肺性脑病ppt课件.ppt

实习生护理查房肺心脑病 目录 1 概念 2 发病机制 3 病理改变 4 临床表现 5 实验室检查 6 诊断及鉴别诊断 7 并发症 8 治疗及预防护理 1 概念 由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭 出现缺氧 氧分压小于60mmHg 二氧化碳潴留 二氧化碳分压大于50mmHg 而引起的神经精神症状 肺性脑病一般情况严重 死亡率高 但及时诊断与治疗 可使病情缓解及恢复 2 发病机制 严重缺氧 体内无氧代谢增强 脑中三磷酸腺苷 ATP 消耗增加 ATP 耗竭 钠泵运转失灵 钠 Na 不能进入细胞外 而氯离子不断进入细胞内 脑细胞内形成氯化钠 细胞内的渗透压因氯化钠而增高 为了保持细胞渗透压的平衡 水进入细胞内引起脑细胞肿胀 导致脑细胞内水肿 另外 缺氧时 体内乳酸上升 PH值下降 细胞内氢进入脑脊液 CSF 而致酸中毒 缺氧又可直接作用脑血管 损伤血管内皮细胞 使其通透性增强 可致脑间质水肿 二氧化碳分压 PaCO2 上升 使脑细胞内PH值下降 氢离子上升 脑细胞处于酸中毒状态 达到一定的程度就产生神经精神症状 再者二氧化碳上升可使脑血管扩张 脑血流量升高2 3倍 血脑屏障通透性增高 造成脑间质水肿 脑充血 脑水肿是颅内压力上升 反过来它有压迫脑血管 更加重脑缺氧 形成恶性循环 严重时出现脑疝 3 病理改变 脑组织主要的形态学改变为 脑水肿 淤血 神经细胞肿胀及各种变性 小血管周围漏出性出血及小圆细胞或胶质细胞渗出或增生 浸润等 华西病理科发现 临床上诊断肺脑 病检出现有50 脑部未发现病理改变 其神经症状大多系脑功能代谢障碍所致 但反复发病的重症肺脑 脑神经细胞可出现坏死 形成小液化灶 出血 坏死均为不可逆病变 重度肺脑到脑疝 4 临床表现 肺心病原发病的临床表现外 缺氧和二氧化碳上升引起的神经精神症状的轻重 取决与缺氧和二氧化碳上升的程度 以及人体的适应和代偿状况 多数患者出现 头晕 头疼 记忆力减退 易兴奋 多言或少语 失眠等脑皮质层减退症状 部分可出现呕吐 视乳头水肿等 神志的改变 表情淡漠 失眠 躁动 精神错乱 胡言乱语 嗜睡 昏睡 昏迷 肌肉震颤 间歇性抽搐 体征 口唇紫绀 球结膜充血 水肿 意识障碍 兴奋或抑制 白天睡觉 晚上失眠 脉搏增快 血压上升 腱反射减弱或亢进 锥体束征 分型 根据全国第三次肺心病专业会议修订标准 一 轻型 出现神志恍惚 淡漠 嗜睡 精神异常或兴奋多话 但无神经系统异常体征 二 中型 1 半昏迷 谵语 躁动 肌肉轻度抽动或扑击样振颤 语无伦次 2 球结膜充血 水肿 多汗 腹胀 对各种反映迟钝 瞳孔对光反射迟钝 3 无上消化道出血和弥漫性毛细血管内凝血 DIC 三 重型 1 昏迷或出现癫痫样抽搐 2 球结膜充血 水肿重度 多汗或眼底视神经乳头水肿 对各种刺激无反应 反射消失或出现病理性神经系统体征 瞳孔扩大或缩小 3 可合并上消化道出血 弥漫性毛细血管内凝血 DIC 或休克 5 实验室检查 1 血气分析 pH值 PaCO2 PaO2 标准碳酸氢盐 SB 和剩记碱 BE 2 脑脊液压力升高 红细胞增加等 3 脑电图呈不同程度弥漫性慢性波性异常 且可有阵发性变化 6 诊断及鉴别诊断 诊断 根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标准 1 慢性肺 胸膜疾患 有呼吸功能衰竭 出现缺氧 二氧化碳潴留的临床表现 2 具有意识障碍 神经精神症状或体征 临床上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型 见慢性肺原性心脏病诊疗常规 3 动脉血气分析PaO29 33kPa 70mmHg 并除外其它原因引起的神经精神症状 4 排除严重的电介质紊乱 低钠 低钾 低氯 感染中毒性脑病 药物毒性反应 脑血管意外 某些中毒 镇静剂过量等即引起的神经精神症状 鉴别诊断 