氨氯地平：优质降压高效达标

优质降压 高效达标心血管病医院 主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国高血压患者三大差异高盐低钾低肾素血压变异性增大卒中高发 冠心病增加中国高血压患者治疗三大需求最适合中国患者的治疗方案 仅供内部学习使用 这是最好的时代 这是最坏的时代 美国 3 中国 2 经年龄调整总的心血管疾病 冠心病 脑卒中死亡率的变化1900 1996美国 标化死亡率 1 10万 3 MMWRWeeklyAugust6 1999 48 30 649 656 2 中国心血管病报告2005 仅供内部学习使用 4HypertensRes 2004 27 703 7095 中国居民营养与健康状况调查报告2002 综合报告 53 57 中国高血压患者三低 Why 仅供内部学习使用 降压作用 85 90 降压外作用 15 10 降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖 1 降压幅度 基线血压 危险程度 并发症及合并症 降压对象等 2 合适的药物 品种 剂量 用法 时程 配伍 等 达标是关键 防治为根本 个性化选药 2009 JuneESH Classifyingagentsasfirstchoice secondchoice thirdchoice etc betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice hesaid adding Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout 最好用药模式 在合适的情况 选择合适的药物 用于合适的病人 June16 2009 Milan Italy TheEuropeanSocietyofHypertension ESH 主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国高血压患者三大差异高盐低钾低肾素血压变异性增大卒中高发 冠心病增加中国高血压患者三大需求最适合中国患者的治疗方案 仅供内部学习使用 中国高血压患者三大主要差异 7 刘杰等 高血压杂志19997 3 251 253 19 沈家麒等 中华心血管病杂志1980 8 2 103 107 20 李华林 朱正坤等 重庆医药1981年第4期 第4 9页 46 StaessenJAetal JHypertens1994 12 S1 S12 47 LiY etal Hypertension2007 50 333 339 22 LiYetal BloodPressMonit2005 125 34 34 2007年全国死因监测报告 35 中国慢性病报告 23 Jos Boggiaetal Lancet2007 370 1219 29 临床表现 血压波动性大晨峰高血压昼夜高血压 临床表现 脑卒中高发冠心病增加CV死亡持续增加 我国人群食盐摄入量严重超标 北方 每人每天约12 18g南方 每人每天约7 8g 1 WHO组织建议每人每日食盐摄入量 5g 6 6 ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5 7October2006 Paris France 1 中国高血压指南2005 仅供内部学习使用 我国高血压患者多为盐敏感型 8JournalofHypertension2008 26 381 391 正常 盐抵抗 盐敏感 正常盐摄入 低盐摄入 血压 mmHg 钠摄入量 我国盐敏型高血压占高血压总人群的50 60 7 7 刘杰等 高血压杂志19997 3 251 253 盐敏感 在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后 平均动脉压至少有3mmHg的下降 盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加 或减少 有显著的增加 或减少 8 9 9 Hypertension 1996 27 481 490 正常 血压正常的个体 血压随盐摄入量增加显著升高 仅供内部学习使用 INTERMAP研究显示 中国人群高尿钠 低尿钾尿Na K 排泄率高 13 ZhouBFetal JHumHypertens2003 17 623 630 一项入组中 日 英 美四国共4680例人群样本 40 59岁 研究 观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系 尿钠和平均食盐摄入量g 日的计算方法 两次定时24h尿液收集 每次收集连续两天的24h尿液 间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液 取得平均值 测出其中钠 或钾 的质量 根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g 日 仅供内部学习使用 研究表明 中国卒中发病率高于西方国家 男性卒中 男性冠心病 该图对比了1994 1998年中 日 英 美四国 年龄35 74岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率 13 ZhouBFetal JHumHypertens2003 17 623 630 仅供内部学习使用 研究引发的思考 美国 中国 尿Na K 卒中 6 8 3 1 230 10万 42 10万 高尿Na K 比值与卒中高发有无关联 仅供内部学习使用 一项前瞻性研究的荟萃分析 盐摄入量与卒中 心血管疾病的关系 研究目的评估盐习惯摄入水平与总的心血管或卒中之间的关系 