镇痛镇静评估张中伟ppt课件

ICU患者镇静镇痛的评估 四川大学华西医院重症医学科张中伟 相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛 对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调 适度 的概念 过度 与 不足 都可能给患者带来损害 为此 需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础 是合理 恰当镇痛镇静治疗的保证 镇静镇痛评价方法 主观方法 subjective 客观方法 objective Validatedtoolsthatareeasytouse precise accurate andsufficientlyrobust方便 精确 稳定Inadditiontopromotingaconsistent goal directedapproachtomanagement thesystematicuseofthesetoolsenhancescommunicationamongcareproviders 现状 35 55 的ICU护士不能准确评估患者的疼痛 64 的患者在出现疼痛之前和过程中没有接受任何药物的干预 在SUPPORT StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment 研究中 有近50 的病人主诉过疼痛 15 的患者称一半的时间感受过中度和严重的疼痛 近15 的患者不满意对疼痛的处理 不准确的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态 如增加心肌氧耗 肺不张等等 1 Hamill RuthRJ MarohnML Evaluationofpaininthecriticallyillpatient CritCareClin 1999 15 35 54 2 PuntilloKA Painexperiencesofintensivecareunitpatients HeartLung 1990 19 526 533 3 DesbiensNA WuAW Painandsatisfactionwithpaincontrolinseriouslyillhospitalizedadults findingsfromtheSUPPORTresearchinvestigations FortheSUPPORTinvestigators StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment CritCareMed 1996 24 1953 1961 Gelinasandcoworkersfoundthatof183documentedpainepisodesinintubatedpatients useofapainscalewasmentionedinonly1 6 ofcases Althoughassessmentofpatientpainbehaviorswascommon 73 ofepisodes theseassessmentswereobservedanddocumentedwithouttheuseofavalidandreliablepaintool Inarecentdescriptionof1 360mechanicallyventilated criticallyillpatients Payenandcoworkersfoundthatpainwasnotassessedin53 ofpatientswhowerereceivinganalgesia andwhenpainwasassessedspecificpaintoolswereusedonly28 ofthetime Inadequatepaincontrolislargelyduetoinconsistentuseofstandardizedtools1 GelinasC FortierM ViensC FillionL PuntilloK Painassessmentandmanagementincriticallyillintubatedpatients aretrospectivestudy AmJCritCare 2004 13 126 1352 PayenJF ChanquesG MantzJ HerculeC AuriantI LeguillouJL BinhasM GentyC RollandC BossonJL Currentpracticesinsedationandanalgesiaformechanicallyventilatedcriticallyillpatients aprospectivemulticenterpatient basedstudy Anesthesiology 2007 106 687 695 不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统一的评价工具进行连续评估 系统一致的疼痛镇静评估对于疼痛治疗至关重要Thereisadirectrelationshipbetweentheabilitytoassessanddocumentapatient spainandtheabilitytomanagepain 1PayenJF BruO BossonJL LagrastaA NovelE DeschauxI LavagneP JacquotC Assessingpainincriticallyillsedatedpatientsbyusingabehavioralpainscale CritCareMed 2001 29 2258 22632MularskiRA Painmanagementintheintensivecareunit CritCareClin 2004 20 381 401 Painscales 推荐选择一种疼痛评估方法 规律地对疼痛程度和治疗效果进行评估并记录 C级 患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标准 