罕见病例

罕见病例 全骨盆离断濒死伤员1例 以腰椎 L5S1 离断并切除骨盆 盆腔内容物 双下肢和外生殖器为特点的全骨盆离断在临床上罕见 主要原因是很少有患者能被及时送到医院 病历简介 患者男性 43岁 因汽车撞挤伤致骨盆粉碎离断 肠管外露 双下肢与躯干分离半小时 被 120 救护车急送入院 入院时患者已呈现严重休克状态 呼吸频率68次 min 脉搏168次 min 血压40 0mmHg 面色苍白 血红蛋白20g L 骨盆完全被辗碎 骶骨残存近端1 2 仅右臀部有3cm皮瓣与右下肢相连 似乎完整的双下肢与躯干完全分离并失去血运 创面血肉模糊 出血严重 肠管外露 立即行右锁骨下静脉穿刺置管及气管插管 快速输血 输液 先行结扎双侧髂内 外动静脉止血 双上肢再建立2条静脉通道 入院诊断 骨盆以远躯干完全离断伤 重度失血性休克 经抗休克血压回升至100 70mmHg 予清创 移去已完全与躯干不连接的双下肢 先后用大量生理盐水 双氧水 碘伏 甲硝唑等清洗被泥沙污染的创面 手术共历时5h 完成 双侧髂内 外动静脉结扎术 左腰动静脉结扎术 双下腹壁动静脉结扎术 残存近端骶骨1 2骶前静脉丛缝扎压迫术 双侧输尿管 约第二狭窄处 吻合术 双侧输尿管支架肾盂引流术 破裂残存1 3膀胱修补及输尿管造瘘术 直肠 乙状结肠 大网膜切除术 腹腔减容 便于结肠造瘘及腹骶部分的缝合 小肠切开减压及胃管引流术 降结肠右上腹造瘘术 腹骶部大创面清创引流术 右臀残存皮瓣转移缝合腹骶缺损口 术中输血3000ml 输液达12000ml 术中联用多巴胺 间羟胺维持血压 同时行强心 利尿 纠酸 维持血氧浓度在正常范围及水 电解质平衡 术后治疗 术后患者进入外科重症监护治疗病房 SICU 病情稳定后转入普外科病房 予积极抗炎 护肝 护肾 营养支持 每日换药10余次 患者渡过休克及感染关 术后5d进食 术后13d下腹部残端皮瓣坏死面积35cm 40cm 行坏死组织切除 充分引流 换药 术后2个月行残存1 3的坏死膀胱及双下段输尿管切除 输尿管造瘘 术后85d行腹骶残端创面游离皮片植皮 皮片成活覆盖创面满意 患者一般情况良好 感染被控制 残身情况良好 心 肺 肝 肾 消化等功能全面恢复 经心理等多方面康复 患者至今存活 抢救成功的经验 120 的现场急救处理为院内抢救赢得了时间 急救室快速有效的急救处理为手术成功提供了保证 绿色通道和多学科 高水平医疗队伍的协同配合为抢救成功奠定了基础 抗休克和迅速止血是抢救成功的关键 彻底清创 腹腔减容 使腹骶部缺损得以缝合 大剂量有效抗生素的应用 使患者顺利渡过了感染关 及时纠正水 电解质及酸碱失衡 保护重要器官功能 阻止了多器官功能衰竭的进展 足够的营养支持促进胃肠功能恢复 保证了严重创伤后组织修复的能量需求 坏死膀胱等组织的及时清除 输尿管造瘘 保证尿液引流通畅 防止尿路感染 准确制订和及时调整了相应的护理计划 特制垫防骶腰部受压 防腰背部褥疮的发生 耐心作好患者心理护理和心理康复 持续125min心肺复苏 成功救治心脏性猝死1例 经过125min持续心肺复苏 CPR 成功救治1例急性心肌梗死 AMI 致心搏 呼吸骤停患者 并完全康复出院 患者男性 68岁 2009年1月12日20 00许患者在家中无明显诱因突然晕倒在地 家人求救邻居发现患者心搏 