常见输血反应的处理

常见输血反应的处理 第01页 http www ppthi 输血不良反应 概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的 新的症状和体征 原因 主要是免疫反应 因血型抗原系统复杂 其次是一些非免疫因素引起 如细菌污染 空气栓塞等 第02页 http www ppthi 输血不良反应分类 即发反应迟发反应 免发热反应溶血反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关的血细胞或血浆蛋白应急性肺损伤同种异体免疫 细菌污染反应含铁血黄素沉着症非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向输血相关性疾病性枸橼酸中毒反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞 第03页 一 引起发热性输血反应的常见原因是什么 1 非免疫性反应 能够引起发热反应的各种微量物质 包括细菌性热原 药物中杂质 非蛋白质的有机或无机杂质等 尤其是细菌性热源 其内毒素致热作用最强 2 免疫反应 与多次输入HLA不相合的白细胞及血小板抗体有关 有人发现54 的发热反应受血者的微量淋巴细胞毒反应呈阳性 输血次数与阳性反应率呈平行关系 由于多次接受输血 受血者血中产生白细胞与血小板抗体 再次接受含有白细胞血液成分的输血 则发生抗原抗体反应 激活补体 使白细胞 血小板溶解 释放热原 导致发热反应 其发热反应的严重程度与输入血液成分中白细胞数量有关 3 其他反应的早期症状 溶血性输血反应和细菌污染输血反应等早期或轻症也可表现为发热 要加以鉴别 4 目前血站提供的血液全部经滤除白细胞 发热反应明显减少 发热反应 第04页 二 输血引起的发热反应有何临床症状 如何治疗和预防 1 临床症状 一般在输血开始15分钟至2小时 出现畏寒 发热 出汗 体温可达38 41 不能用原发疾病解释 部分受血者可伴有恶心 呕吐 皮肤潮红 心悸和头痛 血压多无变化 30分钟至2小时后症状渐缓解 7 8小时体温恢复正常 2 治疗 1 当有发热先兆 出现寒战时 应立即停止输血 但要保持静脉输液通畅 给予对症治疗 用镇静解热药如阿司匹林 地塞米松等 2 严重者进行物理降温 伴紧张或烦躁者可口服苯巴比妥 3 要密切观察病情变化 每15 30分钟测体温 血压 脉搏 呼吸频率1次 3 预防 采 输血器具和血液成分制剂的制备过程要做到无热原 采血和输血应严格无菌操作 要选用去白细胞的红细胞 第05页 http www ppthi 一 输血引起过敏反应的原因与症状有哪些 如何防治 1 原因 1 过敏体质的受血者 平时对某些物质过敏 如花粉 尘埃 虾蟹 鸡蛋等 特别是输血时血浆中含有变性血浆蛋白 可引起过敏反应 2 献血者对某些物质过敏 并已产生抗体 随血液输注给受血者 当受血者接触到相关过敏原时 即可发生输血反应 或献血者血液含有高效价的HLA抗体 如将其血液输注给受血者 也可使受血者发生严重的过敏反应 3 多次输血使IgA缺乏的受血者对献血者血浆的IgA产生类特异性抗一IgA 当再次输血时可引起严重的过敏 2 症状 过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后 也可在输血中或输血后立即发生 常见的临床表现为全身皮肤瘙痒 荨麻疹 一般不发热 较重者可有发热 伴有血管神经性水肿 面部和眼睑结膜充血 口唇增厚感 喉头粘膜水肿导致呼吸困难 发生过敏性休克者 表现为周围循环衰竭 心动过速 血压下降 呼吸困难 甚至死亡 IgA缺乏者如有高效价抗一IgA存在 仅输入4 8ml血液 即可发生严重的过敏性休克 过敏反应 第06页 http www ppthi 3 治疗 1 轻度过敏反应 应减慢输血速度 用抗组胺类药物如非那根 苯海拉明或糖皮质激素等即可消退 2 反应严重者立即停止输血 皮下注射1 肾上腺素1 5ml 3 过敏性休克需立即抢救 包括使用肾上腺素 升压药 肾上腺皮质激素及输液等 如发生严重喉头水肿致呼吸困难 须实行插管或气管切开 以免窒息 4 IgA缺乏者输血过敏反应虽很少见 