子宫切除术致输尿管损伤医疗纠纷3例.docx

388医疗纠纷 子宫切除术致输尿管损伤医疗纠纷3例 沈寒坚1翁春红2(1司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063；2上海锦曼法律咨询有限公司司法鉴定所上海200335)关键词：法医学；子宫切除术；子宫肌瘤；手术中并发症；输尿管；医疗纠纷 中图分类号：df7954文献标志码：b doi：1039691jissn10045619201405020 文章编号：10045619(2014)050388031案例右侧卵巢囊肿剥离术。术后抗感染对症治疗后出院。 李某诉术后时有“右侧腰部隐痛不适”，未予重11案例1 视，自行服抗生素治疗后好转，后症状逐渐加重。术后111简要案情半年余查b超示“右肾积水、右侧输尿管上段扩张”，李某，女，44岁，某年6月7日因“发现子宫肌瘤静脉肾盂造影检查示“右肾积水伴输尿管扩张至下3月余”至某市人民医院就诊，医院于6月10日为其 段，考虑输尿管下段梗阻”。后转外院治疗，于12月施行“子宫全切+右侧卵巢囊肿剥离术”。术后出现“右21日行“右侧输尿管松解术+右侧输尿管膀胱再植吻腰部隐痛不适”等症状，并逐渐加重，半年余后行b超合术”。术中分离至右侧子宫动脉处发现输尿管明显及静脉肾盂造影检查，示“右肾积水，右侧输尿管上段 变细狭窄，与周围组织粘连较重，但输尿管未见破口，扩张”，于12月21日在外院行“右侧输尿管松解术+ 予以松解粘连，仔细游离输尿管，并行右侧输尿管膀右侧输尿管膀胱再植吻合术”等治疗后好转。胱再植吻合术。术后行抗感染治疗，好转出院。 李某认为某市人民医院在对其“子宫肌瘤”的诊113体格检查疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。下腹部见一长12em瘢痕，呈明显增生性改变。112病史摘要114鉴定意见某年6月7日，李某因“发现子宫肌瘤3月余”入某市人民医院在对被鉴定人李某实施的诊疗过住某市人民医院。既往史：15年前曾行剖宫产术。体程中存在医疗过错：其过错与李某再次行右侧输尿管格检查见其原剖宫产手术瘢痕明显增生，色红，质地膀胱再植术等不良后果之问存在因果关系(系共同作较硬。入院诊断：子宫肌瘤，右侧卵巢囊肿。 用，过错参与程度拟为4555)。医院于6月10日为李某施行“子宫全切+右侧卵12案例2巢囊肿剥离术”。术中见腹前鞘与肌肉、后鞘、腹膜粘121简要案情连严重，界限不清，腹膜与大网膜、子宫部分粘连，子赵某，女，44岁，某年10月23日因“查体发现子宫不规则增大，前壁凸起一肌瘤结节约4cmx6 em大 宫肌瘤1年半”至某大学附属医院就诊，医院于10月小，宫底、后壁、侧壁可见数个小肌瘤结节，子宫前壁30日为其施行“腹腔镜下子宫全切术”，术后出现“腹原剖宫产切口处粘连，膀胱上提，宫体两侧及后壁下胀”等症状，考虑为“输尿管损伤”。于11月4日行“右段与周围组织粘连严重，探查双侧输卵管，经粘连组侧输尿管膀胱再植术”等治疗后好转出院。织中通过，双侧输卵管炎性肿胀，并有系膜小囊肿，右赵某认为医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，侧卵巢有一囊肿约2cmx2em大小，予行子宫全切及遂诉至法院要求赔偿。122病史摘要基金项目：中央级公益性科研院所基本科研业务费(gy2012g一3)某年10月23日，赵某因“查体发现子宫肌瘤1年作者简介：沈寒坚(1982一)，男，浙江嵊州人，硕士，主检法医半”入住某大学附属医院。入院诊断：子宫肌瘤，子宫师，助理研究员，主要从事法医临床学研究；email：shenhjsstjdon内膜病变。通信作者：翁春红，女，法医师，主要从事法医临床学研究和鉴医院于10月30日为其施行“腹腔镜下子宫全切定_y-作：email：wch 963163coin 术”，术中见子宫位于盆腔中央，约孕3月余大小，形万方数据法医学杂志 2014年10月 第30卷 第5期 389态不规则，子宫右侧前壁近宫底处见一肌核样突起， 显，并见一丝线将输尿管完全缝扎，仔细游离下段输 约7 cm6 cm6 cm，右侧附件周围致密粘连，右侧输 尿管，予行“左侧输尿管膀胱再植术”。