高盐 钠 和低盐钠 的界定 高盐 6g 日 尿钠 100mmol 低盐 6g 日 尿钠 100mmol 14 MitsumasaUmesawaetal AmJClinNutr2008 88 195 202 仅供内部学习使用 0 1 1 10 更好 更差 高盐摄入 荟萃分析显示 高盐摄入显著增加卒中发生风险 14 MitsumasaUmesawaetal AmJClinNutr2008 88 195 202 仅供内部学习使用 0 1 1 10 更好 更差 高盐摄入 荟萃分析显示 高盐摄入显著增加心血管事件发生风险 14 MitsumasaUmesawaetal AmJClinNutr2008 88 195 202 仅供内部学习使用 研究表明 中国人群饮食钾摄入量过低 WHO每日摄入量应达4 7g 日 约120mmol 日 AmJHypertens2009 22 929 933 仅供内部学习使用 INTERSALT研究显示 增加饮食钾的摄入可降低血压 每日钾摄入量由55增加至70mmol 钠 钾比值由3 09降至1 00 平均收缩压降低幅度 mmHg JStamlerHypertension1989 14 570 577 INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响 55mmol 3 09是INTERSALT研究中的中位数水平 仅供内部学习使用 研究显示 高盐抑制肾素活性 血压正常者 高血压患者 血浆肾素活性 Ng ml h 0 71 3 62 0 96 3 14 两组低盐饮食vs 高盐饮食均具有显著性P 0 01 低盐摄入 高盐摄入 17 LaineJ etal JPharmacolExpTher 2004Mar 308 3 1046 52 入选35例正常血压受试者 19例高血压 BP 145 95mmHg 受试者 受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物 第七天开始收集24h尿液以测量钠 钾 血管舒缓素 BK 15 继之测量血浆肾素活性 之后改为低盐饮食 钠含量为10mmol 又7天 重复之前的方案 肾素活性测定 受试者卧位休息1小时之后 注入对氨基马尿酸盐 再过1小时之后 抽取血液 根据放射免疫法测定血浆血管紧张素 的浓度 37 C pH6 0 即得到血浆肾素活性 N 35 N 19 80 4 69 4 正常血压或高血压患者中 高盐摄入均可显著降低肾素活性 仅供内部学习使用 18 JAMA 1998 279 17 1383 1391 钠 盐 摄入量减少与血浆肾素增加量成正比平均USE降至90mmol 24h 血浆肾素增加1 5倍 P 0 001 R肾素 肾素与醛固酮变化幅度 钠降低幅度 mmol 24h R A 研究显示 高盐抑制肾素活性 一项荟萃分析入选了58项高血压人群的研究和56项正常血压人群的研究 为了评估钠摄入量减少对收缩压和舒张压的影响 测量了体重 血浆或血清肾素 醛固酮 儿茶酚胺 胆固醇和甘油三脂以及评估与之相关的其他研究中血压效应的稳定性 仅供内部学习使用 研究表明 45 中国高血压患者为低肾素型 低肾素型 ATII48ng ml 19 沈家麒等 中华心血管病杂志1980 8 2 103 107 低肾素型 正常肾素型 高肾素型 入选原发性高血压病122例 基础状态下 抽取外周静脉血 根据放射免疫法测定血管紧张素 的浓度 可以间接反映血浆肾素的活性 根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点 仅供内部学习使用 另一项研究表明 50 中国高血压患者为低肾素型 原发性高血压病100例 根据放射免疫法测定血管紧张素 的生成速率 可以间接反映血浆肾素的活性 探讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值 低肾素型 正常肾素型 高肾素型 20 李华林 朱正坤等 重庆医药1981年第4期 第4 9页 根据血管紧张素 的生成速率进行的分类 基础状态血浆肾素活性 高肾素型 2 37ng ml h正常肾素型0 31 2 37ng ml h低肾素型 0 31ng ml h 仅供内部学习使用 主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国高血压患者三大差异高盐低钾低肾素血压变异性增大卒中高发 冠心病增加中国高血压患者治疗三大需求最适合中国患者的治疗方案 仅供内部学习使用 血压变异性 BPV 定义 血压变异性血压变异性 bloodpressurevariability BPV 是指一定时间内血压波动的程度 是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果 血压变异是人类血压的最基本的生理特征之一 JCardiovasePharmacol 1990 16 Suppl6 sl CardiovascPharmacol 2000 35 suppl4 15 19 仅供内部学习使用 动态血压监测 ABPM 正常生理曲线 正常人血压动态曲线呈双峰一谷夜间最低6 10am及4 8pm各有一峰6AM 10PM 每15 20min一次 135 85mmHg 10PM 6AM 每30min一次 125 75mmHg 时间 血压变化 6 10am 4 8pm 1 2pm 1 2am 仅供内部学习使用 夜间血压下降幅度 mmHg 22 LiYetal BloodPressMonit2005 125 34 夜间血压生理性降低 中国高血压患者夜间血压生理下降不足 该研究共入选我国景宁6个村共356例高血压患者 评估中国农村人群动态血压水平及特点并和其他人群的研究报道进行比较 