呼吸已停止 立即予以胸外心脏按压 口对口人工呼吸并呼叫120医院急救 5min后120医护人员到达现场 继续CPR 20 20送至我科 查体 呼吸频率 脉搏 血压均为0 双侧瞳孔散大固定 全身发绀 已处于临床死亡状态 即予机械通气 CPR机持续胸外按压 肾上腺素1mg静脉注射 静注 5min1次 共3次 但治疗无效 改用3mg静注 10min1次 共3次 多巴胺40mg静注 继按15 g kg min 泵入 纳洛酮2mg静注 30min1次 5 的碳酸氢钠125ml静脉滴注 静滴 1次 22 05 患者自主循环恢复 ROSC 心脏复跳 为窦性心律 继之自主呼吸恢复 浅慢 瞳孔仍散大固定 血压70 30mmHg 深昏迷 即予降温 扩容 脱水 利尿 纠正内环境紊乱等处理 查心肌酶谱示肌酸激酶 CK 2472U L 心电图示ST段明显压低 未见病理性Q波 考虑AMI 即予尿激酶500kU静脉溶栓 20min内滴毕 心电图示ST段压低明显改善 以CPR后收入急诊重症监护治疗病房 EICU 行高级生命支持 予气管切开 机械通气 改善微循环 脱水 利尿 抗感染 清除氧自由基 依达拉奉 神经营养等治疗 次日患者意识逐渐恢复 第7d完全清醒 认知 定向力 肢体活动均恢复正常 给予脱机 高压氧治疗 于2月7日 复苏后第26d 患者开始下床活动 2月17日心脏彩色多普勒超声示左心室侧壁心尖段梗死 心包少量积液 左室舒张功能降低 2月18日拔除气管套管 2月21日行选择性冠状动脉造影 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 见左冠状动脉前降支 LAD 中段重度狭窄 予3mm 18mmCypher支架植入 2月26日患者痊愈出院 住院44d 除了复苏时胸骨骨折外 未遗留其他后遗症 文献报道 只有很少患者ROSC后最终能够存活出院 80 以上的患者在ROSC后最初数小时或几天内死亡 本病例复苏成功的关键是在整个救治过程中保证了CPR操作的连贯性 系统性和有效性 既往将休克 CPR后或气管插管术后列为急诊静脉溶栓的绝对禁忌证 本患者在心律转复后立即予以溶栓治疗复查心电图示ST段压低明显改善 为慎重起见未再进一步追加尿激酶 提示溶栓治疗有效 该环节可能是复苏后能顺利康复的重要因素 同时提示在对心搏骤停患者急救时 如条件允许 通过适当延长心肺复苏时间 则有可能获得急救成功 CPR操作的连贯性 系统性和有效性 患者在心搏骤停第一时间内 有邻居及时 合理 有效地施行CPR术 这是复苏成功的前提保证 120急救人员在很短时间内迅速到达现场 实施正规的院前CPR术 到达急诊科后 气管插管 机械通气 改用全机械CPR机持续胸外按压 进一步提高了操作的有效性及持久性 为超长CPR的实施提供了保证 本患者持续按压次数约为1 2万次 如采用人工按压是不可想象的 CPR中应用大剂量肾上腺素 虽可增加心脏复跳几率 但可恶化复苏后心肌功能不全 未能改善存活率和脑功能 本患者共用6次肾上腺素 总剂量12mg 属中等剂量 同时合用多巴胺 纳洛酮等复苏一线药物 从而保证了药物复苏的有效性 病例分析 患者邢 男 35岁 职员 一周前右鼻翼旁疖肿 未予注意 因痛痒用手搔挠后局部红肿加重 外敷 膏药 后局部肿胀 疼痛未减轻 