中医诊疗设备使用情况调查表.doc

附件2中医诊疗设备使用情况调查表单位名称 所属地区东部 中部 西部单位级别三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级甲等 其他单位性质1中医医院 2中西医结合医院 3民族医医院 9其他单位负责人 审核人 单位地址 单位邮编 单位电话 单位传真 电子邮件 填表时间 科室：填报人：设备名称型号数量单价（元）购买时间生产厂家用途使用情况有效性主治病种存在问题改进建议备注11诊断1常用1显效11无2治疗2偶用2有效2陈旧3辅助治疗3不用3无效23有损坏4功能锻炼4不明确4使用不便捷9其他35功能不全9其他注:1.“设备名称”、“型号”、“生产厂家”请填写全称；2.“数量”已限定为1，每台填写一张表，请勿将多台设备合并填写；3.“用途”可多选，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况；4.“使用情况”、“有效性”、“主治病种”请临床使用人员根据实际情况判断和填写；其中“主治病种”指该科室使用该设备治疗的常见病种（最多填报三个）；5.“存在问题”可多选，“其他”包括厂商停产，无法维修等情况，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况；6.“改进建议”主要针对存在问题；7.上报数据时请汇总成Excel电子表格格式。附 中医诊疗设备使用情况调查表（样表）单位名称上海中西医结合医院所属地区东部 中部 西部单位级别三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级甲等 其他单位性质1中医医院 2中西医结合医院 3民族医医院 9其他单位负责人某某审核人某某单位地址上海市区路号单位邮编200000单位电位传子邮件163.com填表时间2007年8月22日科室：针灸科填报人：设备名称型号数量单（元）购买时间生产厂家用途使用情况有效性主治病种存在问题改进建议备注特定电磁波治疗仪CQ-27157 82001年7月重庆巴山仪器厂1诊断1常用1显效1肩周炎1无建议更新无2治疗2偶用2有效2陈旧3辅助治疗3不用3无效2颈椎病3有损坏4功能锻炼4不明确4使用不便捷9其他3关节炎5功能不全9其他特定电磁波治疗仪CQ-2716292005年9月重庆巴山仪器厂1诊断1常用1显效1肩周炎1无无无2治疗2偶用2有效2陈旧3辅助治疗3不用3无效2颈椎病3有损坏4功能锻炼4不明确4使用不便捷9其他3关节炎5功能不全9其他多用治疗仪G680518802004年7月上海医疗器械高技术公司1诊断1常用1显效1中风后遗症1无无无2治疗2偶用2有效2陈旧3辅助治疗3不用3无效2颈椎病3有损坏4功能锻炼4不明确4使用不便捷9其他3腰椎病5功能不全9其他科室：中医外科填报人：设备名称型号数量单价（元）购买时间生产厂家用途使用情况有效性主治病种存在问题改进建议备注华亨中药治疗仪HH-QL1420002003年7月无锡华亨实业公司1诊断1常用1显效1湿疹1无无无2治疗2偶用2有效2陈旧3辅助治疗3不用3无效2银屑病3有损坏4功能锻炼4不明确4使用不便捷9其他3关节炎5功能不全9其他中药熏蒸按摩自控治疗仪XJZA-1398002006年9月上海三州电子科技有限公司1诊断1常用1显效1银屑病1无无希望