肝衰竭的内科治疗研究进展ppt课件.ppt

肝衰竭的内科治疗研究进展学习资料供参 肝衰竭的内科治疗研究进展 学术会学习资料供参考 内容 病毒因素的地位和抗病毒治疗HBV再激活相关肝衰竭的防治急性肾衰竭 急性肾损伤及其防治抗感染预防和治疗脑水肿 脑病机制及其防治总结 病毒因素和抗病毒治疗的应用 HBV相关肝衰竭的抗病毒治疗发展史 观念 病毒无关论 病毒仅与肝炎急性期相关 肝炎后肝硬化 指肝炎已结束病毒有关论 肯定病毒有关 但对疗效和不良反应仍持保留态度病毒主导论 肯定病毒在全过程起主导作用 强调早期和长期治疗 核苷类治疗乙型重型肝炎之体会 已证明治疗乙型重型肝炎有效近期应用可有效遏制重症化炎症过程远期 长期 应用有助于降低炎症发作 抑制 逆转肝纤维进程 降低癌变风险迄今以LAM经验最多 已扩展到ETV LdT ADV仅适用于缓慢进展者 安全性均高适应证可扩展到急性过程 病毒载量可酌情放宽疗程 长期不确定 急性感染者则可酌情缩短 HBV相关肝衰竭的抗病毒治疗发展史 适应证的病毒载量要求 HBVDNA 106拷贝 mlHBVDNA 105拷贝 ml中国指南 HBeAg HBVDNA 105拷贝 mlHBeAg HBVDNA 104拷贝 mlWYM HBeAg HBVDNA 104拷贝 mlHBeAg HBVDNA 103拷贝 ml中国肝衰竭治疗指南 HBVDNA Keefe HBVDNA可测出 300拷贝 ml AASLD急性肝衰竭指南 HBsAg LAM ADV耐药且不适于IFN者的处理体会 当前处理方法 LAM R LAM LdT ETV ADV或ETV1mg ADV R ETV LAM LdT 单用或加用 进一步发生耐药后对病情不利者 LAM R ETV0 5 1mg ADV 本人经验 ADV R ETV0 5mg ADV 本人经验 今后可能选择 TDF LAM或TDF ETC Truvada LAM ADV耐药且不适于IFN者的处理体会 当前处理方法 LAM R LAM LdT ETV ADV或ETV1mg ADV R ETV LAM LdT 单用或加用 进一步发生耐药后对病情不利者 LAM R ETV0 5 1mg ADV 本人经验 ADV R ETV0 5mg ADV 本人经验 今后可能选择 TDF LAM或TDF ETC Truvada LAM ADV交叉耐药的处理体会 代偿者 改用IFN 类 停药后伺机再治疗 改用TDF ETC 中国无药 失代偿者 ETV1mg ADV20mg 本人经验 代偿和失代偿者 T 1可作为辅助用药 免疫抑制诱导性急性肝衰竭 纤维淤胆性肝炎 YaoW etal Hepatology 2006 43 2 209 220 HBV再激活相关肝衰竭的防治 免疫抑制感染者的抗HBV发展史 HBsAg阳性 具有明显HBV复制HBsAg阳性 不一定要HBV复制任一HBVM阳性 不须HBV复制总体 条件放宽 过去 被动治疗 易因耐药而失败 现在 主动预防 避免耐药和缩短疗程 表HBsAg阴性患者的HBV再激活情况 无预防性治疗RS 血清学转换 YaoW etal Hepatology 2006 43 2 209 220 表HBsAg阴性者因利妥昔抗和阿来组单抗所致HBV再激活 DLC 弥漫性大细胞性淋巴瘤 CLL 慢性淋巴细胞白血病 NHL 非霍奇金淋巴瘤 YaoW etal Hepatology 2006 43 2 209 220 无预防性治疗 表病毒性肝炎病毒再激活情况表 1 FanK WangYM etal 13thISVHLD 2009 表病毒性肝炎病毒再激活情况表 2 FanK WangYM etal 13thISVHLD 2009 HBV再激活相关肝衰竭的新认识 免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素任一HBVM阳性的感染者均可发生为病毒直接致病机制 大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭免疫麻痹 与免疫耐受完全不同 是损伤前提处理上强调以预防为主 应放宽NAs的适应证 HBVM阳性即可 LAM LdT ETV ADV均可治疗上首选强效低耐药药物 ETV 急性肾衰竭 急性肾损伤及其防治 