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肺部感染性疾病 肺炎概述pneumonia 概念 终末气道 肺泡腔 肺间质等的炎症 由感染 理化因素 免疫损伤 过敏及药物等所致 以细菌性肺炎最为多见 临床常有咳嗽 咳痰 发热 气促 肺侵润等 流行病学 发病率 CAP12 HAP5 10 病死率 门诊 1 5 住院12 ICU40 发病因素 病原体变迁 易感人群结构改变 HAP增加 病原诊断困难 抗生素不合理应用 部分人群贫困化加重 发病因素 病原体变迁易感人群结构改变HAP增加病原诊断困难抗生素不合理应用部分人群贫困化加重 分类 一 病因分类物理性 放射性肺炎 肿瘤放疗 化学性 吸入性肺炎 例吸入刺激性气体和液体 汽油 过敏性肺炎 寄生虫 蛔虫 花粉 粉尘 生物因素 病毒性肺炎 小儿多见 细菌性肺炎 多见 非典型病原体肺炎 支原体 衣原体 军团菌 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 立克次体 弓型虫 寄生虫 二 解剖分类大叶性 肺段的一部分或整个肺段 肺叶的炎症 病变通常不累及支气管 常由肺炎球菌引起 小叶性 支气管性 细支气管 终末细支气管 肺泡的炎症 X线表现沿肺纹理分布的小斑片状阴影 间质性肺炎 肺间质炎症 多见于小儿麻疹 慢性支气管炎 大叶性肺炎 支气管肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 间质性肺炎 三 患病环境分类社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia 院内获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia 在医院外患的感染性肺实质性炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后在此潜伏期发病的肺炎 社区获得性肺炎 CAP 主要致病菌仍为肺炎球菌 约40 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌 非典型致病菌 支原体 衣原体 军团菌 革兰氏阴性杆菌比例平均为20 左右 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌 军团菌肺炎的发病率有所增高 社区获得性肺炎 CAP 1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 湿性啰音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 1 4项中一条加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸粒细胞浸润症 肺血管炎等 即可诊断 院内获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia 指入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 院内获得性肺炎 HAP 1 诊断依据同CAP 2 无感染高危因素患者常见病原体为肺炎球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌等 有感染高危因素患者常见病原体为金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷白杆菌 临床表现 1 咳嗽 咳痰 胸痛 发热 呼吸困难 2 发绀 肺实变和胸腔积液体征 湿性啰音 诊断与鉴别诊断 1 确定肺炎诊断2 确定病原体3 评估病情 确定肺炎诊断1 肺结核 有全身中毒症状 X线显示肺尖或锁骨上下密度不均或有空洞等抗结核治疗有效 2 肺癌 刺激性干咳 血痰 X线有实质占位 或有阻塞性炎症 CT MRI 支气管镜 痰脱落细胞学等可确诊 3 急性肺脓肿 有高热 咳嗽 咳脓痰等 X线显示有脓腔及气液平 4 肺栓塞症 咯血 胸痛 呼吸困难等 D 二聚体 放射性核素肺通气 灌注扫描 CT肺动脉造影等可确诊 5 非感染性肺浸润 肺不张 肺水肿 肺间质纤维化等 确定病原体1 痰 室温下采集后2小时内送检 合格痰 低倍视野白细胞 25个 鳞状上皮细胞 10个 或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 判断标准 细菌浓度 107cfu ml 为致病菌 104cfu ml 为污染菌 如介与两者之间 可重复检查 如连续分离到相同细菌 浓度105 106cfu ml 两次以上 也可认为是致病菌 确定病原体2 经支气管镜或人工气道吸引 吸引物细菌培养浓度 105cfu ml 为致病菌 否则为污染菌 3 防污染样本毛刷 PSB 标本细菌培养浓度 103cfu ml 为致病菌 否则为污染菌 4 经皮细针抽吸 PFNA 敏感性 特异性高 但属有创检查 确定病原体5 支气管肺泡灌洗 