可交流病人推荐NRS法评估疼痛 B级 不能交流的病人应观察与疼痛有关的行为和生理指标 并监测镇痛治疗后这些参数的变化 B级 JacobiJ etal Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult CritCareMed 2002Jan 30 1 119 41 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛评估应包括疼痛部位 特点 加重及减轻的因素和强度 数字评分法 Numericratingscale NRS 一条从0 10的点状标尺 0代表不疼 10代表疼痛难忍 由患者从上面选一个数字描述疼痛 从疼痛最轻到最强的顺序设定0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度 有赖于医 护人员与患者的良好沟通 语言评分法 Verbalratingscale VRS 视觉模拟 Visualanalogscale VAS 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不疼到最疼 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛强度 面部表情评分法 FacesPainScale FPS 由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍 由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 术后疼痛评分法 Prince Henry评分法 用于胸腹部手术后疼痛评估 从0 4分共分为5级 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人 可在术前训练其用5个手指来表达自己从0 4的选择 其他 1 PAULA疼痛量尺PAULA疼痛量尺由MACHATA等研制 将5个面部表情符号涂上不同的颜色 并且将其长度加长为标准VAS量尺的两倍 同时增加了游标 2 疼痛图疼痛图利用不同的符号来表示不同性质的疼痛 并由患者在人体图上相应位置标出确切的疼痛部位和性质 3 面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 facespainscale FPS 为6个水平排列的面部表情 相比较于WongBacker面部表情疼痛评定量表更接近正常人的表情 便于患者选择 单维度评估在危重症患者中应用的特点 单维度评估量表 unidimensionalscales 是基于患者的自我疼痛感觉来测量患者疼痛的典型方法 优点是简单易用和直观 医护工作者稍加培训即可正确应用 在ICU的实际临床工作中 上述的患者自测疼痛评估方法常常被放置于患者的床边由床边监护护士来实施对患者疼痛的评估 对于语言表达能力和运动能力未受影响的患者来说 接受上述的疼痛评估较为容易 但是对于接受气管插管或阅读和运动能力受到严重影响的患者来说 上述方法可能是很困难的 ICU患者使用NRS时应注意的事情和一些技巧 放大评估工具上的字体号码给需要的患者提供阅读用的眼镜和听力帮助 对于无力指示量尺上数字的患者 可利用其眨眼的动作来帮助评估疼痛利用患者拇指和食指之间张开的角度来表示自身的疼痛 两个手指张开角度越大 表示痛觉强度越高 多维度评估量表 multi dimensionalscales NRS VRS和VAS等评估方法仅仅属于单因素测量范畴 很容易受到患者自身情绪 文化差异和理解能力等人文因素的影响 同时由于疼痛的多重性的特征 使得单一评估方法难以对疼痛强度进行精确评估 因此 需要多维度评估量表 multi dimensionalscales 来对疼痛体验的若干组成部分进行评估 简明疼痛目录式调查表简明疼痛目录式调查表 thebriefpaininventory BPI 是一种能够快速完成的多维度评估量表 包括了疼痛的原因 性质 对生活的影响和部位等方面的描述词语 使用NRS来描述各个项目的程度 McGill疼痛情况调查表疼痛的行为评估米林行为医学诊断表 Noncommunicativepatients ICU病房中交流障碍患者并非少见 很难判断其是否存在疼痛及疼痛强度 这些人虽然可能失去了对疼痛的认知 但其机体仍存在对于伤害性刺激所作出的反射 我们可以利用其生理反射来进行疼痛的评估 在儿童中使用的两个评分系统 COMFORTscaleandtheFace Legs Activity Cry ConsolabilityObservationalTool FLACC scale 在成人危重患者中也有应用 尽管和新生儿 婴儿相似 不能交流的ICU患者不能表述疼痛 但这些儿童评价工具中的一些行为内容如哭闹和安慰等内容并不适用于成人 特别是气管插管的病人 因此这些工具在ICU成人中的可靠性有限 FLACCscale TheCOMFORTscalecontainsbehavioralandphysiologicfactors eightitems eachscoredfrom1to5 toevaluatepainandwasoriginallydesignedtoassessdistressinpediatricICUpatients itexhibitsgoodinter raterreliability 1 AmbuelB HamlettKW MarxCM BlumerJL Assessingdistressinpediatricintensivecareenvironments theCOMFORTscale JPediatrPsychol 1992 17 95 109 2 DeJongheB CookD Appere De VecchiC GuyattG MeadeM OutinH Usingandunderstandingsedationscoringsystems asystematicreview IntensiveCareMed 2000 26 275 285 Adult specificpaintools 疼痛行为评分疼痛行为评分 