肾综合症出血热 (2)ppt课件.ppt

第三节 肾综合征出血热 医学概论教研室主讲 于智泉 人类病毒性出血热是由多种病毒引起的临床以发热和出血为突出表现的一组疾病 世界各地冠以 出血热 的疾病已达十余种 按传播途径的不同 出血热可分为三大类 即 虫媒性出血热 蚊媒介 蜱媒介 动物源性出血热 啮齿类传播 传播途径尚未了解清楚的出血热 按肾脏有无损害 出血热可分为有肾损及无肾损的两大类 1982年世界卫生组织将有肾损的出血热命名为 肾综合征出热 HFRS 1995年前我国曾用流行性出血热 EHF 命名 肾综合征出血热是由汉坦病毒 Hantavirus HV 引起 以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病 临床以急性起病 发热 出血 低血压和肾损害等为特征 本病主要分布在欧亚大陆 但几乎遍及各大洲 我国为重疫区 病原学 汉坦病毒是布尼亚病毒科的新属 为RNA病毒 电镜下呈圆形或卵圆形 平均直径约120nm 基因RNA有大 L 中 M 小 S 三个片段 分别编码聚合酶 膜蛋白和核蛋白 核蛋白有较强的免疫原性 宿主感染后核蛋白抗体出现最早 可资早期诊断 膜蛋白含中和抗原和血凝抗原 前者诱导宿主产生的中和抗体有保护作用 后者的血凝活性有利于病毒粘附于宿主细胞表面 为病毒进入细胞起重要作用 根据病毒抗原性的差异以及血清学检测 汉坦病毒可分为8个血清型 其中经WHO汉坦病毒中心认定的有4型即 I型 汉滩病毒 型 汉 城病毒 型 普马拉病毒 型 希望山病毒 我国流行的是 型和 型 该病毒对脂溶剂敏感 对酸 热的抵抗力弱 病毒分离可用动物接种和细胞培养 流行病学 一 宿主动物及传染源本病毒呈多宿主性 有60余种脊椎动物自然感染汉坦病毒 在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主和传染源 林区则是大林姬鼠 大白鼠则为实验室感染的主要来源 人际传染发病者罕见 二 传播途径 1 接触传播接触宿主动物的血液 排泄物 分泌物 病毒由损伤的皮肤和粘膜侵人人体 2 呼吸道传播鼠类带病毒排泄物沾附尘埃 可经呼吸道侵人人体 3 消化道传播进食被鼠排泄物污染的食物 病毒由口 咽 食管粘膜侵人人体 4 垂直传播孕妇感染本病后 病毒可经胎盘感染胎儿 5 虫媒传播寄生鼠类的革螨或恙螨可能有传播作用 有待证实 三 易感性和免疫力人群普遍易感 隐性感染率低 发病以青 壮年为高 病后有较稳固免疫力 少有二次发病者 四 流行类型和特点 根据疫区分布 宿主动物 流行特征和临床特点 可将流行疫区分为3个类型 1 姬鼠型疫区主要在农村和林区 传染源为黑线姬鼠和大林姬鼠 病原体为汉滩病毒 发病高峰在11月至次年1月 5 7月为小高峰 临床病情多较重 2 家鼠型疫区主要在城市 传染源为褐家鼠 病原体为汉城病毒 发病高峰在3 5月 临床以轻 中型为多 3 混合型疫区主要在农村小城镇 黑线姬鼠和褐家鼠共存地区 型和 型病毒混杂流行 发病机制与病理解剖 一 主要发病机制本病的发病机制尚未完全明了 根据近年研究 本病的发病主要有以下几个方面参与 1 病毒直接作用汉坦病毒可广泛侵及全身小血管和毛细血管的内皮细胞 使其变性 坏死 导致血管壁脆性和通透性明显增加 血浆大量外渗 组织水肿和出血 血液浓缩和微循环障碍 血管内皮的损伤也触发激活了凝血系统 从而引起播散性血管内凝血 DIC 各脏器的病变除与微循环障碍有关外 也有病毒直接作用 病毒入侵肾 肝 脑 肺 胸腺 淋巴结 胃 肠 胰 脾 骨髓和各种血细胞 有抗原分布的细胞 常发生病变 出现细胞膜和细胞器结构的损害 导致感染细胞功能的障碍 2 免疫作用 1 免疫复合物损伤 型变态反应 