BALF 细菌培养浓度 104cfu ml 为致病菌 否则为污染菌 防污染BALF标本细菌浓度 103cfu ml 为致病菌 否则为污染菌 确定病原体6 血和胸腔积液培养 痰和血培养到同一细菌 或胸腔积液培养到细菌 可认为为肺炎的致病菌 有肺炎表现 血培养阳性 排除其他感染 可认定为肺炎致病菌 评估病情严重程度1 病史 年龄 65 存在基础疾病或相关因素 COPD 糖尿病 慢性心肝肾功能不全 一年内住过院 疑有误吸 神志异常 脾切除术后 长期嗜酒或营养不良 评估病情严重程度2 体征 R 30次 分 P 120次 分 Bp 90 60mmHg T 40 或 35 意识障碍 存在肺外感染灶 脑膜炎 败血症 评估病情严重程度3 实验室及影象学异常 WBC 20 109 L或50mmHg Scr 106 mol L或BUN 7 1mmol L Hb 90g L或血细胞比容 0 3 血浆白蛋白 25g L 有感染中毒症或DIC证据 血培养阳性 血小板减少 代谢性酸中毒等 X线胸片显示病变累积一个肺叶以上 有空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液 APACHE acutephysiologicalandchronichealthevaluation APS acutephysiologicalscore SAPS simplifiedacutephysiologicalscore PORT pneumoniapatientoutcomeresearchteam 几种评估病情和预后的量化评分系统 由MichaelJ Fine等人提出 UniversityofPittsburgh 1997年发表在NEnglJMed 336 4 243从14 199例住院CAP患者中得出经38 039例住院和2 287例门诊CAP患者验证 PORT评分系统 PORT评分标准 PORT评分标准 续 根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 CAP患者 年龄是否 50岁 是否合并下列疾病 恶性肿瘤充心性心力衰竭脑血管病肾脏疾病肝脏疾病 是否有下列检查异常 神志改变脉搏 125次 分呼吸频率 30次 分收缩压 90mmHgT 35 或 40 级分层 根据PORT积分认定 层 NO NO NO yes yes yes 根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 ATS对CAP诊断的分层 2001 ATS关于修正因子的解释 DRSP 年龄 65岁3个月内接受 内酰胺类抗生素治疗酒精中毒免疫抑制性疾病 包括泼尼松治疗 合并多种内科疾病暴露于日托中心的儿童 ATS关于修正因子的解释 续 革兰阴性肠杆菌敬老院居住存在心肺疾病合并多种内科疾病近期接受抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺病 支扩 糖皮质激素治疗 泼尼松 10mg 日2月内使用广谱抗生素 7天营养不良 我国对CAP诊断的分层 组青壮年 无基础疾病患者 组老年人或有基础疾病患者 组需要住院患者 组重症患者 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 199 建议CAP住院治疗的指标 1 年龄 65岁2 存在基础疾病或相关因素 8项3 体征异常 6项4 实验室和影像学异常 7项具备上述情形之一 尤其是两种情形并存时 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 99 重症肺炎标准1 意识障碍 2 R 30次 分 3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 4 Bp 90 60mmHg 5 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48小时内病变扩大 50 6 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或CRF需要透析治疗 治疗 1 青年无基础疾病CAP 大环内酯类 青霉素 多西环素 SMZco 一代头孢菌素 新喹诺酮类 2 老年人或有基础疾病CAP 二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺抑制剂 大环内酯类 新喹诺酮类 3 HAP 二 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺抑制剂 大环内酯类 新喹诺酮类 碳青酶烯类 4 重症CAP 大环内酯类 三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺抑制剂 碳青酶烯类 或新喹诺酮类 氨基糖甙类 5 重症HAP 新喹诺酮类 氨基糖甙类 抗假单胞菌的 内酰胺类 内酰胺类 内酰胺抑制剂 碳青酶烯类 必要时联合万古霉素 ATS关于I II组 门诊 