妊娠高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病武陟县妇幼保健院李小玲 1 是妊娠期特有的疾病妊娠20周后出现 多发于妊娠晚期 产后12周恢复三大症状 高血压 蛋白尿及水肿严重时抽搐 昏迷和全身重要器官的并发症 如 心 肾功能衰竭等 本病严重威胁母儿生命 是孕产妇及围产儿死亡的主要母病因素 发病率 9 4 定义 definition 2 一 病因 1 年龄 年轻初孕或高龄初孕妇慢性病史 高血压 糖尿病 肾炎抗磷脂综合征营养不良 贫血 低蛋白血症体型矮胖 体重指数 0 24子宫张力过高 多胎家族史 高血压 妊高征 一 高危因素 3 一 病因 2 免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗 二 病因学说 4 基本病理变化 血管通透性 蛋白尿 高血压 外周阻力增加 血管腔狭窄 全身小a痉挛 二 病理生理变化 水肿 重要器官缺血缺氧功能障碍 5 脑 脑血管痉挛 缺血缺氧 水肿 血栓 出血 软化肾 肾小球肿胀 纤维素沉积 形成蛋白尿 肾血流量下降 少尿 肾衰 肝 肝功异常 门静脉周围局限性出血 肝包膜下出血 肝破裂心血管 血管痉挛 低排高阻心肌缺血 水肿 出血 坏死 心衰 肺水肿视网膜 水肿 出血和网脱 主要脏器病理组织学变化 6 血液血容量 血液浓缩凝血 微血管病性溶血 hellp 内分泌及代谢 钠潴留 酸中毒子宫胎盘血流灌注 螺旋小动狭窄 胎盘功能减退 胎儿发育减慢螺旋小动栓塞 底蜕膜出血 胎盘早剥 主要脏器病理组织学变化 7 三 临床表现及分类 高血压蛋白尿其他 妊娠期高血压子痫前期 160 110mmhg 2g 24h plat 100 109 l 血cr 106umol l 溶血 转氨酶高 持续头痛 眼花 上腹不适 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 子痫 140 90mmhg上腹不适妊娠期首次出现 血小板减少产后12周恢复正常 150 100mmhg 0 3g 24h上腹不适孕20周后出现 头痛 轻度重度 8 三 临床表现及分类 高血压孕妇20周前无尿蛋白 若尿蛋白 0 3g 24h 高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 l 慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压 血压 140 90mmhg 孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周 9 水肿的分度 踝部及小腿有凹陷性水肿 休息后不消退 水肿延及大腿 水肿延及外阴及腹部 全身水肿或伴腹水 10 重度子痫前期的临床症状和体征 bp 160 180 110mmhg尿蛋白 5g 24h少尿500ml 24h肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍胎儿生长受限症状提示显著的末梢器官受累 头痛 视觉障碍 上腹痛 11 在先兆子痫基础上有抽搐及昏迷 产前 产时和产后子痫临床常见为眼球固定 瞳孔放大 头扭向一侧 牙关紧闭 继而口角及面部肌肉抽动 四肢强直 双手紧握 双臂伸直迅速发展成强烈抽搐 呼吸暂停 面色青紫 约1min抽搐幅度减弱 全身肌肉渐松弛 鼾音作深吸气而恢复呼吸 如抽搐频繁而持续时间长 既可出现昏迷 并发肺水肿 急性心衰 急性肾功不全 脑血管意外 吸入性肺炎 胎盘早剥 胎儿窘迫 胎死宫内等严重并发症 子痫 12 孕妇因抽搐可出现窒息 骨折 自伤 13 四 诊断 血常规 血液浓缩凝血功能测定尿 蛋白 比重 管型肝肾功能测定 电解质眼底检查 视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉痉挛情况其它 b超 ecg 胎盘功能 胎儿成熟度 一 病史 二 临床表现 三 辅助检查 14 五 鉴别诊断 原发性高血压慢性肾炎癫痫 癔病 脑出血糖尿病 低血糖 15 妊高症与原发性高血压 慢性肾炎鉴别诊断 16 六 对母儿的影响 一 对母体的影响 1 心脏病2 急性肾衰3 dic4 胎盘早剥5 脑溢血6 肺水肿7 hellp综合征8 产后出血及产后血液循环衰竭 