第十章 泌尿系统疾病.doc

第十章 泌尿系统疾病本章节讲授主要内容：肾小球肾炎发病机制：基本病变：临床表现： 病理类型：急性弥漫性增生性肾小球肾炎 重点掌握 新月体性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎：（重点掌握）泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱、尿道,其中肾脏是泌尿系统中功能最为重要的器官之一。肾脏正常结构的维持是能够执行其主要泌尿功能的保障和前提，因此先复习有关肾脏的基本结构和功能。一、 肾脏的有关结构和功能（一）肾单位 毛细血管丛：EC，GBM，足C 血管球 系膜C：收缩、吞噬,产生基质和胶原,分泌活性物质1肾小球 肾小球系膜 (GM) 系膜基质 壁层 肾球囊 脏层滤过膜（血-尿屏障）：由毛细血管EC、肾小球基底膜（GBM）和脏层EP（足C）构成。影响滤过因素：结构屏障（有孔的毛细血管、滤过隙）电荷屏障（带负电荷的唾液酸糖蛋白、nephrin） 结合图片介绍构成滤过膜的基本结构及其结构特征。再根据近年来研究进展阐述Nephrin蛋白在滤过膜中发挥的重要作用。 2肾小管（二）肾间质:（注意与肾间质增生时形态变化的区别）1ct.: 含量从皮质到髓质递增2血管、神经及淋巴管3间质C（具有内分泌功能）（三）功能：1生成尿液，排出代谢废物和毒物，调节水、电解质和维持酸碱平衡。2内分泌功能，分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素和1，25-二羟胆钙化醇，参与调节血压RBC的生成和钙的吸收。二、泌尿系统疾病1 炎症2 代谢性疾病3 血管疾病4 中毒性疾病5 尿路阻塞6 遗传性疾病7 肿瘤8 发育畸形肾脏疾病可分为肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病和累及血管的疾病。 本章重点讲授肾脏炎性疾病第一节 肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）一、概述1 是以GM损害为主的变态反应性疾病。2 分原发性和继发性两大类（一般所指的GN常指原发性）。3 临床表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。二、病因及发病机理：尚未完全阐明，大多数系体液免疫反应介导的肾小球损伤。（一）引起GN的抗原1内源性抗原（1）GM本身成分：GBM成分，如Goodpasture Ag（型胶原羧基端球状部的一种多肽），Heymann Ag、EC和系膜C的细胞膜Ag等。（2）非GM抗原：核Ag、DNA、免疫球蛋白、肿瘤Ag等。2外源性抗原（1）生物病原体（如细菌、病毒、霉菌等）感染的产物。（2）药物：如金、汞、磺胺等。（3）异种血清，外源性凝集素等。（二）GN的免疫发病机理1体液免疫性损伤：通过免疫荧光及电镜检查可证实。 （1）原位IC形成 Ab与GM固有的或植入的Ag成分直接在GM原位结合形成IC引起GM损伤； 呈颗粒状或线状荧光； 有关的动物模型：抗肾小球基底膜性肾炎：是由抗基底膜Ab沉积引起的一种肾炎。属自身免疫性疾病，呈线状荧光。动物模型为Masuqi肾炎或肾毒性血清性肾炎（nephrotoxic serum nephritis）。典型代表为肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）。Heymann肾炎：是由抗肾小管刷状缘抗体引起的肾炎，属自身免疫性疾病，其病变与人的膜性肾炎相似（刷状缘抗原：330kD，megalin，与足突膜具有共同抗原性）。免疫荧光呈颗粒状。电镜检查示，EP下有电子致密物沉积。（2）循环IC沉积：III型超敏反应 指非GM Ag与Ab在循环内结合形成中等大小的可溶性IC，并随血流到达肾脏，不断沉积于GM产生的免疫性肾损伤。 呈颗粒状荧光。 电镜检查可见GM不同部位有电子致密物沉积。 IC能否在GM内沉积，与其分子量及所带电荷有关。 大量阳离子IC 易穿过GBM沉积于EP下 大量阴离子IC 不易穿过GBM沉积于EC下，不损伤肾脏 电荷中性IC 易沉积于系膜区* 用一动画图示意不同电荷IC沉积的不同部位。（3）IC本身不损伤GM，通过结合与激活补体，产生炎症介质引起GM的炎性病变。 