图肝硬化住院病人并发急性肾衰竭 急性肾损伤的流行和类型 ATN 急性肾小管坏死 GMN 肾小球肾炎 急性肾损伤中因感染诱发者占51 TsaoGG etal HEPATOLOGY2008 48 2064 2077 图肝肾综合征的病理生理学中的高动力循环状态 肝硬化 肝门 肝窦 静脉高压 内脏 全身血管扩张 有效动脉血流量下降 神经介质系统激活 RAAS ANA ADH 心输出量增加 高输出性心力衰竭 肾血管收缩 水钠潴留 腹水和低钠血症 肾血流量下降 肝肾综合征 RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 SNS 交感神经系统 ADH 非渗透性血管加压素的释放 TsaoGG etal HEPATOLOGY2008 48 2064 2077 图肝硬化和急性肾衰竭病人的处置 TsaoGG etal HEPATOLOGY2008 48 2064 2077 图肝硬化并发急性肾衰竭 急性肾损伤的发展机制 SIRS 全身性炎症反应综合征 VCS 血管收缩系统 包括肾素 血管紧张素 醛固酮系统和交感神经系统 肝硬化病人出现血管扩张加重 表急性肾损伤的分类 分级诊断标准 任何需要肾替代疗法的病人定义为第三期 急性肾损伤 AKI 发病率 约占住院肝硬化病人的20 判断标准 血肌酐突然上升 26 4 mol L 或增加 50 达到基线值的1 5倍 常见原因 肾前性氮质血症 急性肾小管坏死和肝肾综合征特殊治疗方法 病因治疗 针对最可能的原因和发病机制 血管收缩剂 是治疗HRS的有效过渡疗法 肝移植 难治性病人的合理选择 TsaoGG etal HEPATOLOGY2008 48 2064 2077 肝肾综合征诊断标准 1996 主要标准慢性或急性肝病伴进行性肝衰竭和门脉高压GFR下降 血清肌酐 1 5mg dl或24h肌酐清除率 40ml 分无休克 进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物的证据 无胃肠道液体丢失或肾性体液丢失等在停用利尿剂和以1 5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善蛋白尿 500ml d 无尿路梗阻或肾实质病变的超声检查证据次要标准尿量 500ml d尿钠 10mEq L尿渗透压 血浆渗透压尿红细胞 50 Hp血钠浓度 130mEq L 肝肾综合征新诊断标准 2005 肝硬化伴腹水血清肌酐 133 mol L 1 5mg dl 停用利尿剂并使用白蛋白扩容 每日1g kg 最大剂量100g d 至少2d后血清肌酐无降低 133 mol L 无休克当前或最近未使用肾毒性药物无蛋白尿 500mg d 镜下血尿 尿红细胞 50 Hp 和 或 超声异常所示肾实质病变 肝肾综合征诊断标准变化 1996vs2005 肌酐清除率 假阳性率高 因尿液收集误差 急性肝病 HRS少见肝硬化伴腹水 HRS多见尿量 尿钠 尿渗透压 血浆渗透压 常见于肝硬化伴急性肾小管坏死血钠 失代偿性肝硬化常见 体会 急性肾损伤 AKI 与肝肾综合征 HRS 的异同 HRS 肝硬化伴腹水 血肌酐 133 mol L 1 5mg dl 并排除肝病本身以外因素 利尿剂 休克 肾毒性药物等 影响AKI 血肌酐突然增加 26 4 mol L 0 3mg dl 或增加 50 达到基线值的1 5倍 而不用除外其他因素影响 是否容量反应性 故包含HRSHRSvsAKI HRS诊断表面容易 实际困难 而AKI诊断不难 但处理须区别病因AKI诊断设立的意义 突出实用性 肝硬化伴低钠血症 AVP在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用 肝硬化伴腹水血浆AVP升高与无溶质水的排出减少密切相关 AVP越高 无溶质水排出越少在实验性肝硬化 AVP分泌增加与水排出量减少相平行在实验性肝硬化证实水通道2 即AVP调节性水通道 介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输 运输能力增强已证实先天性AVP缺失大鼠 Brattleboro大鼠 不会发生水排出障碍使用vaptans 特异性AVPV2受体拮抗剂 