患者早期血循环中即出现由可溶性抗原与特异抗体形成的免疫复合物 复合物可广泛沉积于各器官组织内引起病损 复合物沉积于血管壁 加重了血管损伤 血浆渗出 组织水肿 出血 并可引起低血压和休克 复合物沉积于肾小球基底膜 引起肾损和功能障碍 2 型变态反应血小板及肾小管上的抗原与循环抗体柑结合也是造成本病免疫损伤的因素 3 I型变态反应本病早期血中特异性IgE增高 组胺增加 是早期引起血管扩张 通透性加强 血浆外渗的原因 4 型变态反应电镜下可见淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞 3 细胞因子和炎症介质的作用汉坦病毒激发机体巨噬细胞和T细胞释放白细胞介素工和肿瘤坏死因子等活性物质可引起组织损伤和临床症状 如发热 休克和脏器功能衰竭等 二 病程中出现的出血 休克 急性肾功能衰竭的机制 1 出血广泛小血管损伤 血小板减少和功能障碍 是病程早期出血的主要原因 血小板进行性减少常是大出血的先兆之一 低血压休克期的出血还与DIC有关 有些患者有类肝素物质增加 少尿期尿毒症时的出血还与胺类及酚类等毒性物质在体内积聚有关 晚期出血的主要原因是继发性纤维蛋白溶解亢进 2 低血压与休克病程第3 7日常发生低血压休克 称为原发性休克 主要由于血管通透性增加 血浆外渗 血容量骤减所致 故有 感染中毒性 失血浆性 低血容量休克 之称 由于血液浓缩 血粘度升高 血细胞集聚性增加 微循环障碍 回心血量进一步减少和DIC等也影响休克的发生和发展 少尿期以后也可发生休克称为继发性休克 主要由大出血 水盐失调和继发感染引起 3 急性肾功能衰竭多种因素引起 全身小血管损伤 大量血浆外渗 肾血流量不足 同时肾素 血管紧张素系统激活 引起肾小球动脉痉挛 肾血流量进一步减少 引起缺血性急性肾功能衰竭 由病毒侵袭和免疫复合物沉积引起肾脏免疫损伤 DIC时 肾小球中形成微血栓 造成肾小球滤过率下降 肾小管的变性坏死 肾间质水肿 出血 压迫肾小管和肾小管腔可被蛋白 管型等阻塞 更使尿液排出困难 三 病理解剖 1 全身小血管内皮细胞肿胀 变性 坏死 管壁不规则收缩 扩张并有微血栓形成 2 肾脂肪囊呈胶冻样水肿 肾体积增大 皮质苍白 髓质紫红色高度充血 出血 有灶性缺血性坏死 肾盂肾盏粘膜点片状出血 肾小管上皮细胞变性 坏死 脱落 间质高度充血 水肿和出血使肾小管受压变窄或闭塞 腔内有管型和细胞碎屑阻塞 3 常见右心房出血 心肌纤维变性 偶伴小灶性坏死 间质充血 水肿和出血 4 脑垂体肿大 以前叶显著 早期充血 出血 中晚期出血加重形成坏死 5 肝细胞肿胀 变性伴灶性坏死 肝细胞亚微结构损害较严重 6 低血压休克期死亡的病例 后腹膜和纵隔有胶冻样水肿 临床表现 潜伏期4 46日 一般1 2周 一 典型病例有五期经过轻型病例出现越期现象 重症患者发热 休克和少尿期可互相重叠 1 发热期起病多急骤 有发热等全身中毒症状 出血等毛细血管损伤和肾脏损伤三类主要症状和体征 多数病例起病时寒战 高热 体温在39 40 之间 以稽留热和弛张热为多见 一般持续3 7日 发热时体力疲惫 全身疼痛 以头痛 腰痛和眼眶痛 常称 三痛 为突出 消化道症状较显著 食欲减退 或有恶心 呕吐 呃逆 腹痛 腹泻 腹痛剧烈者可有压痛 反跳痛和腹肌紧张 易误诊为急腹症 腹泻为稀便 可带有粘液和血 易误诊为肠炎或痢疾 重症患者有嗜睡 烦躁 谵妄和抽搐等症状 毛细血管损伤主要表现为皮肤与粘膜的充血 水肿和出血等体征 颜面 结膜 颈部及上胸部明显充血潮红 常称 三红 球结膜和眼睑水肿 粘膜出血多见于软腭 眼结膜 皮肤瘀点多在腋下 胸 背部 上肢等处 如呈搔抓样 条痕样 则更具有特征 少数病人可有鼻衄 咯血或黑粪等 如皮肤出现大片瘀斑或腔道大出血 