引起肾炎的细胞成分：NPM、LC、NK Pt系膜C 引起肾炎的可溶性介质：补体，如C5b-C9花生酸衍生物、一氧化氮和内皮素IL-1、TNF趋化性细胞因子和GF凝血系统 （4）某些Ab可直接引起GM固有C损伤，即抗体依赖的C毒反应（型变态反应）。2. C免疫介导的损伤：LC、MNC等释放的C因子, 在GN发病中的作用近年来备受重视。3补体替代途径的激活三、基本病理变化1. 肾小球C增多（hypercellularity）：系膜C、EC和EP增生，NP、MNC、LC浸润。2. BM增厚和系膜基质增多：3. 炎性渗出和坏死：4. 玻璃样变和硬化：（1）GM玻变：指GM内出现均质的嗜酸性物质（血浆蛋白、GBM成分和系膜基质）堆积。（2）GM硬化：GM严重玻变导致毛细血管袢塌陷、管腔闭塞，胶原纤维增加，C极度减少甚至消失，成为均质红染的无结构小球。5肾小管和间质的改变：上皮水肿、脂变和坏死等，小管萎缩，间质增生和炎细胞浸润等。四、临床表现：（1）急性肾炎综合征：起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压。重症者，可伴肾功不全。（2）快速进行性肾炎综合征：突然出现血尿、蛋白尿后，迅速出现少尿或无尿，进展为肾功能衰竭。主要见于快速进行性GM。（3）无症状性血尿或蛋白尿：持续或复发性肉眼或镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。（4）慢性肾炎综合征：起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全。（5）肾病综合征（nephrotic syndrome）：表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症，常伴高脂血症。 *氮质血症和尿毒症*五、GN的病理类型： 分类： 局灶性：少于50%以下 据病变范围 弥漫性：超过50%球性：累及整个小球 据病变程度节段性：累及小球部分小叶原发性 据病因 继发性 常见的原发性GN的病理类型：(一) 急性弥漫性增生性GN（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）：又称急性毛细血管内增生性肾炎。 1概述（1）大多数与感染有关，又称感染后肾炎。（2）多见于儿童，成人也可发生。（3）最常见，发病较急，主要表现为急性肾炎综合征。 2病因和病机 (1) 病因：病原微生物感染为主要因素，通常在A族乙型溶血性链球菌感染后1-4周发病，故又称链球菌感染后性肾炎。 (2) 病机：由循环IC沉积引起。 3病变：特点为GM系膜C和EC增生，病变为弥漫性、双侧肾脏同时受累。 (1)镜下 ： GM病变：光镜：体积增大，C增多(EC、系膜C增生、肿胀)，NP及MNC浸润。毛细血管腔狭窄、呈缺血状。病变严重者，GM毛细血管壁纤维素样坏死、出血。可伴壁层EP增生。电镜：GBM与EP之间，有小丘状、驼峰状电子致密物沉积。可位于EC下或BM内。免疫荧光：沿毛细血管壁表面和系膜区有散在的颗粒状IgG和补体C3沉积。 肾小管病变：EP变性，肾小管腔内各种管型。 管型：指从GM漏出的蛋白质和C成分在肾小管内凝集形成的圆柱体。 肾间质病变：充血、水肿、少量NP及LC浸润。 (2)肉眼：双肾对称性肿大，包膜紧张，表面光滑，色红，称“大红肾”，若伴有粟粒大小出血点又称“蚤咬肾”。切面皮质增厚、纹理模糊，皮髓分界清楚 。4 临床病理联系： 临床表现(急性肾炎综合征) 病理基础(1)少尿: GM细胞增生压迫血管腔血量滤过减少；肾小管病变轻微重吸收正常（球管失衡）。 (2)蛋白尿、管型尿、血尿： 毛细血管壁受损，通透性增大。 (3)水肿： 水钠潴留。变态反应致毛细血管通过性升高。 (4)高血压： 与水钠潴留有关。 5结局：多数痊愈，可发展为新月体性GN或转为慢性肾炎。儿童预后好。(二)快速进行性GN（rapidly progressive glomerulonephritis ,RPGN）,又称新月体性GN（cresentic glomerulonephritis）或毛细血管外增生性GN。1 概述(1)少见，青、中年多见。(2)病变特点为GM大量新月体形成。(3)病变重，进展快，若不采取措施，常在数周至数月内发生肾衰、死于尿毒症。