ICU多耐药鲍曼不动杆菌感染治疗

ICU多耐药鲍曼不动杆菌 MDR AB 感染治疗 山东大学齐鲁医院ICU吴大玮 MDR 针对主要革兰阴性菌 非发酵菌 多耐药 MDR 对以下 2类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类泛耐药 PDR 对以上抗生素均耐药 不包括多黏菌素B 多黏菌素E 替加环素 ClinInfectDis2006 43Suppl2 S43 8NEJM2008 358 1271 81ClinMicrobiolRev2008 21 538 82 BadBugs NoDrugs NoESKAPE Enterococcusfaecium 肠球菌Staphylococcusaureus 金黄色葡萄球菌Klebsiellapneumoniae 肺炎克雷伯菌Acinetobacterbaumanii 鲍曼不动杆菌Pseudomonasaeruginosa 绿脓杆菌Enterobacterspecies 肠杆菌属这些细菌目前造成医院感染大多数 并且能有效地 逃脱 抗菌药物的作用 effectively escape theeffectsofantibacterialdrugs drugs Rice JInfectDis2008 197 1079 81 GlobalChallengeofMultidrug ResistantAcinetobacterbaumannii 是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种 鲍曼不动杆菌 Abaumanii 醋酸钙不动杆菌 Acalcoacelicus 溶血性不动杆菌 Ahaemolyticus 约翰逊不动杆菌 Ajohnonii 洛菲不动杆菌 Alwoffii 琼氏不动杆菌 Ajunii 耐放射性不动杆菌 Aradioresistens 不动杆菌 鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 未命名的基因种3 13TU表型十分接近 所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌 临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌 其它菌种引起的感染比较少见 MICROBIOLOGY G 球杆菌 已在全球成为多耐药G 菌院内感染的重要病原菌条件致病菌 主要感染免疫力降低的患者 免疫抑制 手术后 呼吸机相关性肺炎 烧伤 住ICU 装置相关感染和营养不良 SITESOFINFECTION 主要导致院内感染 肺炎 特别是VAP 脓毒血症 通常是导管相关性 或继发于HAPorVAP 创伤 烧伤 战伤 伊拉克战伤 自然灾害少见感染 脑膜炎 脑外科术后 肝脓肿 心内膜炎 尿路感染 脑脓肿社区获得性感染 DistributionofIsolatesRecoveredFromPatientsinICUat7HospitalsinGreece InfectControlHospEpidemiol2007 28 602 5 细菌 检出率 2009年CHINET43670株临床分离株中前十位细菌 2008 CHINET资料 2009年14家医院4796株不动杆菌属 鲍曼不动86 8 细菌的耐药率 头孢哌酮 舒巴坦的耐药率略上升 14 6 vs24 对其他药物耐药率高 50 两种碳青霉烯类的耐药率均50 或以上 05 09年CHINET监测不动杆菌占G 比例 不动杆菌对碳青霉烯耐药率 CHINET 耐药率 year CHINET数据 不动杆菌 山东省ICU细菌耐药监测结果 本年度共收集临床分离7418株细菌的药敏监测结果 其中 革兰阴性 G 菌5739株 占78 革兰阳性 G 菌984株 占13 真菌695株 占9 G 菌中分离量前五位的分别是铜绿假单胞菌 32 鲍曼不动杆菌 29 肺炎克雷伯菌 16 大肠埃希菌 8 嗜麦芽窄食单胞菌 5 山东省ICU细菌耐药监测 2009 2010 山东省ICU1727株鲍曼氏不动杆菌耐药率 耐药率 耐药率 60 耐药率30 60 耐药率 30 鲍曼不动杆菌耐药机制 Acinetobacterbaumanniiresistancemechanisms 碳青霉烯用量与CR AB分离率 EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY Nov 2000 p 4086 4095 MDR AB感染住院时间延长 病死率增加 Sunenshine EmergInfectDis2007 13 97 103 MDR AB感染住院时间延长 病死率增加 多耐药鲍曼不动杆菌 MDR AB 已成为ICU感染的重要原因 MDR AB感染相关的粗死亡率高达26 至68 死亡率风险升高二至六倍 住院时间增加5 13天 16 18 机械通气时间增加5天 Sunenshine EmergInfectDis2007 13 97 103ChimH Burns33 8 2007 1008 10142007 MDR AB感染增加医生的临床错误 增加低初始治疗抗生素选择的困难 降低初始治疗的恰当率 从而延迟患者获得恰当有效抗生素治疗的时机 可能需要的抗菌素毒性反应更大 杀菌效果更低 CritCareMed2010 38 S345 S351 MDR AB通常的药敏模式 对以下药物耐药哌拉西林 