但这种反应发生迅速而严重 可按过敏性休克处理 4 预防 1 对有过敏史的献血者进行筛除 2 有过敏史的受血者在输血前30分钟 口服抗组胺药物 3 IgA缺乏需要输血者 应选择洗涤红细胞 第07页 一 什么是免疫性溶血性输血反应 其输血反应的严重程度取决于什么 1 受血者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆 使献血者红细胞或 和自身红细胞发生异常破坏 而引起的不良反应 2 溶血反应的严重程度取决于 1 输入不相容红细胞的量 2 血浆中抗体效价和激活补体的能力 补体的活性 3 抗原的特性 红细胞膜上抗原决定簇的数目 4 抗体特性 IgM抗体多造成血管内溶血 IgG多导致血管外溶血 5 单核巨噬细胞系统的功能 6 输血速度 溶血反应 第08页 http www ppthi 二 如何判断受血者已经发生急性溶血性输血反应 在输血过程中或输血后24小时内 受血者即可出现寒战 高热 腰部疼痛 面色潮红 尿呈酱油色或葡萄酒色 或手术全麻状态下受血者发生不明原因的血压下降 手术野过度渗血或出血不止 应考虑急性溶血性输血反应的可能 第09页 三 发生急性溶血性输血反应时实验室应做哪些检查 1 核对献血者的血样 受血者的血样和血袋标签的血型是否一致 2 立即抽取静脉血5ml离心后观察血浆颜色 溶血后游离血红蛋白立即升高 1 2小时达高峰 3 用输血前 后血液标本复查ABO血型与RhD血型 抗体筛查 并分别与血袋内剩余血液重复交叉配血试验 4 收集受血者输血后第一次尿 肉眼及生化测定游离血红蛋白及尿胆元 5 血浆结合珠蛋白与间接胆红素测定 6 溶血反应后5 7小时测血清胆红素 7 立即对受血者血样做直接抗球蛋白试验 Coombs试验 8 立即将受血者血液做涂片检查 可发现大量红细胞碎片 第10页 http www ppthi 四 急性溶血性输血反应一旦确定应迅速采取哪些救治措施 急性溶血性输血反应死亡率很高 引起死亡的原因主要是休克 DIC 急性肾功能衰竭 所以在治疗上 积极预防和治疗休克 DIC 急性肾功能衰竭是抢救溶血性输血反应成功与否的关键 1 发现和怀疑溶血反应 应立即停止输血 保持静脉输液通路 密切观察受血者的脉搏 呼吸 血压和体温 尿量和尿色 注意有无出血倾向等 立即采集受血者血样标本 抗凝和不抗凝 连同所剩的剩余血送输血科 血库 进行复查 2 迅速补充血容量 注意水电解质平衡 如发生肾功能衰竭应限制液体输人量 3 贫血严重者 应输O型洗涤红细胞 4 严重溶血反应 应尽早实行换血疗法 换血量的多少应根据病情轻重或误输异型血量多少而不同 第11页 5 尽早利用利尿药物 如静脉注射利尿酸钠25 50mg或呋塞米20 40mg等 每日1 2次 6 应用碱性药物 在利尿基础上加用5 碳酸氢钠溶液l00ml 250ml 7 预防DIC发生 除应用低分子右旋糖酐外 可静滴潘生丁400 600mg 可应用小剂量肝素治疗 先静滴4000U 以后1500U h 维持6 24小时 但有出血危险性 8 肾上腺皮质激素 能减轻输血反应症状 防止过敏性休克 静滴氢化可的松300 600mg或地塞米松10 30mg 9 其他治疗 为预防肾功能衰竭可用扩张肾血管药物 如静滴多巴胺或苄胺唑啉 第12页 http www ppthi 输血相关的急性肺损伤 1 症状和体征常在输血后1 6小时内 突然寒战 发热 咳嗽 哮喘 呼吸急促 发绀 血压下降 肺部听诊两肺均可闻及吸湿性啰音 X线检查可见双侧肺湿润 但无心力衰竭 2 诊断 1 输血后立即出现急性肺水肿的症状和体征 并可排除急性左心衰竭 2 献血者和受血者有多次妊娠或输血史 尤其是献血者 3次妊娠史 3 患者动脉氧分压降低 肺楔压正常或降低 中心静脉压正常 4 献血者或受血者血清抗 HLA或抗粒细胞特异性抗体阳性 或献血者血清淋巴细胞毒实验阳性 第13页 http www ppthi 输血相关的急性肺损伤 3 治疗本病不常见 但一旦发生可危及生命 如能及时诊断 采取积极有效的治疗措施 24 96小时内临床症状和病理生理学改变都将明显改善 随着临床症状的好转 81 患者X线所显示的肺部浸润在4天内消退 约有20 患者 其低氧血症和肺部浸润可持续7天以上 