术后抗感染治 卵管呈水肿腊肠样，增粗包绕右侧卵巢，右侧附件区 疗，好转出院。未见明显异常，予行全子宫切除术。133鉴定意见 术后第3天，赵某诉“腹胀、恶心”，予以胃肠减压某区人民医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过及抗感染治疗，但效果不佳。术后第5天行超声提示 程中存在医疗过错；其过错与王某左侧输尿管损伤的腹腔积液，并在超声引导下行腹腔穿刺术，放出淡黄不良后果之问存在直接因果关系(过错参与程度拟为 色液体200ml，决定行剖腹探查术。术中于右侧髂血 96-100)。管下方打开后腹膜，游离右侧输尿管至膀胱上方约2讨论3 cm处，见一直径约02 cm的伤口，探查左侧输尿管未见异常，予行“右侧输尿管膀胱再植术”。术后抗感根据上述3例患者的病史、临床表现及辅助检查 染治疗，好转出院。 等材料，其“子宫肌瘤”的临床诊断均可以明确，医方123鉴定意见 选择为其施行“子宫切除术”等治疗符合当时实际情 某大学附属医院在对被鉴定人赵某实施的诊疗况与医疗原则，在行子宫切除术后发生“输尿管损伤” 过程中存在医疗过错；其过错与赵某右侧输尿管损伤 的后果亦可以明确。泌尿系统副损伤是妇科手术过程 的不良后果之问存在因果关系(系主要原因，过错参 中容易发生的情况，但实际情况往往又不尽相同，本 与程度拟为7080)。 文列举了子宫切除术后3种不同类型的输尿管损伤，13案例3 分别加以分析。131简要案情子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织所组成，又称为子 王某，女，40岁，某年5月16日因“下腹包块10年，宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。 阴道流血1月余，诊刮术后10天”至某区人民医院就子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢 诊，医院于5月19日为其施行“子宫切除术”。术后出 液、压迫症状等。子宫肌瘤有无症状及其程度轻重，主 现“左侧腰痛”等症状，转外院治疗，于5月26日行 要取决于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。近年由 “左侧输尿管镜检+输尿管探查+输尿管膀胱再植术”于b型超声检查的广泛应用，不少患者是因常规体检， 等治疗后好转出院。 经b超检查发现有子宫肌瘤，而其本人并无症状。子 王某认为医院在对其诊疗过程中存在医疗过错， 宫肌瘤根据不同的情况，可采取随访观察、药物治疗 遂诉至法院要求赔偿。 及手术治疗等。手术治疗方式又可以分为开放子宫切132病史摘要除术和腹腔镜子宫切除手术。 某年5月16日，王某因“下腹包块10年，阴道流输尿管是一对扁而细长的肌性器官，左、右各一，血1月余，诊刮术后10d”入住某区人民医院。入院诊 起自肾盂末端，终于膀胱，长约2030cm。男、女两性 断：子宫肌瘤。 的输尿管在盆部的走行有明显不同，女性输尿管在盆 医院于5月19日为王某施行“子宫切除术”，术 部为向前内方走行，行经子宫阔韧带基底附近的结缔 中见见子宫前位，宫体如孕50d大小，宫颈右侧可扪组织，至子宫颈和阴道穹窿的两侧，距子宫颈约25 cm 及一包块，约16 cm15 cm，质硬，表面光滑，突向右侧 处，从子宫动脉的后下方绕过，经阴道前面至膀胱底。 阔韧带，双侧附件未见异常，予行全子宫切除术。在施行子宫切除术时，须注意女性输尿管与子宫动 术后第1天，王某诉“手术切口疼痛，左侧尤甚”。脉、子宫颈及阴道穹窿的关系，若医院在手术过程中 术后第3天诉“手术切口疼痛较前好转，左侧腰痛，左 能审慎操作，则绝大多数病例可以避免医源性输尿管 下腹痛”，查体见“左肾区叩击痛(+)”，超声提示“左肾 损伤。输尿管损伤的主要临床表现为尿外渗、尿瘘、血 积水，左侧输尿管扩张”，考虑左侧输尿管损伤，予以 尿、腰腹痛及发热等，行b超及静脉肾盂造影可显示 转外院治疗。转外院后于5月26日为其施行“左侧输 肾盂及输尿管扩张、积水等。输尿管损伤出现明显症 尿管镜检+输尿管探查+输尿管膀胱再植术”，经尿道 状时诊断一般不难，但绝大多数损伤未能在术中及时 置入硬性输尿管镜，进入膀胱顺利，膀胱内未见结石， 发现，一般都延迟诊断，尤其是妇产科及普外科手术辨认左侧输尿管开口，在斑马导丝引导下，沿左侧输 引起的损伤。