behavioralpainscale BPS 3个疼痛行为领域的评估 总分在3 12分之间 WeinertC McFarlandL ThestateofintubatedICUpatients developmentofatwo dimensionalsedationratingscaleforcriticallyilladults Chest 2004 126 1883 1890 TheBehaviorPainScale BPS 研究表明疼痛刺激组患者比非疼痛刺激组有更高的BPS分值 4 9versus3 5 P 0 01 优异的评价者间信度inter raterreliabilitywasalsofoundduringmultipletesting r2 0 50to0 71 Youngandcoworkers在危重病人的BPS可靠性方面进行了更多的评价 疼痛刺激后BPS评分明显的增加 P 0 003 BPS的局限性在于镇静较深时敏感性会明显下降 Chanquesandcoworkers在230位ICU患者中联合使用BPS fornoncommunicativepatients 和NPS forcommunicativepatients 评分进行疼痛评价 Theperiodsconsideredwerea21 weekcontrolphasewithusualcareasregardspainevaluation andasubsequent29 weekinterventionphase duringwhichnursesassessedpainlevelsusingthetwotoolsandnotifiedphysiciansofhighpainlevels Theincidenceofpainaswellastherateofseverepaineventsdecreasedsignificantlyduringtheinterventionphase Asignificantdecreaseinthedurationofmechanicalventilationwasalsonoted 1ChanquesG JaberS BarbotteE VioletS SebbaneM PerrigaultPF MannC LefrantJY EledjamJJ Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit CritCareMed 2006 34 1691 16992PayenJF ChanquesG MantzJ HerculeC AuriantI LeguillouJL BinhasM GentyC RollandC BossonJL Currentpracticesinsedationandanalgesiaformechanicallyventilatedcriticallyillpatients aprospectivemulticenterpatient basedstudy Anesthesiology 2007 106 687 695 重症监护疼痛观察工具critical carepainobservationtool CPOT 重症监护疼痛观察工具 重症监护疼痛观察工具 critical carepainobservationtool CPOT 专为ICU内的机械通气患者设计 同BPS的观察指标相似 CPOT同样使用疼痛相关的行为指标 总分在0 8分之间 相对于患者在基础状态时的较低的分数值 在损伤性操作过程中的CPOT分数显著增高 显示其具有较高的效度 CPOT同样有令人满意的评价者间可信度 特异度以及敏感度 与BPS相比较 CPOT的描述词具有可操作性 其评分系统更具逻辑性 而使用BPS时可能存在外部设备阻碍患者上肢运动的情况 从而影响其评分 此外 BPS评价指标有些无法进行测量 这同样影响到其可靠性 因此 对于机械通气患者疼痛的评估 似乎CPOT比BPS更有优势 1 SesslerCN SedationscalesintheICU Chest 2004 126 1727 17302 MagareyJM Sedationofadultcriticallyillventilatedpatientsinintensivecareunits anationalsurvey AustCritCare 1997 10 90 93 TheAdultNonverbalPainScaleisamodificationoftheFLACCscaleandwasdevelopedforuseinadult non communicativepatients Itevaluatesfiveparameters face activity guarding physiologicI vitalsigns andphysiologicII skinandpupils Ithasbeenpilottestedinaburn traumaunitduringallthreepatientcareshiftsin200pairedassessmentswiththeFLACCscale ItexhibitedgoodcorrelationwiththeFLACCscale r 0 86 P 0 001 OdhnerM WegmanD FreelandN SteinmetzA IngersollGL Assessingpaincontrolinnonverbalcriticallyilladults DimensCritCareNurs 2003 22 260 267 其他 1 非言语性疼痛指标量表非言语性疼痛指标量表 thechecklistofnonverbalpainindicators CNPI 是由FELDT等设计 由6个与疼痛相关的项目组成 2 交流障碍患者疼痛评估工具 non communicativepatientpspainassessmentInstrument NCPPAIN 3 Abbey疼痛量表 Sedationandagitationscales 镇静和躁动评估的意义 经常评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量 