1 脑血管疾病 脑血栓形成 脑动脉硬化 脑卒中 2 电解质紊乱 低钠 低钾 低氯 低磷 低镁 3 感染中毒性脑病 一过性脑膜刺激症 4 中毒 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 肝昏迷 休克等 5 弥漫性毛细血管内凝血 DIC 微循环障碍至脑部缺氧加重 7 并发症 1 休克 2 低渗性血症 3 肾功能衰竭 4 肝衰竭 5 电解质紊乱 6 消化道症状 如呕吐 腹泻 上消化道出血 8 治疗 1 首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗 2 控制呼吸道感染 合理应用抗菌素 3 改善呼吸功能 缺氧及二氧化碳潴留状况 4 纠正酸碱平衡障碍 5 心力衰竭的处理 6 对神经 精神障碍作对症处理 一 首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗 二 抗生素的应用 诱因主要是呼吸道系统的感染 强有力抗生素治疗是必需的 痰培养 药敏 根据敏试选用抗生素 痰菌结果未回前 对抗G G 药物同并用或用强的广谱抗生素 疗程至少14天 注意菌群失调 常用药物 a 头孢 先锋 4 6g 天 头胞噻肟钠4g 天 头胞哌酮 舒巴坦2 4g 天 四代头胞 马斯平4g 天 2g 次 b 喹诺酮类 左氧氟沙星0 4g 天 环丙氟哌酸0 2 0 4 天 特美力0 4g 天 莫西沙星400mg 天 c 泰能1 1 5g 天 三 改善呼吸功能 缺氧及二氧化碳潴留状况氧疗 纠正缺氧 对PaO2 80 Hg 持续低流量吸氧的基础上 采用间歇正压给氧 每日2 4次 每次10 15分钟 面罩式 机械通气 呼吸机 每天2 3次 每次1 2小时 此法可用于鼻塞 气管插管 气管切开或其它辅助人工呼吸机的应用 同时给于支气管解痉剂及呼吸兴奋剂 可避免二氧化碳上升 降低二氧化碳分压 PaCO2 保持呼吸道通畅 拍背 加强痰引流 解除气道痉挛 改善通气 补充液体 保持气道湿化 呼吸兴奋剂的应用 可使呼吸中枢兴奋性上升 通气量上升 低氧血症和高碳酸血症得到纠正 改善呼吸功能 对于因二氧化碳分压 PaCO2 上升使呼吸中枢处于抑制状态时 这一作用更为明显 苏醒作用 唤醒病人 有利于咳嗽 排痰 深呼吸及体位引流 急性二氧化碳分压 PaCO2 升高 意识障碍 立即使用 慢性二氧化碳分压 PaCO2 升高 机体有一定代偿 可不用呼吸兴奋剂 偏抑制时可选用可拉明 直接兴奋呼吸中枢 唤醒病人 一般可拉明 5支 250ml葡萄糖液中 利他林 3支 250ml葡萄糖液中 偏兴奋时可选用洛贝林 通过颈动脉化学感受器 反射性地兴奋呼吸中枢 副作用小 毒性轻 一般洛贝林 5支加250ml葡萄糖液中 纠正缺氧及二氧化碳潴留最好的是在患者配合下使用无创呼吸机 四 纠正酸中毒 呼吸性酸中毒 以改善通气功能为主 不要补碱 呼酸 代酸 PH 7 2 小剂量碱性药物 使PH回升正常值低限PH7 3左右 5 碳酸氢 NaHCO3 50 100ml静滴 5 NB100ml相当于60mEq 根据血气分析调整用量 二氧化碳分压 PaCO2 上升时碳酸氢根 HCO3 处于高限 补碱过量体内碳酸氢 HCO3 上升碳酸氢来不及从肾脏排细胞内造成碱中毒 呼酸合并代碱 PH 7 45者 可用盐酸精氨酸10g加入等渗液中静滴 注意低钾 低氯 低钠 低镁 低磷 适当补充可收到预期效果 五 心力衰竭的处理 心功能不全应予处理 1 血管扩张剂的应用 1 硝酸甘油类 硝酸甘油10mg 5 葡萄糖250ml 扩张小静脉 减轻心脏前负荷 2 硝普钠 25 50mg 250 500ml液体持续避光静点 如有注射泵条件也可放在48ml液体中 24小时持续静点 每小时进入2ml 可扩张阻力血管和容量血管 降低心脏前后负荷 在吸氧条件下使用 3 钙离子拮抗剂 心痛定5 10mg 每日三次 2 利尿剂的应用 速尿口服 