(4)主要表现为血尿、少尿、无尿、高血压和氮质血症，预后差，故又称为RPGN。2 病因和病机：多种原因，分继发性和原发性两种。多数由免疫损伤引起，依免疫学检查结果分为三个类型型：抗GBM性疾病。其中部分患者为肺出血肾炎综合征（Goodpastures syndrome）。型：IC性疾病。型：免疫反应不明显型。其中部分患者血中抗嗜中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA）阳性。3病变： （1）光镜：多数GM（50%以上）有新月体形成。严重者毛细血管壁纤维素样坏死和出血。肾小管EP水肿、脂变，间质水肿，炎C浸润。电镜：见GBM不规则增厚，出现裂孔、缺损，部分病例显示沉积物（型）。免疫荧光：颗粒状（型）、线状荧光（型）或阴性（型）。 新月体（cresent）：GM球囊壁层EP明显增生，呈多层排列，内有渗出的MNC和LC，在毛细血管周围形成新月形或环形小体，故称之。早期新月体主要由EP和M构成，称C性新月体。后期形成纤维性新月体。（2）肉眼：双肾肿大、色苍白，又称“大白肾”，皮质表面常有出血点。 4临床病理联系临床表现（快速进行性肾炎综合征） 病理基础 （1）明显血尿、蛋白尿： GM毛细血管坏死，GBM缺损 （2）迅速少尿、无尿： 新月体形成堵塞小球囊腔，滤过减少 （3）氮质血症，急性肾功能衰竭： 代谢废物排出障碍、潴留 （4）高血压： 大量肾单位纤维化、玻变，肾组织缺血，肾素升高 5结局：预后差，与新月体形成的数量关系密切。 (三) 膜性GN（membranous glomerulonephritis）：是引起成人肾病综合征最常见的原因。1 病因和病机：（1）原因：原发性：占85%，原因不明。继发性：相关因素有：感染性疾病，如慢性乙肝、梅毒等；恶性肿瘤，尤其是肺癌、肠癌和黑色素瘤；SLE；金属或汞中毒；某些药物；代谢性疾病。 （2）病机：为慢性IC性肾炎，发病过程可能有遗传因素参与。病变发生与膜攻击复合体对上皮细胞的直接作用有关，抑制nephrin合成。 2病变： 特点为GM毛细血管壁显著增厚、GM无明显炎症，故又称膜性肾病(membranous nephropathy)。(1)光镜：早期病变不明显，之后GM毛细血管壁呈一致性均匀性增厚，银染见GBM增厚及外侧有钉状突起，毛细血管腔狭窄甚至阻塞，GM纤维化、玻变。病变发展过程分I-IV四期(详见教课书)。肾小管EP脂变、或萎缩。电镜：GBM与足C间小丘状致密物沉积，EP肿胀，足突消失。免疫荧光:毛细血管壁表面颗粒状IgG、C3沉积。 (2)肉眼：早期双肾肿大、色苍白，又称“大白肾”。晚期体积缩小，质硬，表面呈细颗粒状。3临床病理联系： 临床表现(主要为肾病综合征) 病理基础 (1)重度非选择性蛋白尿： (2)低蛋白血症： (3)严重水肿： (4)高脂血症： 4结局：对激素不敏感，多数缓慢进展为慢性硬化性肾炎。（四）轻微病变性GN(minimal change glomerulonephritis)1. 病变：特点: GM病变轻微。因肾小管EP内常有大量脂质,又名脂性肾病(lipoid nephrosis)。小儿多见。发病可能与TC功能异常有关-nephrin合成障碍。(1) 光镜：GM结构正常或仅有轻微病变，呈轻度节段性系膜区增生。肾小管EP大量脂质沉积。免疫荧光(-)。电镜：足C足突广泛融合、消失(故又称足突病)，无电子致密物沉积。 (2)肉眼：双肾肿大，苍白或稍黄，切面见黄色条纹。 2临床病理联系 临床表现(主要为肾病综合征) 病理基础 (1)高度选择性蛋白尿: (2)低蛋白血症: (3)高度水肿: (4)高脂血症: 3结局：预后良好，尤其是儿童患者。少数成人预后稍差，易复发。（五）局灶性节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)1病变： 光镜：病变GM内部分小叶和毛细血管袢内系膜基质增多（局灶性病变），GBM塌陷，透明物质或脂质沉积。后发展为肾小球硬化、小管萎缩和间质纤维化。电镜：足C足突消失及明显的EP剥脱现象。免疫荧光：受累部位有IgM和补体C3沉积（常呈团块状）。 2临床80%病人表现为肾病综合征。3预后：与病程有关，预后差。（六）膜性增生性GN（membranoproliferative glomeulonephritis，MPGN）：分原发及继发两种。 