以达到预期镇静目标ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能被容易唤醒 以维持正常的睡眠苏醒周期适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要 每个病人都应明确一个镇静目标并不断调整 应系统记录 定时评估结果和对治疗的反应 C级 推荐使用一个有效的镇静评估方法 如SAS MAAS B级 客观镇静评估法 如BIS 还没有全面测试过 还不能在ICU常规使用 C级 指南的治疗流程也推荐临床医生应该对躁动与焦虑进行评价 JacobiJ etal Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult CritCareMed 2002Jan 30 1 119 41 推荐 镇静和躁动的评估 主观性评分 Ramsay评分法 Riker镇静 焦虑评分法TheRikerSedation AgitationScale SAS自主活动评分MotorActivityAssessmentScale MAAS Richmond躁动镇静评分RichmondAgitation SedationScale RASS 客观性评分 脑电双频指数 BIS 心率变异系数 食道下段收缩性 Ramsay评分 Riker镇静 躁动评分 Sedation AgitationScale SAS 恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 肌肉运动评估评分 MAAS Devlin etal CritCareMed1999 27 1271 5 MAAS的特点 在SAS基础上加以改进适用于外科ICU病人简单 易于记录与其它评分系统一致性好可靠性 有效性好 RichmondAgitation SedationScale RASS Richmond躁动镇静评分 RASS实施方法 观察病人 是否警觉但安静 评分为零 是否病人符合持续躁动或兴奋 使用上表中描述的标准评分 1 4 如果病人不警觉 大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者 必要时重复一次可促使病人继续看讲话者患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒 评分 1 患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒 评分 2 患者对呼唤有一些活动 但没有睁眼和目光交流 评分 3 如果病人对呼唤无反应 摇肩膀观察 如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动 评分 4 患者对呼唤或生理刺激无反应 评分 5 RASS的特点 对镇静状态描述较前三者具体有规范的操作程序与其它评分系统一致性好可靠性 有效性好共分为10级 复杂 难记 其他 theVancouverInteractiveandCalmnessScale VICS theAdaptationtoIntensiveCareEnvironment ATICE instrumenttheMinnesotaSedationAssessmentTool MSAT 一个好的镇静评分应该有以下的优点 使用方便 便于记忆 便于解释 不同镇静水平间容易区分 能对躁动进行评价 好的评价者间可信度 不同人群间的有效性 SesslerCN SedationscalesintheICU Chest 2004 126 1727 1730 Testingofvalidityandreliability Table Table3 3 Impactoftheuseofsedationscales 镇静评分工具的应用对镇静治疗的精确性有积极地影响 能够改善合理镇静的水平 降低过度镇静的比例 减少镇静镇痛药物的使用 缩短机械通气的时间 减少血管活性药物的使用 甚至降低院内感染的发生率 CostaJ CabreL MolinaR CarrascoG CostofICUsedation comparisonofempiricalandcontrolledsedationmethods ClinIntensiveCare 1994 5 Suppl 17 21 BothaJA MudholkarP Theeffectofasedationscaleonventilationhours sedative analgesicandinotropicuseinanintensivecareunit CritCareResusc 2004 6 253 257 ChanquesG JaberS BarbotteE VioletS SebbaneM PerrigaultPF MannC LefrantJY EledjamJJ Impactofsystematicevaluationofpainandagitationinanintensivecareunit CritCareMed 2006 34 1691 1699 现状 多个研究表明超过一半的ICU和ICU病人没有接受镇静评价 2004年44个ICU中前瞻性的研究表明如ICU第二天72 的患者接受了镇静治疗但只有43 的患者接受了镇静的评价 这可能使57 的患者没有接受有效地镇静药物调整处于过度镇静状态 MagareyJM Sedationofadultcriticallyillventilatedpatientsinintensivecareunits anationalsurvey AustCritCare 1997 10 90 93SolimanHM MelotC VincentJL Sedativeandanalgesicpracticeintheintensivecareunit theresultsofaEuropeansurvey BrJAnaesth 2001 87 186 192 RhoneyDH MurryKR Nationalsurveyoftheuseofsedatingdrugs neuromuscularblockingagents