1 发生反应时应立即停止输血 给氧或机械通气 2 应在肾上腺皮质激素 静滴氢化可的松200 400mg d 或地塞米松10 20mg d 3 静注里尿酸钠或呋塞米 4 应用抗胺药物 第14页 http www ppthi 输血相关的急性肺损伤 4 预防 1 浓缩粒细胞输注时 一定要慢速滴注 密切观察 2 受血者血中有抗 HLA抗体者 需要输注全血或浓缩粒细胞时 应选用HLA相容的献血者 3 3次妊娠的女性献血者 一般不作为全血 血浆及单采血小板供者 除非HLA和粒细胞特异性抗体阴性 4 有多次输血史或 3次妊娠的女性受血者 需要输血 尤其是需要输注浓缩白细胞时 最好作HLA抗体测定 第15页 http www ppthi 输血后紫癜 PTP 由于输入不相容的血小板或多次妊娠 产生抗原抗体反应 破坏同种或自身血小板 引起急性 免疫性 暂时性血小板减少综合征 本病多见于女性 1 症状和体征一般有输血后5 10天 突然发冷 寒战 高热 荨麻疹 全身皮肤黏膜出血点 瘀斑 甚至可有出血性学麻疹 鼻腔黏膜和口腔黏膜出血 严重者头痛 呼吸困难 休克 少数患者呕血 便血 尿血 阴道出血等 女性患者有时以月经过多为只要表现 输血后紫癜多为自限性疾病 多数患者5 12天后恢复 也有持续1个月以上者 2 治疗 1 血浆臵换是疗效较快的治疗方法 血浆臵换治疗24小时后 血小板开始上升 有时血小板数可升到45 109 L 2 大剂量短疗程肾上腺皮质激素可缩短病程 减轻症状 常规剂量不能缩减病程 一般静滴琥珀酸甲泼尼龙1 0 2 0g d 3 5天 或氢化可的松500mg 6h 地塞米松50 100mg d 3 静注大剂量免疫球蛋白 免疫球蛋白10 20g d 静滴 4 必要时可输注PIA1抗原阴性血小板 第16页 http www ppthi 肺微血管栓塞 症状与体征患者突然烦躁不安 极度呼吸困难 严重缺氧 甚至死亡 心脏手术形体外循环时 输入的血液不经肺处理 微聚物直接可引起脑部位血管栓塞 根据栓塞位臵的不同 出现相应区域神经系统相关症状 另外 受血者或献血者血中有高效价冷凝集素时 输入大量温度较低血液或液体 也可引起肺功能不全综合征 应引起临床重视 肺微血管栓塞或 输血后肺功能不全 综合征重在预防 1 采用微孔滤器 20 40Um孔径 出去微聚物 2 选用保存期短 7天内 含微聚物少的血液 3 选用成分输血 如去白膜的红细胞或洗涤红细胞等 4 患者血中如有高效价冷凝集素时 下降血液及血液自然复温后方可输注 第17页 http www ppthi 循环超负荷 1 临床表现输血中或输血后1小时内 患者突然呼吸困难 被迫起坐 频咳 咳大量泡沫样或血型泡沫样痰 头痛 头胀 血压升高 表情恐惧 烦躁不安 口唇发绀 大汗淋漓 四肢湿冷 两肺布满湿性啰音 颈静脉怒张 少数出现心律不齐 休克乃至短期内死亡 2 治疗 1 立即停止输血 输血或慢速树叶 保留静脉通道 2 高压吸氧 使肺泡内压力增高 减少渗出 氧气通过30 50 乙醇 或1 硅酮液吸入 消泡作用更佳 3 速效利尿剂 呋塞米20 40mg或依他尼酸钠20 50mg静脉输注 4 强心药物 可用快速洋地黄制剂缓慢静注 5 镇静 肌注吗啡5 10mg或哌替啶50 100mg 有发绀者慎用 6 血管扩张剂 硝普钠50mg加入10 葡萄糖250ml中慢速静滴 或酚妥拉明10 20mg慢速点滴 也可舌下含化硝酸甘油或异山梨酯 7 氨茶碱 氨茶碱0 25g加10 葡萄糖液20ml缓慢静脉注入 8 肾上腺皮质激素 氢化可的松100 200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴 9 双下肢下垂 结扎止血带 减少静脉回流 一般5 10分钟轮流送放止血带 第18页 http www ppthi 枸橼酸盐蓄积中毒 1 临床表现不由自主的肌肉震颤 手足搐搦可为首发症状 继之可出现血压下降 心律不齐 心室纤维颤动 出血倾向 严重者可心跳停止死亡 心电图显示Q T间期延长 2 防治 1 一旦出现枸橼酸蓄积中毒及低钙血症中毒表现 立即减慢输血速度 在另一侧静脉注射10 葡萄糖酸钙10ml 观察血浆钙离子水平和心电图变化 2 出现心律失常者 