二 对胎儿影响 围产儿死亡率增加 17 hdcp孕产妇死亡的主要原因 妊高心脏病肝包膜血肿破裂脑溢血dic多脏器功能衰竭 modf 18 七 预测 map 收 舒 2 3或舒 1 3脉压差 85mmhgrot 左侧卧位测血压后 仰卧5分钟测血压 舒张压 20mmhg 93 不发生妊高征 80 发生妊高征血液流变学试验 红细胞压积 0 35 全血粘度 3 6 血浆粘度 1 6尿钙排泄量 ca cr 0 04有预测价值敏感性70 特异性5 阳性符合率64 阴性符合率96 19 八 处理 原则 预防母婴并发症保护母亲 防止子痫 防止重要脏器损害降低孕产妇死亡保护胎儿 降低围产儿死亡率针对病因治疗 镇静 解痉 降压适时终止妊娠 20 处理 1 休息2 镇静3 饮食4 间断吸氧5 密切监护 妊娠期高血压 21 处理 镇静解痉降压合理扩容必要利尿密切监护母胎情况适时终止妊娠 原则 子痫前期 住院 22 处理 1 解痉 首选硫酸镁 1 作用机制 运动神经末梢乙酰胆碱阻断神经肌肉接头信号传导pgi2 et txa2细胞内钙离子提高血红蛋白亲和力 解痉 23 2 用药指征 控制子痫抽搐及预防再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 处理 24 3 方案 首次负荷剂量5g25 硫酸镁20ml 10 葡萄糖10mliv 15分钟有效止抽 维持剂量15g 25 硫酸镁60ml 5 葡萄糖500mlivgtt1 2g h 4h大有效血药浓度 停药5小时血镁下降 15小时完全消失 根据血压考虑是否追加25 硫酸镁20ml 2 利多卡因2ml臀肌深部注射 处理 25 4 毒性反应抑制呼吸及心肌收缩功能血镁浓度 正常孕妇 0 75 1 00mmol l 治疗有效浓度 1 7 3 5mmol l 中毒浓度 3 8 5 0mmol l 恶心 发热 复视 语言不清 无力 5 0mmol l 膝腱反射消失 6 0mmol l 呼吸抑制6 3 7 0mmol l 呼吸停止12 5 14 6mmol l 心跳停止 处理 26 5 应用硫酸镁注意事项 易发生镁中毒的因素血肌酐 114 9umol l低蛋白血症体重极低低钙 注意事项膝腱反射必须存在r 16次 分尿量 600ml 24h或 25ml h必须备有钙剂 解毒剂 处理 27 处理 2 镇静药物 适应症 mgso4禁用 不理想药物 地西泮 2 5 5mgp otid或10mgim或10mgiv 2分钟 冬眠 号哌替啶 氯丙嗪 异丙嗪 哌替啶50mg 异丙嗪25mgim哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg10 gs500mlivgtt 1 3量 20 gs20mliv 5 2 3量 10 gs250mlivgtt 28 3 降压药物 用药指征 bp 160 110mmhg或舒张压 110mmhg或map 140mmhg 处理 用药原则 对胎儿无毒副作用不影响心排量 肾和胎盘血流量不致血压下降过快过低 理想血压 140 155 90 105mmhg 29 降压药物 肼屈嗪 扩张周围血管 作用快 舒张压下降显著 增加心 肾 胎盘血流量 加快心率 心功能不全慎用 国内无药 拉贝洛尔 肾上腺素能受体阻断剂 增加肾 胎盘血流量 抗血小板凝集 促胎肺成熟 降心率 100mg bid po 最大量240mg d 副反应头皮刺痛呕吐甲基多巴 奋血管运动中枢 受体 抑制外周交感神经 250mg tid po 可致心动过缓 硝苯地平 心痛定 钙离子通道阻滞剂 10 20mg q4 6h po 不主张舌下含化 处理 30 降压药物 佩尔 尼卡地平 高度血管选择性 对血管平滑肌作用强于心肌作用的30000倍 排钠利尿 扩张椎动脉 冠状动脉 股动脉 肾动脉作用 本品可增加脑 心肾等主要脏器的血流量 降压作用确切 持久 并可抑制因高血压引起的心肌肥大的进展和预防脑血管以外的发生 40mg 5 葡萄糖500ml ivgtt 8drop min 40mgbid po尼莫地平 为ca2 拮抗剂 选择性扩张脑血管 改善脑缺氧 20 60mg口服 3次 d 子痫时可以0 5mg h速度静点 1h后1 2mg h静点 血压控制后改口服 31 降压药物 硝普钠 强效血管扩张剂 它释放出no 直接扩张血管 