虽已服用土霉素 但仍不见好转 两天来发烧 周身不适 今日高烧寒战而就诊 既往健康 体检 T39 8 P110次 分 R25次 分 BP120 80mmHg痛苦面容 右鼻翼根部有 1 5 2 0 cm疖肿 破溃 有污秽的黄色脓汁及坏死组织 整个右侧面颊部肿胀 压痛 心律110次 分 心音无异常 肝脾肋下未触及 实验室检查 血液一般检查 RBC5 0 1012 L Hgb150g L WBC16 8 109 L 中性粒细胞大小不等 多数中性粒细胞浆内可见较多中毒颗粒 并可见空泡变性 思考题 1 该患者的初步诊断是什么 2 诊断根据 3 是否需要做进一步检查 参考答案 初步诊断 面部疖肿 败血症 血细胞检查结果分析 WBC总数超出参考值上限 明显增高 WBC16 8 109 L 中性粒细胞的一系列中毒性改变 大小不等 中毒颗粒 空泡变化等 均说明该患者有严重的感染中毒表现 结合患者的面部疖肿治疗不当而逐渐加重 其疖肿又在鼻翼处 因用手搔挠而造成细菌扩散导致败血症 故出现发烧 周身不适而来诊 应进一步做血培养及抗生素敏感性试验 以明确是否为败血症 并根据药敏试验结果选择合适的抗生素进行治疗 男性 27岁 10分钟前左上胸部被汽车撞伤 既往体健 查体 Bp80 50mmHg 脉搏148次 分 R40次 分 神清合作 痛苦状 呼吸急促 吸氧下呼吸紧迫反而加重 伴口唇青紫 颈静脉怒张不明显 气管移向右侧 左胸廓饱满 呼吸运动较右胸弱 左胸壁有骨擦音 第4 5 6肋 局部压痛明显 上自颈部 胸部直至上腹部均可触及皮下气肿 左胸叩鼓 呼吸音消失 未闻及罗音 右肺呼吸者较粗 未闻及罗音 左心界叩诊不清 心律整 心率148次 分 心音较弱 未闻及杂音 腹部平软 无压痛肌紧张 肠鸣音正常 肝脾未及 下肢无浮肿 四肢活动正常 未引出病理反射 问 诊断及诊断依据 进一步检查 治疗原则 参考答案 外伤性休克 胸外伤病史 BP80 50mmHg 多根肋骨骨折 左胸肋有骨擦音 局限性压痛明显 张力性气胸 外伤性肋骨骨折 休克 呼吸困难 青紫 主要是广泛性皮下气肿 气管右移 左胸叩鼓 呼吸音消失 立即胸穿 闭式引流胸片正侧位片Bp持续监测 血气分析等纠正休克 输血输液 保证呼吸道通畅 吸氧胸腔穿刺 闭式引流 必要时开胸探查抗生素防治感染对症治疗 镇痛 固定胸廓等 女性 26岁 已婚 腹痛 腹泻 发热 呕吐20小时 于2009年3月12日入院 患者于入院前24小时 在路边餐馆吃饭 半天后 出现腹部不适 呈阵发性并伴有恶心 自服654 2等对症治疗 未见好转 并出现呕吐胃内容物 发热及腹泻数次 为稀便 无脓血 体温37 38 5 来我院急诊 查便常规阴性 按 急性胃肠炎 予颠茄 黄连素等治疗 晚间 腹痛加重 伴发热38 6 腹痛由胃部移至右下腹部 仍有腹泻 夜里再来就诊 查血象WBC21 109 L 急收入院 既往体健 无肝肾病史 无结核及疫水接触史 无药物过敏史 月经史13 1 27 28 末次月经2009 2 25 查体 T38 7 P120次 分 BP100 70mmHg 发育营养正常 全身皮肤无黄染 无出血点及皮疹 浅表淋巴结不大 眼睑无浮肿 结膜无苍白 巩膜无黄染 颈软 甲状腺不大 心界大小正常 心率120次 分 律齐未闻及杂音 双肺清 未闻干湿罗音 腹平 肝脾未及 无包