andreversalagentsintheintensivecareunit JIntensiveCareMed 2003 18 139 145SamuelsonKA LarssonS LundbergD FridlundB Intensivecaresedationofmechanicallyventilatedpatients anationalSwedishsurvey IntensiveCritCareNurs 2003 19 350 362 客观评估 脑电双频指数 BIS 心率变异系数食道下段收缩力 Cerebralfunctionmonitors Thebrainisthemostimportantorganinthehumanbody butitisnotcloselymonitoredroutinelyinmostICUsCerebralfunctionmonitorsofferamoreobjectivemethodofmonitoringbothsedationlevelandmentalwellbeingintheICU TheavailablecorticalactivitymonitorsrecordthecorticalEEGsignalsandusethefrequency power ordisorderofthesesignalstodeterminethepatient sstatusThisapproachreliesontheconceptthatconsciousnessliesatacorticallevel whichperhapsisanover simplificationofaverycomplexprocess Corticalelectricalactivitymayonlybeanexpressionofconsciousness BIS 脑电双频指数 BispectralIndex 是一种脑电信号分析方法 分析脑电信号的频率 波幅 频率与波幅之间的相位关系等指标 通过计算机技术转化为一个量化指标 BIS值是一个无单位数值 范围从0 100 0表示完全无脑电活动 100表示清醒状态 65 85 睡眠状态 40 65 全麻状态 小于40 大脑皮层处于抑制状态 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标 BIS 清醒 轻 中度镇静状态 深度镇静状态 常规麻醉 深度催眠状态 无脑电信号 中度催眠状态 100 70 60 40 0 BIS 应用范围 评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静评分及用药 控制镇静深度 避免镇静不足或过量 诊断脑死亡 评估神经系统疾病等 BIS 脑电双频指数 BispectralIndex BIS onepatient sresponsetoasedationagentmaybedependentonmanyfactors sowhetheraBISnumbercancorrelateuniformlywithdepthofsedationremainscontroversialTheeffectoftheelectromyogram EMG signalmayartificiallyincreasetheBISnumber theEMGsignalmaybeusedasaguidetotheeliminationofmusclerelaxantdrugsandthereturnofmuscleactivity anothertypeoftwitchmonitor BIS监测 BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究 华西医院ICU内进行机械通气的病人30例 排除肝肾功能不全 头部外伤 昏迷 滥用酒精等情况 根据计算机产生的随机数字表 随机分为研究组和对照组 镇静方法 两组病人均以咪唑安定2 5mg每5 15分钟间断推注 达到Ramsay评分4 5分后静脉持续泵入咪唑安定维持镇静状态 初速 0 1mg Kg hr 四川大学华西医院ICU 2004 10 干预组 使用BIS模块和电极 美国ASPECT公司生产 持续监测镇静深度 维持65 BIS 85 辅用芬太尼或肌松剂 维持良好人机协调 对照组 维持Ramsay评分4 5分 必要时使用肌松剂 BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究 四川大学华西医院ICU 2004 10 记录两组病人镇静前 镇静达标时 达标后6小时 12小时及18小时的指标 生理指标 心率 血压 呼吸频率 SPO2 血气分析及计算氧合指数 镇静指标 Ramsay评分 SAS评分及BIS值 四川大学华西医院ICU 2004 10 BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究 恰当的镇静治疗不会对机械通气病人基本生理指标造成异常影响 利用BIS监测意识状态和镇静深度与Ramsay评分 SAS评分比较 具有较好的一致性 BIS与Ramsay评分 SAS评分之间存在较好的相关性 BIS 80时 诊断的敏感性和特异性适当 准确率较高 保持BIS 80 能够得到一个比较适度的镇静水平 四川大学华西医院ICU 2004 10 结论 PatientStateIndex ThePSI displayedontheSedlineMonitor Hospira LakeForest IL USA isanotherapproachtoquantifyingcerebralcorticalactivity scalefrom0to100thatreflectsthedepthofsedationofthepatient Thescaleisupdatedevery1 2seconds whichmakesthismonitorquicktorespondtochangesincerebralcorticalactivity Itwasvalidatedinalargedatabaseofpatientsandvolunteers TheCerebralStateI