可通过胎盘 其代谢产物氰化物使组织缺氧 代谢性酸中毒 脑水肿 对母儿均不利 只能短期用 产前用不应超过72h 剂量50mg溶于5 葡萄糖液1000ml中 以0 5 0 8 g kg min 速度点滴逐渐加量至血压满意 酚妥拉明 苄胺唑啉 为 肾上腺素能受体阻滞药 扩张小动脉 血容量不足不用 10 20mg 5 葡萄糖液100 200ml 0 1mg kg min静脉点滴 肾素血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利 母儿肾血流减少而致羊水过少胎儿生长受限 畸形 故现已不用 32 处理 4 扩容治疗 不主张适应症 红细胞压积 0 35 尿比重 1 020 全血粘度比值 3 6 血浆粘度比值 1 6作用 改善重要器官血流灌注 改善组织缺氧药物 低右 白蛋白 血浆 全血效果 观察尿量 30ml h 效果好禁忌症 心衰 肾衰 33 处理 5 利尿 适应症心衰全身水肿脑水肿高血容量扩容后效差者 药物呋噻米 速尿 20 甘露醇 34 甘露醇 渗透性利尿剂 降颅压 防肾衰 25 甘露醇250ml半小时内滴完 4 6小时可重复应用 心衰和肺水肿慎用 呋塞米 速尿 强利尿剂 20 40mgiv或im 用于心衰 肺水肿 肾衰 35 处理 指征 6 适时终止妊娠 子痫前期经积极治疗24 48h无明显好转者子痫前期胎龄 34w 子痫前期胎龄 34w 胎盘功能 胎儿成熟子痫前期胎龄 34w 胎盘功能 胎儿未成熟子痫控制后2h者 36 病情严重的表现 1血压 收缩压 160 180mmhg 舒张压 110mmhg2肾脏 尿蛋白 5g 24hr 300mg 24hr 少尿 500ml 24hr 血肌酐升高3肝脏 肝功能障碍 转氨酶升高 4凝血功能 血小板减少 微血管内的溶血5脑 子痫发作6肺 肺水肿7胎儿发育迟缓或羊水过少8终末器官受累 头痛 视力模糊 上腹疼痛出现以上情况 治疗效果不佳时 不论胎儿是否成熟 均应考虑终止妊娠 37 方式 引产 宫颈条件成熟剖宫产 有产科指征 宫颈条件不成熟 引产失败 已有胎儿宫内窘迫产后24小时至10日内仍有发生子痫可能 处理 38 1 原则 控制抽搐 硫酸镁 降颅压 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠 子痫控制后2小时2 专人护理3 观察病情变化 并发症防治 子痫 处理 39 妊高心的处理 妊娠期高血压疾病孕妇 以往无心脏病史及体征 而突然发生以lhf为主的全心衰竭者称妊高心病 冠脉痉挛 心肌缺血 水钠潴留 血液粘度 加重心脏负荷 或合并重度贫血 出现hf 夜间干咳易误诊为上感和支气管炎 早期诊断及为重要 病因消除后多能恢复 不遗留器质性病变 40 妊高心的处理 早期心衰的诊断轻微活动后胸闷 心悸 气急 休息时心率 110次 分 呼吸 20次 分 夜间端坐呼吸 阵发性呼吸困难肺底持续性湿罗音 咳嗽后不消失 41 妊高心的处理 去除诱因 妊娠晚期心衰 心衰控制后终止妊娠 内科治疗无效的心衰 边控制心衰 边终止妊娠 降低心脏负荷 硝酸甘油 硝普钠 酚妥拉明 心痛定 拉贝洛尔加强心肌收缩力 地高辛 西地兰利尿 注意水电解质平衡 42 hellp综合征 hemolysis elevatedliverenzymes andlowplateletssyndrome特点 溶血 血小板减少 肝酶升高发病凶险 病死率很高 治疗 治疗妊高症 肾上腺皮质激素 控制出血 适时终止妊娠 43 九 预防 做好孕期保健 筛查高危人群 去除高危因素 及时发现和治疗子痫前期指导孕妇合理饮食与休息 三高 高钙高钾高蛋白 一低 低盐补钙 孕20周后常规补充钙剂 1 2克 天有预防妊娠期高血压疾病作用 维生素e 阿司匹林控制体重左侧卧位适时终止妊娠结合当地条件 适时转诊 44 十 转诊指证 出现严重并发症 如胎盘早剥 肝肾功能损害 hellp 脑血管意外 心肺功能不全 dic等并发症或有产科指征而当地又无手术条件时应及时转诊 45 刘 26岁主诉 停经8个月 下肢水肿一个月 头晕眼花3天 病史 平时月经规律 lmp2004 1 20 于停经40余天出现恶心及轻微呕吐 未经治疗 持续20余天 自然好转 于停经后4个半月出现胎动 并活跃至今 近一个月下肢水肿至大腿 近3天头晕眼花 孕1产0既往无高血压及肾病史查体 bp1