属于重症表现 提示可能有DIC存在 肾脏损害表现为蛋白尿 血尿 镜检有管型 有时尿中排出膜状物 肾区有叩痛 2 低血压休克期一般发生于第4 6病日 即在发期末期或退热时发生 少数在退热后出现 低血压休克按其进展可分几个阶段 低血压倾向 收缩压 13 33kPa 100mmHg 脉压差 4 0kPa 30mmHg 低血压 收缩压 12kPa 90mmHg 脉压差 3 46kPa 26mmHg 休克 收缩压 9 33kPa 70mmHg 脉压差 2 66kPa 20mmHe 前二个阶段若能及时发现 及时治疗 预后良好 血压初降时 四肢仍温暖 随低血压发展 出现手足冷 脉细 冷汗 烦躁 指端紫绀 呼吸急促和尿量减少等休克症状 此期一般持续1 3日 轻症者仅一过性血压降低 重症者休克顽固 如休克持续较久 可促发DIC 广泛出血 脑水肿 休克肺和急性肾功能衰竭 3 少尿期一般发生于第5 8病日 大多数随低血压休克期接踵而来 亦可与低血压休克期重叠发生或由发热期越期进人少尿期 少数患者可见发热 休克 少尿三期重叠 本期的临床表现主要由急性肾功能衰竭 尿毒症 水 电解质和酸碱平衡失调 以及继发性纤溶和高血容量综合征等所引起 少尿或无尿是本期的主要特征 24小时尿量少于400ml为少尿 少于100ml为无尿 消化道症状有厌食 恶心 呕吐 呃逆 腹胀和腹泻 神经症状有头昏 头痛 嗜睡 烦躁 谵妄 甚至昏迷和抽搐 本期出血症状加重 表现在皮肤瘀斑增加 呕血 咯血 便血 血尿 颅内出血等多脏器出血 由于水钠潴留 使组织水肿加重 患者颜面 肢体浮肿 甚至出现腹水 患者呼吸可因代谢性酸中毒而加快加深 此期电解质紊乱主要是高血钾 稀释性低血钠和低钙 少数病人因呕吐 厌食 利尿 导泻引起低氯低钾性碱中毒 此期血管壁损伤逐渐恢复 由血管渗出潴留体内的液体大量回收 可引起高血容量综合征 病人表现为情绪紧张 心慌 头痛 脸部胀满 颈静脉怒张 收缩压升高 脉压差增大 脉洪大 心音亢进 呼吸音粗糙 肺底可有细小湿罗音 严重者可诱发心功能不全 肺水肿和脑水肿 本期一般持续2 5日 短者仅一日 长者10余日 病情轻重与少尿的氮质血症平行 少尿时间长 血中尿素氮上升高或尿中排出膜状物者症状重 血中尿素氮每日上升 7 14mmol L以上者为高分解型肾功能不全 预后较差 4 多尿期通常于病程第9 14日继少尿期后开始进入多尿期 部分患者由发热期或低血压期直接进入多尿期 一般尿量回升逐日递增 每日尿量由400ml回升至2000ml为移行阶段 2000 3000ml为多尿早期 超过3000ml为多尿 移行阶段及多尿早期 虽尿量增加但由于肾小管功能恢复尚未完善 氮质血症仍可继续上升 症状继续加重 此后 由于尿量继续增加 氮质血症逐渐好转 症状随之减轻 多尿期长短不一 通常持续7 14日 如尿量回升至500 1000ml时即停滞不前 表示肾损害严重 预后较差 多尿期如持续过久或每日尿量过多 可导致失水失盐 或因出血 继发感染等因素 再次引起休克和急性肾功能衰竭 5 恢复期经过多尿期 尿量每日恢复至2000ml以下时 即为恢复期 尿稀释及浓缩功能逐渐好转 精神 食欲亦渐恢复 衰弱无力逐渐改善 一般1 3个月才能完全恢复 但部分病例留有后遗症 如高血压 肾功能障碍 心肌劳损和垂体功能减退等 二 临床类型 根据发热高低 中毒症状轻重和出血 休克 肾功能损害程度的不同 临床分为5型 1 轻型体温39 以下 中毒症状轻 除出血点外无其他出血现象 无休克和少尿 尿蛋白 2 中型体温39 40 中毒症状较重 具有典型的症状 体征和各期经过 尿蛋白 3 重型体温40 以上 中毒和外渗症状重或出现神经精神症状 有皮肤瘀斑和腔道出血 休克明显 少尿达5日或无尿2日 