儿童腹泻病规范化诊治

儿童腹泻病规范化诊治 1 四川大学华西第二医院儿科万朝敏 腹泻是我国的常见病 发病率高 我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示 我国每年有8 36亿人次患腹泻腹泻病年发病率约为0 7次 人5岁以下儿童占3亿人次年发病率平均为1 9次 人 2 腹泻病诊治方案和指南的发展 3 ORSIORSIIORSIII 4 全球儿童死亡原因报告 WHO UNICEF http dx doi org 10 1016 S0140 6736 12 60560 1 Lancet2012 379 2151 61PublishedOnlineMay11 2012 2012年5月11日 世界卫生组织 WHO 和联合国儿童基金会 UNICEF 的儿童健康流行病学专家组发布了题为 全球 地区 国家儿童死亡原因 见左图 该报告在线发表于 柳叶刀 Lancet 杂志 在1 59月龄儿童中 腹泻死因占10 居于第二位 4 腹泻病治疗两项进展 5 6 让90 以上的腹泻儿童用上口服补液盐III http www who int mediacentre news releases 2013 pneumonia diarrhoea plan 20130412 zh WHO的新目标 WHO UNICEF 2013年4月12日 预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划 呼吁 6 7 现状与目标差距甚远 目前ORS使用率 目前腹泻治疗普遍现状 1 禁食2 过多依赖 止泻 药3 过度使用静脉补液4 抗生素使用不合理等现象 7 临床问题 4月男性 母乳喂养 体重7公斤 大便每天4 6次 稀便 无呕吐 发热 大便常规检查 你的处理为 A回家观察B给予口服ORSC抗生素D静脉输液E止泻药 腹泻病是由多病原 多因素引起的以大便次数增多和 或大便性状改变为特点的消化道综合征 是我国婴幼儿常见的疾病之一 6个月 5岁发病率高 1岁者约占50 是造成小儿营养不良 生长发育障碍的主要原因之一 腹泻病的定义 9 病因分类 10 感染性腹泻病原学分析 2010年全国5岁以下儿童 周浩 张静 2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析 疾病监测2012 27 3 2010年 全国5岁以下儿童其他感染性腹泻共399897例 报告实验室诊断病例48200例 占报告病例总数的6 46 其中 病毒性腹泻占93 0 细菌性腹泻占7 0 除霍乱 痢疾 伤寒和副伤寒以外的腹泻 11 最常见的肠道病原体的年龄相关模式 GuarinoA JPediatrGastroenterolNutr 2008May 46Suppl2 S81 122 12 2011年全国 5岁儿童其他感染性腹泻报告病例和死亡病例 数据来源 中国疾病控制信息系统 疾病监测信息报告管理系统 13 2011年全国感染性腹泻病原学诊断病例报告情况 数据来源 中国疾病控制信息系统 疾病监测信息报告管理系统 14 症状 腹泻 呕吐 发热体征 脱水 电解质酸碱平衡紊乱其他脏器的损害 临床表现 15 临床诊断 根据临床症状 体征 实验室检查及大便的性状 16 病程分类 急性 2周迁延性 2周 2个月慢性 2个月 17 临床病例 你作为基层医院的医生 一天门诊来一个患儿 男性 10月 母亲述患儿发热 腹泻2天 大便每天约10 20次 水样便 伴呕吐2次 你立即的处理选择 A大便常规检查B血常规C查水电解质D评估脱水E静脉输入抗生素 脱水程度的评估 19 临床病例 患儿2岁 腹泻1天 伴发热 大便1天8次 水样便 你接诊后 评估有轻到中度脱水 你的优先处理为 A立即电话上级医院转院B静脉补液C口服补液D止泻药E抗病毒药物静脉输入 脱水的预防与治疗继续喂养补锌治疗合理使用抗生素其他治疗方法腹泻病的家庭治疗 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 腹泻病的治疗 21 腹泻开始即用口服补液盐 22 23 低渗口服补液盐 低渗口服补液盐 是WHO2002年推出的配方 指钠浓度为75mmol l 葡萄糖浓度为75mmol l 渗透压为245mOsm L的口服补液盐 2006年3月推荐全球各个国家生产及使用 口服补液盐III 是低渗型口服补液盐在国内的制剂名称 是中国药监局批准的独立通用名 目前国内是由西安安健药业有限公司生产 规格为5 125g 袋 渗透压为245mOsm L 低渗型口服补液盐在国内的制剂通用名为口服补液盐III 23 WHO前总干事GroHarlemBrundtland博士 被全球权威医学专刊 TheLancet 中文译名 柳叶刀 评为20世纪最伟大的医学进展 口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一 24 口服补液盐III的作用机理 调节肠道水 电解质代谢平衡 这种调节主要通过钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质的转运机制来实现 促进了肠道对水及电解质的快速吸收 减少了肠腔内存留的液体 避免刺激肠蠕动所致腹泻 减少了排泄量 达到快速补液 安全止泻的作用 参考文献 1 DugganC etal ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution JournaloftheAmericanMedicalAssociation 2004 291 2628 31 2 LooDD ZeuthenT ChandyG WrightEM CotransportofwaterbytheNa glucosecotransporter ProcNatlAcadSciUSA1996 93 13367 70 25 26 标准ORS与低渗ORS ORSIII 26 低渗ORS ORSIII 的优势 在多种改良ORS的尝试中 研究发现 影响肠道吸收水 无机盐的因素中 渗透压是最重要的因素 在低渗状态下 肠道对水和无机盐的吸收比等渗状态好 高渗液 等渗液 低渗液 溶液渗透压 mOsml L ORSI II ORSIII 311mOsm L 245mOsm L 口服补液盐I II为等渗液 易导致肠道的高渗性脱水 不利于水和无机盐在肠道的再吸收 延长腹泻病程 口服补液盐III为低渗液 不仅避免传统ORS液导致的肠道高渗性脱水 而且能够促进水和无机盐的再吸收 由于含钠浓度较高 有发生高钠血症的危险 含钠浓度较低 液体渗透压低于血浆渗透压 减少高钠血症的发生几率 能纠正腹泻所致的轻中度脱水 减少呕吐次数 减少排便量 腹泻次数和腹泻持续时间 缩短腹泻病程 27 口服补液盐III治疗腹泻的优越性 减少静脉补液率约33 减少呕吐次数约30 减少粪便量约20 参考文献 1 WHODepartmentOfChildAndAdolescentHealthAndDevelopment Reducedosmolarityoralrehydrationsalts ORS formulation ReportfromameetingofexpertsjointlyorganizedbyUNICEFandWHO UNICEFHouse NewYork USA 18July2001 WHO CAH 01 22 相比标准ORS ORSIII可以 28 