其他人群研究数据来自MEDLINE数据库 仅供内部学习使用 国际数据库 47 IDH INH 中国 n 677 4 9 10 9 南部非洲 n 201 6 0 10 5 日本 n 1038 6 6 10 2 东欧 n 854 9 17 9西欧 n 3268 13 96 0 ComparedtoWesternEuropeans P 0 05 46 StaessenJAetal JHypertens1994 12 S1 S12 47 LiY etal Hypertension2007 50 333 339 夜间血压生理性降低 研究表明中国高血压单纯夜间高血压发生率达10 9 高于西方 中国数据来自677例入选景宁研究的中国患者 平均年龄47 6岁 单纯夜间高血压 120mmHg 10PM 4AM 的患者比例为10 9 显著高于西欧人群 IDH 单纯日间高血压 INH 单纯夜间高血压 仅供内部学习使用 通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断的重要意义 记录7458名志愿者的ABP监察记录 经多变量分析 评估夜昼血压比值与心血管事件的关系 血压变异性和血压增加 研究表明 夜间血压控制不好预后更差 随访时间 年 23 Jos Boggiaetal Lancet2007 370 1219 29 仅供内部学习使用 时间 年 晨峰血压 6 00 0 00 12 00 18 00 26 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 132227 Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 每2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 每1h 卒中 n 1 167 心肌梗死 n 2 999 时间 血压变异性增加 研究表明清晨高血压 显著增加心脑血管事件风险 1 1167例缺血卒中患者 观察新发卒中在一天中的分布262 2999例住院治疗的心肌梗死患者 观察新发心梗在一天中的分布27 血压的昼夜节律在清晨最为显著 此时 人体由睡眠状态转为清醒并开始活动 血压从相对较低水平迅速上升至较高水平 这种现象即为 血压晨峰 计算标准 起床后2h平均血压与包括夜间最低血压在内的1h平均血压 即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值 之间的差值 48 48 黄绮芳等中华心血管病杂志2008年1月第36卷第1期 28 LiY etal Hypertension 2010 55 1040 1048 血压变异性和血压增加 研究表明晨峰高血压有力预测心血管事件和死亡 全因死亡 全因死亡 所有心血管事件 所有心血管事件 睡眠至清晨时段血压mmHg 清晨醒前时段血压mmHg 校正后的风险比 95 CI 1 8 1 6 1 4 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 5 5 15 25 35 45 55 10 0 10 20 30 40 研究表明血压变异性增加 颈动脉硬化进展 32 Circulation 2000 102 1536 1541 0 11 0 05 0 0 05 0 10 0 15 血压变异性 15mmHg 血压变异性 15mmHg 颈动脉IMT进展速度 mm 年 N 286P 0 005 入选286例先前住院排除神经失调 排除影像学显示脑梗死 已知的心血管疾病或心梗史 前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系 仅供内部学习使用 ASCOT BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关 SD CV SBP均值 VIM 卒中风险 冠脉事件风险 ASCOT BPLA亚组分析表明 血压变异性增加更强预测心血管事件 33 PeterMRothwell etal Lancet2010 375 895 905 风险比 95 CI 单次随访和24h动态血压 ABPM 变异性都能够预测心血管结局 而5年的随访间血压变异性则为最强的心血管结局预测因素 Prof PeterSever 风险比 95 CI 风险比 95 CI 风险比 95 CI CV 变异系数 VIM 独立于均值的变异性 主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国高血压患者三大差异高盐低钾低肾素血压变异性增大卒中高发 冠心病增加中国高血压患者治疗三大需求最适合中国患者的降压方案 仅供内部学习使用 感染性 母婴及营养缺乏疾病 其他 心脑血管病 恶性肿瘤 研究表明 心脑血管疾病是我国首要死亡原因 34 2007年全国死因监测报告 呼吸系统疾病 脑血管病 肿瘤 县及县以上医疗机构报告2007年死亡病例820555例 2007年医院死亡病例639123例 医院死亡病例死因构成 全人群死因监测县区死亡水平和死因分布特点 感染性 母婴及营养缺乏疾病 其他 仅供内部学习使用 1991 2000年全国疾病监测系统资料 死亡人数 100万 81 852 237 098 514 749 1 394 971 259 240 0 2 4 6 8 10 12 14 16 风心病 高血压 冠心病 脑血管病 其它 10万 35 中国慢性病报告 2000年 全国心脑血管疾病死亡近250万人 其中脑血管病139 5万 缺血性心脏病51 5万 高血压病23 7万 研究表明 脑血管病是我国患者心脑血管死亡的主要原因 仅供内部学习使用 1 