他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟亚胺培南美洛培南环丙沙星 敏感药物氨苄西林 舒巴坦头孢哌酮 舒巴坦黏菌素替加环素美满霉素 TREATMENT 抗生素选择依据体外药敏 最有效的药物 亚胺培南 氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 黏菌素 替加环素 阿米卡星亚胺培南 0 5 1gmIVq6h 美洛培南0 5 1gmIVq8h 1 5gm舒巴坦IVq6hTigecycline 100mgIV then50mgIVq12h PDR菌株 colistin2 5mg kg d q12hIV 亚胺培南or舒巴坦 其他可选药物 氨基糖苷 米诺环素 利福平 吸入给药 colistin1 3milunitsq8h useimmediatelyafterreconstitution ortobramycin300mgtwicedaily 多粘菌素 对多种G 有强效的抗菌作用 由于对于其肾毒性和神经毒性的关注 在20世纪80年代和90年代已很少应用 因为MDR AB只对polymyxins敏感 其作用又被重新评估 在肾功能正常病人 粘菌素剂量范围从2 5至5 0mg kg day 通常是给予每天两至四次 粘菌素的主要不良影响是肾毒性 神经毒性和神经肌肉阻滞 导致呼吸衰竭 然而 一些临床研究发现粘菌素相关肾毒性和神经毒性比原来报告的少 EurJClinMicrobiolInfectDis 2006ClinMicrobiolInfect 2006 一项回顾性评价43例危重症监护病房中绿脓杆菌及 或MDR AB导致的获得性感染 主要是VAP和菌血症 患者使用多粘菌素的有效性和安全性 临床反应良好的患者有74 4 JournalofAntimicrobialChemotherapy 2007 59 473 477 Time killcurvesforcolistinagainstA baumanniiisolates 浓度依赖 Colistin应用的困境 Thedilemmawithcolistinisitsconcentration dependentkilling whichmakesonce dailydosingseemlikeanattractiveoption butitsshortpostantibioticeffectlimitsaclinician sabilitytoextendthedosinginterval 浓度依赖型 短PAE 导致无法缩短给药间期 而大剂量多次给药增加不良反应 Cooper TheAnnalsofPharmacotherapy2011 45 229 240 CR AB治疗 含舒巴坦制剂 对不动杆菌具有固有的抗菌活性 根据体外药敏实验结果选择用药 降低感染死亡率 对于严重感染者 舒巴坦的推荐剂量为6g d 甚至在12g d时仍有较好的安全性 但在治疗效果上与9g d组并无统计学差异 复合制剂中的 内酰胺抗生素不起协同效应 ClinMicrobiolRev2008 21 538 582 LancetInfectDis2008 8 751 762 ScandJInfectDis2007 39 38 43 High doseampicillin sulbactamforMDR ABVAP ScandJInfectDis2007 39 38 43 0 785 0 303 0 580 0 568 0 936 pvalue 大剂量amp sulbvs colistin治疗MDR ABVAP 28例 15例COL 3MIUq8h13例Amp Sulb9gq8h JInfect 2008Jun 56 6 432 6 FASSRJ etal Antimicrobialagentsandchemotherapy1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 按照舒巴坦计算MIC分布 舒巴坦在不动杆菌感染中的价值 本身是一种 内酰胺酶的抑制剂 克拉维酸三唑巴坦体外对不动杆菌 脆弱拟杆菌有高活性作用机理 与PBP2结合目前认为 内酰胺并不会增加舒巴坦活性抑菌药用药时间一般不短于2周 TreatmentRegimensandOutcomesofInfectionsDuetoMDR AB L SilviaMunoz Price NEnglJMed2008 358 1271 81 联合治疗 没有设计良好的耐多药不动杆菌感染的比较治疗方案的临床试验 包含利福平的联合治疗多药耐药鲍曼不动杆菌菌株的方案被证明有协同或相加作用 亚胺培南和利福平 多粘菌素和利福平 妥布霉素和利福平 亚胺培南和妥布霉素在小鼠鲍曼不动杆菌肺炎模型有效临床试验研究了利福平加亚胺培南方案 入组10例患者 其中4例VAP 3例死亡 70 的病例在治疗过程中出现利福平体外高耐 J Antimicrob Chemother 54 1085 1091 2004 J Antimicrob Chemother 58 697 700 2006 喹诺酮 AMG 利福平 碳青霉烯 舒巴坦 多粘菌素B 亚胺培南 利福平 以及含多粘菌素E的多种联合方案体外显示协同作用 体内研究少 有待进一步研究 TheSanfordGuideToAntimicrobialtherapy2009 2010 联合用药治疗MDR AB 舒巴坦联合碳青霉烯 舒巴坦是一种抑菌剂 所以单一舒巴坦疗法不建议 动物实验 美罗培南 舒巴坦的组合方案可提高鲍