CAP的病原的流行病学和经验治疗方案 分组常见病原体治疗选择I肺炎链球菌新一代大环内酯肺炎支原体或多西环素肺炎衣原体 单独或混合感染 流感嗜血杆菌呼吸道病毒等II肺炎链球菌 包括PRSP 具有抗肺炎链球菌活性肺炎支原体的氟喹诺酮类肺炎衣原体流感嗜血杆菌 内酰胺 大环内酯肠道杆菌属或多西环素呼吸道病毒等 疗效评估1 48 72小时进行 观察体温 症状 白细胞 X线病灶吸收较迟 2 如72小时无改善 可能 药物未能覆盖致病菌 或细菌耐药 是特殊病原体 结核分枝杆菌 真菌 病毒 感染 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 如免疫抑制 非感染性疾病误诊为肺炎 药物热等 肺炎球菌肺炎 概述 肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌又称肺炎球菌引起 占CAP的一半 常急骤起病 表现寒战 高热 咳嗽 胸痛 血痰 X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变 病程二周左右 多见于轻壮年 男性多于女性 好发于冬季 春初 病因 肺炎球菌或称肺炎链球菌 为G 球菌 有荚膜 其毒力与荚膜中的多糖结构和含量有关 分86种亚型 以第3型毒力最强 为条件致病菌 发病机制 上呼吸道病毒感染 受凉 醉酒 全身麻醉等因素削弱了呼吸道及全身的抵抗力 呼吸道分泌物增多 粘液纤毛运载系统失灵 细菌侵入下呼吸道 由于下呼吸道温度适宜 营养好 相当于一种良好的培养基 细菌迅速繁殖 由于重力的作用向下蔓延 形成大叶性肺炎 病理 充血期 肺泡毛细血管扩张 充血 肺泡内水肿和浆液渗出 红色肝变期 病灶开始早期实变 肺泡内充满了大量红细胞 中性粒细胞及吞噬细胞 肺泡内红细胞破坏后释放出含铁血黄素 使痰成铁锈色 灰色肝变期 肺泡内充满大量白细胞及纤维蛋白 肺组织充分实变 外观呈灰白色 消散期 肺泡内纤维蛋白渗出物被白细胞破坏时释放的溶蛋白酶所溶解 由淋巴和血液吸收 部分咳出 肺泡重新充气 临床表现 1 有受凉 感冒症状及手术 全麻 淋雨史等 好发于身体健康的青壮年 高热 寒战 呈稽留热型 伴全身肌肉关节酸痛等 胸痛 是肺炎的早期症状之一 是炎症波及到胸膜引起的 临床表现 2 咳嗽 咳痰 为刺激性的呛咳 少量白粘痰 随后呈粘液脓痰 少数患者有血痰 铁锈色痰 气急 紫绀 高热 胸痛 病变广泛 引起缺氧 其它 腹胀 腹泻 恶心 呕吐 黄疸 神志模糊 烦躁不安 嗜睡 谵妄 昏迷等 临床表现 3 全身性 高热面容 唇指发绀 嗜睡 昏迷 鼻翼扇动 脉搏充实有力 皮肤干燥 部分病人有皮肤巩膜黄染 口周疱疹 有败血症者皮肤粘膜可有出血点 腹部体征 腹胀 膨隆 肠鸣音增强 心衰时引起肝大及下肢水肿 临床表现 4 胸部体征 表现为实变体征 视 呼吸运动减弱 触 语颤增强 叩 呈浊音 听 呼吸音减弱 可闻及湿啰音 可闻及管状呼吸音 并发症 感染性休克 高热或体温不升 血压下降 四肢厥冷 皮肤潮湿多汗 脉快细弱 口唇发绀 心肌炎 心动过速 心律失常等 胸膜炎 胸痛 气短 胸液为渗出液 肺脓肿 高热 大量脓痰等 实验室检查 血常规 血白细胞计数10一20 x109 L 中性粒细胞多在80 以上 并有核左移 或细胞内可见中毒颗粒 年老体弱 酗酒 免疫功能低下者的白细胞计数可不增高 但嗜中性粒细胞的百分比仍高 痰培养和药敏实验 可发现致病菌及指导用药 X线检查 肺纹理增粗或受累的肺段 肺叶稍模糊 大片炎性浸润阴影或实变阴影 在实变阴影中可见支气管气道征 肋膈角可有少量胸腔积液征 在肺炎消散期 X线显示炎性浸润逐渐吸收 可有片状区域吸收较快 呈现 假空洞 征 诊断 典型的病史症状与体征结合胸部x线检查病原菌检测是确诊本病的主要依据 鉴别诊断 干酷祥肺炎其它肺炎急性肺脓肿肺癌其他 干酷样肺炎起病慢 病程长 X线表现为密度不均匀阴影 三周内变化不大 痰中找到结核菌 克雷白杆茵肺炎好发于体质弱者 X线可见脓腔液平 咳红棕色胶冻样痰 葡萄球菌肺炎病情重 病程长 咳粉红色乳状痰 X线可见单个或多发的脓腔及小液平 急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌性肺炎相似 不易鉴别 但随着病情的发展 出现大量臭脓痰及X线出现脓腔和液平 则容易鉴别 肺癌无急性感染中毒症状 白细胞不高 抗炎无效 痰中找到癌细胞 其他注意与胸膜炎 肺梗塞鉴别 治疗 抗菌药物治疗支持疗法并发症的处理 抗菌药物治疗一经诊断即应予抗生素治疗 不必等待细菌培养结果 首选青霉素G 用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定 对青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者 可用呼吸性氟喹诺酮 头孢噻肟 头孢曲松等 甚至万古霉素 抗菌药物疗程14天 或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数日 支持疗法卧床休息 补液 高热患者给予降温等 烦躁