口服补液盐III与静脉补液比较 治疗轻中度脱水 口服ORSIII与IVF同样有效采用口服ORSIII开始腹泻病治疗 更为迅速 对轻 中度脱水患儿来说 是一个更合适的治疗选择 参考文献 1 SpandorferPR AlessandriniEA JoffeMD etal Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren Arandomized controlledtrial Pediatrics 2005 115 2 295 301 29 30 WHO与UNICEF要求使用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐 http www who int mediacentre news releases 2006 pr14 zh 世界卫生组织和联合国儿童基金会建议 各国生产和使用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐 世界卫生组织 WHO 2006年3月23日 30 31 预防脱水 用量建议 在每次稀便后补充一定量的ORSIII 直到腹泻停止 6个月者 50ml 6个月 2岁者 100ml 2 10岁者 150ml 10岁以上的患儿能喝多少给多少 患儿腹泻一开始 就需要及时使用口服补液盐III预防脱水母乳喂养儿 应继续母乳喂养 并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间混合喂养儿 应在母乳喂养基础上给予ORSIII或其他清洁用水人工喂养儿 选择ORS或食物基础的补液如汤汁 米汤水和酸乳饮品或清洁用水 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 31 32 轻至中度脱水 及时应用口服补液盐III纠正脱水用量 ml 体重 kg X 50 75ml 4h内服完 密切观察患儿病情 并辅导母亲给患儿服用口服补液盐III 以下情况提示口服补液可能失败 持续 频繁 大量腹泻 10 20ml kg h 口服补液盐溶液服用量不足 频繁 严重呕吐 如果临近4h 患儿仍有脱水表现 要调整补液方案4h后重新评估患儿的脱水状况 然后选择适当的方案 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 32 重度脱水 静脉补液等张含钠液20ml kg30 60min等渗性脱水 3 2 1 低渗性脱水 4 3 2 高渗性脱水 6 2 1 鼻饲补液ORS20ml kg h总量不超过120ml kg 80ml kg 先补2 3量 婴幼儿5小时 儿童2 5小时 1 2小时评估 根据脱水纠正情况调整补液速度 患儿可以口服即给ORS 33 临床病例 患儿5月 母乳喂养 腹泻5天 你对该婴儿的营养建议为 A先停几天母乳 改为 腹泻奶粉 B继续母乳喂养C先停几天母乳 改为 氨基酸奶粉 继续喂养 调整饮食 母乳喂养患儿继续母乳喂养小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物 如粥 面条 稀饭 蛋 鱼末 肉末 新鲜果汁鼓励患儿进食 如进食量少 可增加喂养餐次避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶 主要是乳糖酶 缺乏 对疑似病例可暂时给予低 去 乳糖配方奶 时间1 2周 腹泻好转后转为原有喂养方式 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 35 糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见治疗宜采用去双糖饮食 可采用去 或低 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶过敏性腹泻 以牛奶过敏较常见避免食入过敏食物 或采用口服脱敏喂养方法 不限制已经耐受的食物婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶要素饮食 适用于慢性腹泻 肠粘膜损伤 吸收不良综合症者静脉营养 用于少数重症病例 不能耐受口服营养物质 伴有重度营养不良及低蛋白血症者 继续喂养 营养治疗 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 36 婴儿急性腹泻期间临床营养干预路径 37 腹泻时锌大量丢失锌对肠黏膜有重要作用缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加刷状缘酶水平 补锌治疗 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 38 39 补锌治疗 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10 14天6个月龄以上 每天补充含元素锌20mg6个月龄以下 每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg 葡萄糖酸锌140mg 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 39 40 合理使用抗生素 腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测急性水样便腹泻在排除霍乱后 多为病毒性或产肠毒素性细菌感染 常规不使用抗生素类药 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 40 合理使用抗生素 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 需用抗生素根据当地药敏情况经验性地选用用药48小时后 病情未见好转 须继续寻找病因 多关注过敏因素 调整用药用药的第3天须进行随访应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测 以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 41 其它治疗方法 肠粘膜保护剂 如蒙脱石散微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌 乳酸杆菌等补充维生素A抗分泌药物 用于分泌性腹泻中医治疗 采用辨证方药 针灸 穴位注射及推拿等方法 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 42 腹泻病的家庭治疗四原则 适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿口服足够的液体预防脱水补锌继续喂养病情未好转须及时送医院 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 43 44 预防 注意饮食和环境卫生 养成良好的卫生习惯提倡母乳喂养积极防治营养不良合理应用抗生素和肾上腺皮质激素轮状病毒疫苗有效 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期 44 45 WHO及WGO对相关药物等使用评估 WHO腹泻治疗 医生和高年资工作