质 舒血管肠肽 肾上腺髓质素 高血压与低血压的原因 肿瘤释放缩血管的物质 去甲肾上腺素 肾上腺素 和舒血管物质 肾上腺髓质素 比例变化有关 2 心脏表现大量的儿茶酚胺释放入血 会引起周围血管收缩 增加心脏的后负荷心律失常 期前收缩 阵发性心动过速 心室颤动 心肌损害可致心力衰竭持续性高血压可致心肌肥厚 心脏扩张 疾病介绍 代谢紊乱 基础代谢率高肾上腺素作用于中枢神经及交感神经控制的代谢过程 使病人耗氧增多 代谢亢进引起低热 消瘦 糖代谢紊乱 血糖升高 糖耐量降低 脂肪代谢紊乱 脂肪分解加速 游离脂肪酸增高 电解质紊乱 低钾 高钙 疾病介绍 其他系统表现 消化系统肠蠕动及张力减弱 便秘 肠扩张胃肠壁内血管发生增殖性 闭塞性动脉内膜炎 肠坏死 出血 穿孔胆囊收缩减弱 Oddi括约肌张力增强导致胆汁淤积 胆石症 泌尿系统排尿时高血压发作 膀胱扩张 无痛性肉眼血尿 血液系统血容量减少 血细胞重新分布 外周白细胞增多 腹部肿块 疾病介绍 实验室检查1 血 尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢产物VWA 香草基杏仁酸 及TMN 甲氧基肾上素 去甲基肾上素 在正常高限的两倍以上 阵发性高血压平时不增高 发作后升高2 可乐定试验 抑制试验 BP 160 90mmHg或血儿茶酚胺偏高者者 1000 2000pg ml 口服可乐定0 3ml 服药前及后2 3小时采血测定CA 若下降至500pg ml以下 则可排除嗜铬细胞瘤 若不下降则可确诊3 胰升糖素激发试验阵发性发作等不到发作者 可疑者 儿茶酚胺相对较低 400 1000pg ml 给病人注射胰升糖素1mg 注射前后三分钟采血测CA 若注射后CA较注射前增加3倍或以上 CA 2000pg ml 可确诊 疾病介绍 4 影象学检查 肾上腺CT扫描 首选 体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作 应先用 肾上腺素能受体阻断剂控制高血压 并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需 MRI可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征 有较高的诊断价值 B超方便 易行 价低 但灵敏度不如CT和MRI 不易发现较小的肿瘤 可用作初步筛查 定位的手段 131 间碘苄胺闪烁扫描对肾上腺外 多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值 同时具有定性和定位意义 但对低功能肿瘤的显像较差 而且受多种药物如利舍平 可卡因 三环类抗抑郁药等影响 而致假阴性 故应在检查前1周停用 并在检查前服用复方碘液保护甲状腺 疾病介绍 治疗要点单纯药物治疗很难控制嗜铬细胞瘤引起的高血压 确诊并定位后手术是首选的方法 1 药物治疗术前用 受体阻滞剂使血压下降 减轻心脏负担 使原来缩减的血管容量扩大 常用 受体阻滞剂有酚苄明 氧苯苄胺 哌唑嗪 脉宁平 受体阻滞剂不常规使用 如出现心动过速和心律失常时采用 但在使用前 必须先用 受体阻滞剂使血压下降 疾病介绍 酚苄明功能 嗜铬细胞瘤的治疗和术前准备 周围血管痉挛性疾病 疾病介绍 药理作用 为 1 2受体阻断剂 作用似酚妥拉明 但较持久注意事项 1 服后可有轻度的口干 鼻塞 头晕 乏力 胃肠道刺激等症状 个别患者有心悸 早搏 2 服药后应稍作休息 以防体位性低血压 3 近期有严重心血管和脑血管疾病者禁用 4 不宜与胍乙啶 拟交感胺类药合用 疾病介绍 用法用量 给药须按个体化原则 根据临床反应和尿中儿茶酚胺及其代谢物含量调整剂量 开始时每日1次10mg 1日2次 隔日增加10mg 直至获得预期临床疗效 或出现轻微 受体阻断的不良反应 以20 40mg每日2次维持 禁忌症 1 低血压 2 心绞痛 心肌梗死 3 对本品过敏者 疾病介绍 手术治疗大多数嗜铬细胞瘤是良性 手术切除可得到更治 切除嗜铬细胞瘤有一定风险 在麻醉诱导期 手术过程尤其是在接触肿瘤时 可诱导发生高血压危象和心律失常 疾病介绍 高血压危象的治疗 疾病介绍 恶性嗜铬细胞瘤的治疗恶性嗜铬细胞瘤对化疗和放疗多不敏感 治疗困难 若无法切除或完全切除 可用 受体或 受体阻滞剂控制症状 疾病介绍 护理诊断 问题 措施1 组织灌注不足 与血管过度收缩有关 1 休息 2 饮食护理 高热量 高蛋白 高维生素 易消化 多饮水 避免咖啡因饮料摄入 3 病情观察 定时测量血压并做记录 测量时固定同一个血压计同一体位 疾病介绍 观察有无头痛及头痛程度 观察病人发病的诱发因素 记录液体出入量 监测病人水电解质变化 4 用药护理 受体阻滞剂严密监测血压及不良反应酚苄明 直立性低血压 鼻粘膜充血 心动过速等哌唑嗪 直立性低血压 低钠倾向等 头痛剧烈者按医嘱予镇静药 5 心理护理 疾病介绍 2 潜在并发症 高血压危象 1 避免诱因 避免外伤 情绪激动 体位改变 便秘等 禁止灌肠 扪及肿瘤 腹膜后充气造影等 指导病人戒烟 正确应用药物 2 病情监测 有无剧烈头痛 面色苍白 大汗淋漓 恶心 呕吐 视力模糊 复视等高血压危象表现 3 急救配合与护