4 危重型在重型基础上 并出现下列情况之一者 出现顽固性休克 重型脏器出血 少尿5日以上或无尿2日以上 心 肺或脑等脏器的严重合并症 有严重继发感染 5 非典型发热38 以下 皮肤粘膜可有散在出血点 尿蛋白 血 尿特异性抗原或抗体阳性者 诊断依据 主要临床表现有发热 出血 低血压 肾脏损害等主要表现 1 流行地区 流行季节发病前1周 2个月曾在疫区居住或逗留过 有与鼠类接触或曾吃过鼠类污染的食物史 2 临床表现发热 中毒症状及外渗现象显著 出血现象严重 明显休克 重度肾损害 少尿或尿闭 典型病例有5期 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 轻型病例5期不典型 有越期现象 重型者病情凶险 发热 休克 少尿期可互相重叠 严重者出现内脏出血 心源性肺水肿或呼吸窘迫综合征 肝脏损害 DIC 中枢神经并发症等多脏器损害和继发感染等 3 实验室检查 1 血象白细胞总数增高 淋巴细胞增多 并有异常淋巴细胞 血小板明显减少 尿检有蛋白 红细胞 管型等 2 免疫功能及血清学检查特异性lgM阳性或早期和恢复期2次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上 均有确诊价值 从血液或尿液分离到或检出病毒抗原亦可确诊 治疗原则 以综合治疗为主 强调 三早一就 即 早发现 早诊断 早治疗和就近治疗的原则 治疗中应把好休克 出血和肾衰竭 三关 1 发热期的治疗维持水 电解质及酸碱平衡 早期行抗病毒治疗控制病毒血症和对症处理 1 一般治疗和对症治疗早期卧床休息 予高热量 高维生素半流质饮食 维持水 电解质及酸碱平衡 早期补液量1000 2000ml d以等渗液为主 常用平衡盐和葡萄糖盐水等 发热后期补液量应根据体温 血压 尿量等情况而定 2 抗病毒治疗早期应用病毒唑 700 1000mg d静脉点滴 连用3d 干扰素300万u d肌注 连用3d 临床研究干扰素的应用宜早不宜迟 建议在3 4d内用药 3 糖皮质激素治疗激素具有抗炎 保护血管壁的作用 并能稳定溶酶体膜 降低体温中枢对内源性致热源的敏感性等 低血压休克期的治疗 治疗原则为积极补充血容量 纠正酸中毒 改善微循环 保护心 脑 肾等重要脏器的功能 1 补充血容量补液应早期 快速 适量 力争在4h内血压稳定 不宜用全血 2 纠正酸中毒休克患者均有不同程度的代谢性酸中毒 根据血气检测结果计算用量 避免盲目纠酸 3 血管活性药物经扩容和纠酸治疗后 血红蛋白恢复正常 但血压仍不稳定者可选用血管活性药物 4 糖皮质激素2 3d病情好转后停用 5 心功能不全重症休克患者常并发心功能不全 3 少尿期治疗 包括移行阶段 主要是防治肾衰竭及其并发症 采用稳定内环境 促进利尿 导泻和透析等 1 稳定内环境控制氮质血症 供给足够的热量 给予高糖 低蛋白 高维生素的饮食 限制钾盐的摄人 不能进食者给予输液 静脉输入葡萄糖 200g d 加用适量的胰岛素 维持水 电解质平衡 肾实质损伤 应严格控制液体量 每日人量为前1d的尿量加500 700ml为宜 限制钠盐摄入 根据血钾和心电图变化补钾 维持酸碱平衡 如有代谢性酸中毒 可适当给以碱性液体 但不宜过量 以防高血容量综合征和肺水肿发生 血压过高者给利血平 普萘洛尔等药物 2 促进利尿可用呋塞米20 100nag 次 静注 可多次重复应用 每日量 800mg 无效者不宜再用 呋塞米 普萘洛尔联合应用有协同作用 3 导泻疗法对利尿效果不好的患者 为防止高血容量综合征和高血钾 可采用导泻疗法 常用甘露醇粉25g d口服或20 甘露醇注射液250ml 或与50 硫酸镁口服液30ml合用 也可选用单味中药如大黄粉30g 或芒硝15g开