可恢复大部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力 纠正血钠浓度 而中断用药与低钠血症复发相关 AVP 精氨酸加压素 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 图肝硬化腹水患者AVP分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 图4血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的相互作用及与肝性脑病发病的可能关系 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 图不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 表临床使用治疗低钠血症的vaptans 已有在肝硬化患者中的亚分析报道 Gin sP etal Hepatology 2008 48 1002 1010 表临床使用治疗低钠血症的vaptans 治疗终点时血钠浓度升高 5mmol LNR 未报道 肝衰竭的抗感染预防和治疗 图肝硬化患者细菌感染 全身性感染和多器官衰竭的发生机制 图细菌移位 细菌感染 SIRS 全身性感染和多器官衰竭的不同治疗方法的作用位点 注 SIRS 全身炎症反应综合征 VCs 血管收缩剂 ECAD 体外白蛋白过滤 图对怀疑SBP患者的处理流程图 经验性的抗生素治疗 指针 培养提示有明确的分离菌株肝性脑病恶化或II III度肝性脑病顽固性低血压存在全身炎症反应综合征证据体温 38 或 36 白细胞计数 1 2万或 4000 mm3脉搏 90次 分等待肝移植者 ALFSG CritCareMed2007 35 11 2498 2508 经验性的抗生素治疗 药物 首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素 如 代头孢菌素 静脉导管相关性脓毒症和 或MRSA感染推荐使用万古霉素应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌药物不推荐使用氨基糖苷类抗生素 肾毒性 ALFSG CritCareMed2007 35 11 2498 2508 脑水肿 脑病机制及其防治低温疗法的应用 图1例慢性肝衰竭及帕金森病的横切T1 加权MR影像 可见两侧对称苍白球及前中脑之T1信号强化改变 RoviraA etal AmJNeuroradiol 2008 29 1612 1621 图A 1例肝硬化病人伴肝性脑病时的横切T2 加权快速FLAIR影像B 同一病人数月后 无肝性脑病 可见两侧脑半球皮质脊髓对称性增强 RoviraA etal AmJNeuroradiol 2008 29 1612 1621 图1例56岁CHC肝硬化出现肝性脑病前后的MRI影像变化 白色物损害 WMLS RoviraA etal AmJNeuroradiol 2008 29 1612 1621 表低温疗法对心血管及脑血流动力学的影响 注 p 0 05 p 0 01 p 0 001 JalanR etal Gastroenterology 2004 127 1338 1346 图14例ALF及未控制颅内高压者经32 C低温疗法后颅内压的变化 VaqueroJ etal JHepatology 2005 43 1067 1077 表急性肝衰竭 ALF 时低温疗法预防脑水肿和颅内高压的机制 VaqueroJ etal JHepatology 2005 43 1067 1077 低温疗法治疗脑水肿 颅高压的机制 减少脑组织能量代谢 包括代谢和电生理成分 可能抑制亚临床癫痫活动脑血流及其自动调节的正常化减轻无氧酵解及星状细胞的氧化应激降低脑细胞外谷氨酸盐 并使脑渗透压正常化逆转全身炎症反应综合征 SIRS 降低一氧化氮代谢 SchilskyML etal ClinChestMed 2009 30 71 81 镇静与镇痛 丙泊酚 应用较多 缺点 通过增加 氨基丁酸神经传递加重脑病 优点 恢复清醒的时间短于苯二氮卓类可减少脑部血流并降低颅压鸦片类制剂 推荐使用来防止或治疗不适芬太尼 半衰