应用抗心律失常药物 3 关于大量 快速输入ACD或CPD保存血液时 补充钙剂预防枸橼酸中毒的意见不一 一般人主张成人每输入枸橼酸盐保存血液500ml 应补中葡萄糖酸钙1 0g 总之 对该机的补充应持重态度 应根据血钙水平及心电图的变化而定 因为该机的补充过于积极 可引起高钙血症 发生致死性心脏停搏 第19页 http www ppthi 空气栓塞 1 原因主要是由于工作人员操作不当或一时疏忽所致 2 临床表现部分患者在胸部可有一种水气混合震荡的异样感 之后患者突然发生呼吸困难 咳嗽 胸痛 发绀 血压下降 脉细快 乃至晕厥或休克 严重者可出现急性呼吸衰竭 脑出血而抽搐死亡 查体见皮肤呈大理石样花纹状及空气分割血管特殊体质 第20页 http www ppthi 出血倾向 1 临床表现创面 切口 出血 皮肤出血点 瘀点瘀斑 在麻醉状态下发生原因不明创面渗血 出血 2 预防及治疗成分输血 尤其是大剂量输血时应按一定比例进行输注 并且在输血前 输血期间 输血后应监测患者的各项凝血指标 从凝血因子 纤维蛋白 血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估 以便及时纠正患者的凝血功能 常用的实验室检测包括血浆凝血酶原时间 prothrombintime PT 国际化标准值 internationalnormalizedratio INR 活化部分凝血化酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 凝血酶时间 thromboplastintime TT 纤维蛋白原 Fibrinogen FIB 血小板计数 血小板功能检测和血栓弹力图 TEG 其中血栓弹力图在各大医院围手术期输血中应用广泛 它可以连贯性反应凝血及纤溶全过程的动态变化 可以自动给出患者凝血状态的临床诊断 使患者的出血原因一目了然 从而准确指导成分血液的使用和凝血相关药物的应用 第21页 http www ppthi 代谢性紊乱 1 临床表现 1 氨血症表现为神经错乱 昏睡 昏迷 扑翼样震颤 肌张力增高 键反射亢进等体征 可出现典型脑电图改变 2 高钾血症表现为肌体软弱无力 更则肌肉瘫痪和呼吸肌瘫痪 心房或心室颤动 心室停搏而死亡 心电图可见T波高尖 P波低宽 ST段下降 QRS波异常 3 酸碱平衡失调 大量输血患者常有一过性代谢性酸中毒 倘若肝功能良好及组织灌流量佳 其酸中毒可迅速得到个纠正 然而 在输血后几小时 因大量枸橼酸盐代谢后生成碳酸氢钠 可导致代谢性碱中毒 故对大量输血者 须慎用碱性药物 2 预防与治疗对于大剂量输血患者 尽量输注储存时间短的全血或红细胞 并且在输血后及时监测离子浓度 进行血气分析 避免患者出现严重的电解质紊乱 针对输血后电解质紊乱患者 一般静脉给予该例子 镁离子 钾离子治疗 此外 大剂量输血时大量枸橼盐酸进入体内 经代谢后生成碳酸氢钠 可导致代谢性碱中毒 故对大量输血患者 须慎用碱性药物 第22页 http www ppthi 血栓静脉炎 1 原因及临床表现常见于输血和输液时 针头 金属导管或塑料导管放入外周静脉所致 临床表现 常见在输血部位或沿导管处有轻度肿胀和红斑 可见沿静脉常州发生明显肿胀 红斑 触痛 调通 局部淋巴结肿胀和全身性菌血症较少见 2 预防与治疗输液时间持续48小时以上 应更换新部位 输血前后均须输入生理盐水起到清洗作用 防治血栓性静脉炎 对于轻度血栓性静脉炎的治疗 仅需用镇痛药 去痛片或索米痛片 和在上部热敷或用25 硫酸镁湿敷 对免疫抑制或粒细胞减少的患者 特别应注意局部症状 尽早使用相应抗生素治疗 第23页 http www ppthi 体温过低 低温反应主要由于快速输入温度低于机体体温的血液制品 使受血者体温降低 并增加些红蛋白对氧气的亲和力 从而影响痒的交换释放 临床表现为发冷 寒战 一般也会引起静脉痉挛使输血困难 严重者可出现心律不齐等体征 如果快速大量输入 每分钟100ml或更多 可引起心室停搏 对于输血量少 输血时间长的患者 可不必加温输血 若大量快速 50ml min 输血 换血 血液须事先加温 温度控制在32 切勿 38 对患者适当保暖 对输血肢体温度 以消除静脉痉挛 第24页 h