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心脑血管病发病和死亡 循证医学改善生活质量 总结 我们需要什么样的降压治疗 36 Steven etal AJH2000 13 1180 1188 37 LiuJ etal ChinsesJournalofHypertension1999 14 4 210 213 38 Matersonetal NEnglJMed1993 328 13 914 921 39 Lancet2010 375 906 15 40 PeterMRothwelletal LancetNeurol2010 9 469 80 42 OleLederballePedersenetal JournalofHypertension2007 25 707 712 43 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 44 ZhangXP etal JournalofCardiovascularPharmacology 2002 39 208 21445 NikolausMarx DiabVascDisRes 2007 4 2 82 3 41 CanJCardiol 1998May 14 5 682 8 仅供内部学习使用 主要内容 中国心血管疾病井喷聚焦中国高血压患者三大差异高盐低钾低肾素血压变异性增大卒中高发 冠心病增加中国高血压患者治疗三大需求最适合中国患者的治疗方案 仅供内部学习使用 降压效果 关注血压降低本身 降压质量 降压的持久性 降压的平稳性 其他 控制动脉系统血压 降压效果 高质量降压的内涵 7 6 双盲 多中心研究共1916名高血压患者 分别给予CCB依拉地平2 5 10mg及ACEI依那普利2 5 20mg降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果 需求1 高盐饮食对降压作用无影响CCB更有效降低高盐饮食患者血压 低盐饮食患者 P 0 001 36 Steven etal AJH2000 13 1180 1188 血压变化 药物治疗4周后血压 药物治疗前血压 15 10 5 血压变化 mmHg 收缩压 舒张压 P 0 001 0 高盐饮食患者 4 8 10 1 14 9 仅供内部学习使用 需求1 高盐饮食对降压作用无影响研究表明 氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压 收缩压 舒张压 P 0 05vs盐不敏感者 全天血压降低幅度 mmHg 37 LiuJ etal ChinsesJournalofHypertension1999 14 4 210 213 入选60例高血压患者 在确定盐敏感性的基础上 通过肾脏血流动力学 24小时尿微白蛋白及 微球蛋白排泄等测定 探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响 仅供内部学习使用 需求1 肾素水平对CCB降压作用没有影响研究表明CCB有效降低低肾素患者血压 38 Matersonetal NEnglJMed1993 328 13 914 921 随机 双盲研究 探求年龄 性别 种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响 共入选1292名高血压患者分成7组 分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗下图显示的是其中老年 60岁 黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率 70 P 0 001 对药物的反应 定义为 治疗期间 舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下 治疗一年后维持在95mmHg以下 仅供内部学习使用 随访年数 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 需求2 降低血压变异性ASCOT BPLA 氨氯地平组个体间SBPSD和CV均显著低于阿替洛尔组 个体间SBP标准差 个体间SBP变异系数 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 氨氯地平 阿替洛尔 随访年数 p 1 10 20 p 1 10 20 40 PeterMRothwelletal LancetNeurol2010 9 469 80 所有患者 同一个体不同随诊之间的SBP变异性采用多次随访随诊时测量的血压标准差 SD 和变异系数 SD 平均值 来表示 每次随访 基线 6周 3个月 6个月 此后每6个月1次 休息5分钟后测坐位血压3次 计算标准差和变异系数 仅供内部学习使用 41 CanJCardiol 1998May 14 5 682 8 硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片10mg DBP SBP DBP SBP DBP SBP T P比值 68 88 50 53 82 34 0 20 40 60 80 100 120 美国FDAT P下限 需求2 降低血压变异性氨氯地平组降压更平稳 同等条件下 T P比值最高 在一项随机 强制滴定 平行对照研究中 共入选89名轻中度高血压患者 随机给予络活喜 非洛地平缓释片5mg1次 日或硝苯地平控释片30mg 日 治疗四周后剂量加倍再治疗四周 仅供内部学习使用 氨氯地平半衰期35 50小时 氨氯地平控制服药后20 24小时血压 显著优于缬沙坦 42 