尿管上行15 cm，无法通过，上端闭锁，腔内壁黏膜光案例1中，李某在行子宫切除术后出现“右腰部 滑，决定行输尿管探查术，探查见输尿管下段扩张明隐痛不适”，半年内症状逐渐加重，其后b超及静脉万方数据390肾盂造影检查提示右侧输尿管下段梗阻，外院手术探 果关系(系主要原因，过错参与程度拟为7080) 查发现右侧输尿管在靠近子宫动脉处明显变细狭窄 案例3中，王某在行子宫切除术后第1天出现 与周围组织粘连较重，但输尿管未探见破口，予以粘 “手术切口疼痛，左侧尤甚”，术后第3天出现“手术切 连松解并输尿管膀胱再植术后好转。根据李某右侧腰 口疼痛较前好转，左侧腰痛，左下腹痛”，且查体可见 痛等临床症状逐渐显现，结合手术探查所见，考虑其 “左肾区叩击痛(+)”，超声提示“左肾积水，左侧输尿 右侧输尿管下段梗阻的原因为周围组织瘢痕增生、粘 管扩张”。王某后转外院治疗，予行“左侧输尿管镜检+ 连，并压迫输尿管所致，与医方行子宫切除术时在该 输尿管探查+输尿管膀胱再植术”，输尿管镜进入左侧 区域操作不够仔细(如过度电灼、操作粗暴等)以及未 输尿管后上行15 eltl即无法通过，上端闭锁，开放手 充分保护输尿管等因素有关，医方存在医疗过错。但 术探查见输尿管下段扩张明显，并见一丝线将输尿管 是，李某既往有剖宫产手术史，行子宫切除术时已可 完全缝扎，故医方在行子宫切除术时存在操作不当 见粘连严重，加之自身子宫肌瘤较大且为多发子宫肌 造成左侧输尿管医源性损伤明确，医方存在医疗过错。 瘤，伴有右侧卵巢囊肿，手术本身难度及涉及范围较 此外，根据医方子宫切除术的手术记录记载，虽然子 大，尤其是子宫右侧区域。同时，李某自身为瘢痕体 宫肌瘤较大，但是周围并无明显粘连，手术分离难度 质，本中心亦检见其体表手术切口瘢痕呈明显增生改 不大，故医方无明显的可以免责的因素。据此认为，医变，故其手术创面也较容易出现瘢痕挛缩等情况。据方在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过 此认为，医方在对被鉴定人李某实施的诊疗过程中存错，其过错与王某左侧输尿管损伤的不良后果之问存 在医疗过错，其过错与李某再次行右侧输尿管膀胱再 在直接因果关系(过错参与程度拟为96100)。 植术等不良后果之问存在因果关系(系共同作用，过 通过以上案例分析，笔者认为，行子宫切除术时 错参与程度拟为4555)。出现输尿管损伤与医源性因素密切相关，医方在手术案例2中，赵某在行子宫切除术后第3天出现 过程中存在医疗过错是明确的，但是为了确保鉴定意 “腹胀”等不适，其后b超提示腹腔积液并抽出淡黄 见的客观、公正，对于因果关系的认定不能一概而论 色液体，行剖腹探查术发现右侧输尿管于近膀胱端约 应该具体问题具体分析，就下列因素进行全面、细致3 eltl处有一直径约02eiil的破口，故医方在行子宫切的分析后再得出：首先，详细了解病史，尤其是自身疾 除术时存在操作不当，造成右侧输尿管医源性损伤明病特点、既往手术史、糖尿病史以及是否为瘢痕体质 确，医方存在医疗过错。但是，赵某自身子宫肌瘤较等，这些因素可能影响最终因果关系的认定。其次，根 大，行子宫切除术时亦可见右侧附件周围致密粘连，右据再次手术探查所见明确输尿管损伤的类型，并结合 侧输卵管呈水肿腊肠样，增粗包绕右侧卵巢，故其右初次手术的特点，就其损伤的可能原因加以分析。最 侧附件区域的分离相对困难，给手术过程中避免右侧后，综合上述因素，从输尿管损伤的成因分析着手，明 输尿管的损伤带来了一定的困难。据此认为，医方在 确医疗过错及自身因素在输尿管损伤中所起的作用。 对被鉴定人赵某实施的诊疗过程中存在医疗过错，其 (收稿日期：20140722)过错与赵某右侧输尿管损伤的不良后果之问存在因(本文编辑：高东)书讯眼科司法鉴定实务由司法部司法鉴定科学技术研究所刘瑞珏和夏文涛主编。该书对法医临床眼科司法鉴定 中的主要内容，如眼部机械性损伤、眼部物理化学伤、损伤致眼部并发症等各类损伤进行了详细的阐述并从鉴定工 作的实际出发，就每一类损伤在鉴定实践中经常遇到并需注意的问题作了说明。依据新的人体损伤程度鉴定标准 (2014年1月1日起施行)，对每