1病变： 特点:毛细血管壁增厚、系膜基质及系膜增生，又称系膜毛细血管性GN。(1) 光镜：GM系膜区明显增生，毛细血管壁弥漫性增厚、毛细血管丛呈分叶状。银染见毛细血管GBM呈车轨状。晚期肾小球纤维化、玻变。肾小管萎缩，间质增生。 电镜：原发性MPGN分三型： 型：约占2/3，电子致密物主要沉积在EC下，系膜区和EP下可见。免疫荧光示C3颗粒状沉积，并可出现IgG及C1q和C4补体成分。机制为慢性IC引起。 型：GBM致密层内电子致密物沉积。免疫荧光示C3沉积于GBM任一C侧、或系膜区。机制与补体替代途径激活有关。 型：EC下及EP下均有，很罕见。 (2)大体：早期无明显病变，晚期体积缩小，呈细颗粒状。 2临床病理联系：多表现为肾病综合征或蛋白尿。型病人常出现低补体血症。 3结局：疗效差，反复发作，大多数晚期进展为慢性硬化性GM，型预后更差。（七）系膜增生性GN(mesangial proliferative glomerulonephritis)：分原发和继发，最常见。 1病变： 特点：系膜区增生，病变严重者可引起系膜硬化。 光镜：GM系膜组织增生(系膜C、基质)。少量NP、MNC浸润。 电镜：系膜区电子致密物沉积及系膜区增生。 免疫荧光：系膜区IgG、1gM及C3沉积。 2临床病理联系:临床表现多样、复杂。 3结局：一般预后好，预后与病变程度及是否有节段性硬化有关。(八)IgA肾病（IgA nephropathy）：又称Berger病，是特殊类型GN。1.病因和病机：目前不清楚（1）发病前常有上呼吸道感染、肠道感染或食物因素刺激，儿童、青年多见。（2）遗传因素。（3）免疫调节异常。2.病变： 差异很大，GM可正常或出现系膜增宽，可表现为局灶性节段性增生或弥漫性系膜增生。免疫荧光特征性改变是系膜区有IgA沉积，常伴有C3和备解素，IgG和IgM较少。电镜下大多数系膜区有电子致密物沉积。 3.临床：主要为反复性血尿。开始多表现为良性经过，25%-50%病人在20年后出现慢性肾衰。(九)慢性GN（chronic glomerulonephritis） 1病理变化： 特点：大量GM纤维化及玻变。是各型GN的共同结局，故又称终期肾（end-stage kidney）。（1）镜下： 大量GM纤维化、玻变；相应肾小管萎缩，消失。 残存GM代偿性肥大；相应肾小管扩张，管腔内有管型。 纤维化、玻变GM靠近集小(由纤维组织收缩所致)。 间质纤维组织大量增生，多量慢性炎症C浸润，小A壁厚、腔小。（2）肉眼：双肾对称性缩小，苍白、质硬，表面呈弥漫性细颗粒状，称“颗粒性固缩肾”。切面肾皮质变薄，皮髓分界不清，小A呈哆开状。肾盂周围脂肪组织增多。 2临床病理联系临床表现（慢性肾炎综合征） 病理基础(1)多尿、夜尿、尿比重降低： 血流通过残留的GM流速加快，滤液通过肾小管速度加快。 (2)高血压： 大量肾单位纤维化、肾组织缺血，肾素分泌有关。 (3)氮质血症和肾功能不全： 肾单位大量破坏，体内代谢产物潴留水电介质平衡紊乱。 (4)贫血： 促红素生成减少和代谢废物抑制骨髓造血。3.结局：预后极差，多因慢性肾衰死于尿毒症，或因持续、严重的高血压而死于左心衰、脑出血。第二节 肾盂肾炎(pyelonephritis)一、概述 1肾盂、肾间质和肾小管的感染性化脓性炎。 2女性多见，发病率为男性的910倍。 3临床常有发烧、脓尿、菌尿、腰疼，并可出现膀胱刺激症状。 4分急性和慢性肾盂肾炎。二、病因和病机 1细菌感染：主为G-菌，大肠杆菌占60-80%，其次为变形杆菌、产气杆菌和葡萄球菌等。*（了解病原的意义） 2. 感染途径:两种（1）血源性感染：较少见，全身脓毒血症的一部分，多为葡萄球菌感染，双肾同时受累。（2）上行性感染(包括医源性因素，多为大肠杆菌感染)，单侧或双侧肾脏受累。 3病机： 细菌沿一定途径肾盂、肾间质化脓性炎在各种诱因下机体防御功能(1)正常时，机体具有一定的防御功能：尿液的冲洗作用。输尿管斜行穿过膀胱壁，防止返流。膀胱粘膜分泌型IgA抗体的抗菌作用。(2)各种诱因：尿路阻塞：膀胱输尿管返流：女性尿道短，感染机会多。全身消耗疾病致抵抗力三、急性肾盂肾炎：是肾盂和肾间质的急性化脓性炎症。1 病变 (1) 肉眼： 单侧或双侧肾脏受累。肾肿大、充血、质软、大小不等的急性脓肿。 切面髓质内黄色条纹病变。 肾盂粘膜水肿、充血、脓性渗