同时使用螺内酯20mg或氨苯喋啶50mg 每日1 2次 浮肿严重 尿量少的患者使用静脉注入 但使用利尿剂同时要注意电解质 3 强心剂的应用 选用快速小剂量洋地黄制剂 如西地兰0 133mg 应注意在纠正电解质紊乱的基础上给药 六 对神经 精神障碍作对症处理 脑水肿处理 1 纠正缺氧 补充三磷酸腺苷 辅酶A静脉滴入 精氨酸有助于脑细胞内水肿的改善 脑细胞营养液 2 脱水剂 利尿剂 高渗葡萄糖 对改善脑间质水肿有效 使颅压下降 3 肾上腺皮质激素的应用 降低细胞膜和毛细血管的通透性 有利于渗出的减少 降低颅内高压 副作用 兴奋 二重感染 蛋白质分解 尿素氮 BUN 上升 上消化道出血等 大剂量 疗程短 突击给药 药物 1 地塞米松10 20mg 天静脉注射3 5天 最长7天 2 肺脑合剂的组成 5 10 葡萄糖250ml 地米5 10mg 可拉明2 5支 洛贝林2 5支 氯茶碱0 25 0 5 10 氯化钾5 7ml 1 2组 天 注意尿量 3 纳络酮促醒 5 葡萄糖20ml 纳络酮针0 8mg静推 每日一到两次 连用三到五天 神志转清后停用 七 营养支持疗法 患者绝大多数胃肠道功能减退 呼吸肌营养不良 通气量不足 造成呼吸衰竭 可适当使用血浆 20 脂肪乳 复方氨基酸 白蛋白等支持 预防护理 1 加强安全防护 将患者转移到安全房间 避开窗边 以免出现意外 去除房内的不必要的设备和危险物品 如热水瓶 刀 剪 绳子 以免伤人和自伤 2 对于出现早期肺性脑病症状的患者 除进行必要的监护外 需及时和患者家属取得联系 说明病情 让家属配合治疗 并请家属陪护 同时派专职护理人员守护 3 患者出现脾气性格改变 情绪反常 暴躁时 应以说服劝导的口气 并配合必要的治疗 切不可用镇静剂使患者安静 否则会加重患者病情 使患者进入昏迷 注意 必须重视血气分析 对肺心病患者没有一种绝对安全的镇静剂 它们均有不同程度的呼吸抑制作用 抑制咳嗽反射 痰不宜排出 阻塞气道 呼衰加重 肺脑加重 甚至呼吸停止 加速死亡 只有在人工通气机的监护下使用比较安全 无创呼吸机 近年来国内外研究者发现无创呼吸机用于AECOPD呼吸衰竭并肺性脑病患者能在2小时后可见各项指标明显改变 死亡率及气管插管率均降低 无创正压通气NPPV 定义 无需建立人工气道的正压通气 常通过鼻 面罩等方法连接病人 优点 可减少气管插管和气管切开的并发症 呼吸道感染 缩短机械通气时间和住院日数 适应症 COPD的呼吸衰竭 重症哮喘 ARDS 急性肺水肿 麻醉 术后的通气支持等 禁忌症 呼吸心跳停止 完全不配合 伴有或怀疑有气胸或纵膈气肿 对面罩材料过敏 咳嗦无力 严重呼吸衰竭需插管 上消化道出血 并发症 上消化道出血 结膜炎 胃肠胀气 鼻窦炎 面罩处皮肤过敏 压伤恐惧 气压伤 特别是肺大疱患者 等 面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素 1 面罩过大 漏气进一步导致患者不易出发 终止呼吸机送气 2 面罩扣的过紧 容易导致患者不适 情绪激动 局部皮肤压伤等 一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜 患者多为张口呼吸 临床多选口鼻面罩 鼻 面罩的合理选择 原则 病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩 清醒 配合病人 优点 保留上呼吸到加温 加湿作用 保留开口 死腔小 面罩 不清醒 不配合病人 优点 漏气少 不能开口 必要是需加胃管 使用面罩时 应先在吸氧或低的气道压状态下将面罩连接稳定舒适后 再连接呼吸机管道或增大气道压 模式 S 自主呼吸模式 患者与呼吸机的呼吸保持同步 T 时间控制模式 呼吸机按照预设的压力 频率和呼吸比例行控制通气 ST 自主呼吸 时间控制自动切换模式 若病人呼吸良好 高于呼吸机设置频率则S模式 呼吸不稳定低于机器的设定值时则T模式 CPAP 在自主呼吸条件下