OleLederballePedersenetal JournalofHypertension2007 25 707 712 VALUE研究24小时动态血压亚组 n 695 服药后24小时内缬沙坦组vs 氨氯地平组收缩压差值 需求2 降低血压变异性研究表明 氨氯地平更持久 有效控制24小时血压 仅供内部学习使用 44 ZhangXP etal JournalofCardiovascularPharmacology 2002 39 208 21445 NikolausMarx DiabVascDisRes 2007 4 2 82 3 需求3 兼具血管保护作用 苯磺酸氨氯地平 左旋氨氯地平 右旋氨氯地平 阻断L型钙离子通道 促进内源NO释放 降压 保护血管内皮功能 减少心血管事件 氨氯地平 降压 保护内皮 成就心血管获益 仅供内部学习使用 PREVENT研究 氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展 安慰剂 0 013 Pittetal Circulation 2000 102 1503 10 氨氯地平 P 0 007 内膜中层厚度变化 mm 0 033 PREVENT研究表明 氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少0 013mm 而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加0 033mm 差异显著 仅供内部学习使用 CAMELOT 氨氯地平显著延缓冠状动脉粥样硬化进展 Nissenetal fortheCAMELOTinvestigators JAMA 2004 292 2217 2226 安慰剂 n 49 依那普利 n 40 氨氯地平 n 47 P 0 001 所有随机入组患者N 274 基线血压 平均值患者N 136 安慰剂 n 95 依那普利 n 88 氨氯地平 n 91 粥样斑块体积百分比的改变 P 0 12 P 0 001 P 0 08 P 0 31 P 0 02 P 0 20 P 0 76 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 2 4 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 2 4 仅供内部学习使用 荟萃分析 ALLHAT n 24309 ASCOT n 19257 40 18 16 14 P 0 038 P 0 004 P 0 032 P 0 002 VS 安慰剂 VS ACEI VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 脑卒中发生危险降低 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 荟萃分析 IDNT n 1146 VALUE n 15245 需求3 心脑获益证据充分 43 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 氨氯地平减少脑卒中显著优于ACEI ARB 阻滞剂 利尿剂 仅供内部学习使用 1 VS 安慰剂 VS ACEI VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 冠心病事件发生危险降低 荟萃分析 IDNT n 1146 VALUE n 15245 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 43 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 4 P 0 26 P 0 89 P 0 009 18 31 需求3 心脑获益证据充分 氨氯地平减少冠心病事件优于ARB 与ACEI未见统计学差异 仅供内部学习使用 1990 1993 1996 1994 2000 2004 2002 2003 2005 络活喜 苯磺酸络活喜 问世 TOMHS 络活喜显著降低轻中度高血压患者血压 具有良好的安全性和耐受性 CAPE 络活喜显著降低慢性稳定性心绞痛患者有症状和无症状心肌缺血发作 作用可维持24小时以上 PRAISE 络活喜能安全用于伴重度心衰的高血压患者 PREVENT 络活喜显著减缓CAD患者颈动脉IMT进展 降低冠脉心血管事件 ALLHAT 络活喜在广泛的高血压患者群有一致的降压效果和心血管获益 络活喜安全性得到最可靠的证实 IDNT 络活喜明显降低2型糖尿病肾病患者心肌梗死的发生率 VALUE 络活喜降压作用优于新型ARB缬沙坦 并可显著减少心肌梗死发生率CAMELOT NORMALISE 络活喜对稳定CAD的患者能进一步显著减少心血管事件 IVUS直观证实可减缓冠状动脉粥样硬化进展 ASCOT 以络活喜为基础的新型降压联合用药方案显著优于以 阻滞剂为基础的传统降压联合用药方案 2006 ASCOT CAF 氨氯地平为基础治疗组VS阿替洛尔为基础治疗组评价中心动脉压 中心脉压 氨氯地平组降低中心静脉压明显优于阿替洛尔组 2008 ACCOMPLISH 络活喜降低心血管事件发生率显著优于氢氯噻嗪 贝那普利 需求3 具有明确的心脑血管获益证据 络活喜循证证据充分 高度一致 仅供内部学习使用 主要内容 预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国高血压患者三大差异高盐低钾低肾素血压变异性增大卒中高发 冠心病增加中国高血压患者治疗三大需求最适合中国患者的降压治疗方案 仅供内部学习使用 中国高血压人群三大差异 三大需求 解决方案 解决方案 循证证据充分 独特